王明君 楊芳 趙紅梅

乳腺葉狀腫瘤(phyllodes tumors of the breast，PT)是一種罕見的纖維上皮性腫瘤，兩層上皮構(gòu)成的裂隙和周圍豐富的間質(zhì)細胞共同形成的葉狀結(jié)構(gòu)是其典型特征，發(fā)病率占所有乳腺腫瘤的0.3%～1%，占乳腺纖維上皮性腫瘤的2.5%［1］。它最早是于1938 年由Muller 報道并命名為葉狀囊肉瘤，后因其生物學(xué)行為多變性，組織學(xué)分類十分困難，對其命名及性質(zhì)一致無統(tǒng)一標準。1982 年WHO 將其命名為乳腺葉狀腫瘤，2003 年根據(jù)組織學(xué)特點分為:良性，交界性，惡性。手術(shù)是目前認為治療葉狀腫瘤的主要手段，術(shù)后復(fù)發(fā)常是導(dǎo)致治療失敗的主要原因，故首次術(shù)式的選擇極為關(guān)鍵。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集1999 年1 月至2011 年4 月，北京大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)院收治的經(jīng)手術(shù)切除、病理證實的乳腺葉狀腫瘤患者69 例，均為女性，年齡14 ～67 歲，平均年齡40.5 歲;左側(cè)29 例，右側(cè)40 例。病程3 d至20 年;均因發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊就診，腫塊直徑1.0 ～25 cm，平均5.6 cm;既往有乳腺腫物手術(shù)史12 例，病理為纖維腺瘤9 例，3 例不詳。15 例有腫瘤短期迅速增大史;術(shù)前診斷15 例，粗針穿刺確診10 例。

1.2 治療方法(1)已經(jīng)穿刺明確診斷者直接行擴大切除術(shù);(2)行腫瘤切除術(shù)后冰凍或常規(guī)病理確診為葉狀腫瘤的患者，可再次接受擴大切除術(shù)、乳腺切除術(shù)或改良根治術(shù)，以保證2 cm 以上的切緣。共計5 例行腫物切除術(shù)，47 例行局部擴大切除術(shù)，7 例行單純?nèi)榉壳谐g(shù)(其中保留乳頭乳暈復(fù)合體乳腺切除術(shù)2例)，4 例行單純切除+即刻再造術(shù)，6 例行改良根治術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理69 例患者中惡性8 例，交界性19例，良性42 例。6 例行改良根治術(shù)的患者術(shù)后病理均無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.2 隨訪結(jié)果隨訪時間5 月～12 年，平均隨訪時間27 個月。獲得隨訪54 例:4 例局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時間7 ～27 個月，平均15 個月，其中良性2 例，交界性2例。遠處轉(zhuǎn)移3 例，發(fā)現(xiàn)時間16 ～58 個月，平均33 個月，其中肺轉(zhuǎn)移2 例(死亡1 例)，脊柱轉(zhuǎn)移1 例，均為惡性葉狀腫瘤患者。腫物切除術(shù)2 例復(fù)發(fā)未接受再手術(shù)，局部擴大切除術(shù)1 例復(fù)發(fā)行單純?nèi)榉壳谐g(shù)，單純?nèi)榉壳谐?即刻再造術(shù)1 例復(fù)發(fā)后行改良根治術(shù)、再次復(fù)發(fā)后行胸部腫物切除術(shù)2 次、最后輔以局部放療痊愈，1 例肺轉(zhuǎn)移患者行肺葉楔形切除術(shù)，椎骨移者行椎管手術(shù)，現(xiàn)生活質(zhì)量良好。

3 討論

乳腺葉狀腫瘤病因不明，可能雌激素分泌和代謝紊亂有主要關(guān)系或在纖維腺瘤的基礎(chǔ)上進一步發(fā)展而成，種族、地域、衛(wèi)生習(xí)慣、生育哺乳等也是影響因素。本病多見于女性可發(fā)生于從青春期到絕經(jīng)后的任何年齡，絕經(jīng)前患者多于絕經(jīng)后，發(fā)病高峰年齡在40 歲左右，25 歲以下少見，終生未曾結(jié)婚、生育的女性以及長期使用口服避孕藥的女性患本病的危險性更高。男性十分罕見，偶見于接受激素治療和一些男性乳腺女性化者［2］。

本組患者均為女性，平均年齡為40 歲。臨床表現(xiàn)主要為無痛性腫塊，單側(cè)單發(fā)為主，病史一般較長，但常有腫瘤短期內(nèi)迅速增大史，可累及全乳。腫塊呈圓形或不規(guī)則形，多為膨脹性生長，呈分葉狀，質(zhì)地韌實而有彈性，有時可有囊性感，一般邊界清楚，可活動，不侵犯胸肌和皮膚，局部皮膚溫度正?；蛏愿?，無桔皮征，少見乳頭凹陷。當(dāng)腫塊較大時，有時張力增加致使局部皮膚受壓變薄，皮下淺靜脈曲張明顯，偶有巨大腫瘤侵及周圍組織伴潰爛，甚至菜花狀隆起或侵犯胸肌。本病按生長過程可分為雙相生長期和單相生長期［3］，前者腫瘤發(fā)病先經(jīng)歷一個較長的穩(wěn)定期，之后在短期內(nèi)迅速發(fā)展，臨床上提示惡性的明顯變化;后者是指腫瘤在一開始即進行性生長，呈現(xiàn)惡性。在本組患者中，均可觀察到上述情況。

乳腺葉狀腫瘤在臨床上誤診率較高，首先因其發(fā)病率較低，醫(yī)生認識不夠，其次與其和纖維腺瘤在組織來源、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)上相似，許多特征相互重疊，無論超聲、鉬靶攝片還是核磁共振成像檢查都難以明確分辨纖維腺瘤與葉狀腫瘤的差別有關(guān)［4］。文獻報道，12%～20%的患者有被診斷為纖維腺瘤而行手術(shù)治療史，其中有的患者病理標本可見纖維腺瘤與葉狀腫瘤并存。本組病人中亦有此現(xiàn)象:有乳腺手術(shù)史12例，多為纖維腺瘤。故當(dāng)患者表現(xiàn)為(1)中年女性，一般大于35 歲;(2)單發(fā)腫物短期迅速增大，尤其是長期穩(wěn)定的乳腺腫塊變化者;(3)既往有多次纖維腺瘤手術(shù)史原位復(fù)發(fā);(4)腫物較大一般＞5 cm;(5)腫物導(dǎo)致皮膚變薄、甚至出現(xiàn)皮膚潰爛，創(chuàng)面反復(fù)不愈等情況時，我們需要警惕葉狀腫瘤的可能性，而如鉬靶攝片呈不規(guī)則分葉狀，邊界較清晰，密度高，外周呈稍低密度影，發(fā)現(xiàn)脂肪成分，則注意惡性乳腺葉狀腫瘤的可能。對此類患者我們應(yīng)行粗針多點穿刺活檢，即使這樣因良性葉狀腫瘤和纖維腺瘤在病理切片上難以區(qū)分，仍有漏診誤診的發(fā)生。因為術(shù)中冰凍切片亦較難區(qū)分良性葉狀腫瘤和纖維腺瘤，同時腫瘤成分有可能誤診為未分化癌，導(dǎo)致不必要的過度治療，所以冷凍切片診斷效果不滿意［5］，目前可靠的診斷要依靠術(shù)后病理組織學(xué)檢查［6］。因此，多數(shù)病例均先行腫瘤切除術(shù)，待石蠟切片報告為葉狀腫瘤后，根據(jù)其危險性，行進一步如擴大切除術(shù)、乳房切除術(shù)等。

手術(shù)是本病的有效治療手段，乳腺葉狀腫瘤是一種從良性有局部復(fù)發(fā)危險逐漸到惡性有遠處轉(zhuǎn)移風(fēng)險的腫瘤疾病，屬于潛在惡性腫瘤，具有很高的復(fù)發(fā)率，6%～40%［7］，多發(fā)生于術(shù)后4 ～12 個月［8］，惡性有遠處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。目前認為影響腫瘤復(fù)發(fā)的因素不一，但大多數(shù)研究認為腫瘤復(fù)發(fā)主要原因為首次手術(shù)切除時切緣未達到干凈［9］，Mangi 等［10］發(fā)現(xiàn)所有復(fù)發(fā)病例均發(fā)生在手術(shù)切緣＜1 cm 者。一般認為，葉狀腫瘤局部擴大切除至少需切除周圍1 cm 的正常組織。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤與胸肌粘連，應(yīng)將腫瘤基底部分的胸肌一并切除。對于復(fù)發(fā)的患者進行第2 次切除，切緣應(yīng)＞2 ～3 cm，如果無法保證乳腺的外形，亦可行乳腺切除術(shù)［10－12］。而保乳手術(shù)切緣陽性的患者呈現(xiàn)較高的局部復(fù)發(fā)率，有報道1/3 的患者在接受保乳手術(shù)后因發(fā)生局部復(fù)發(fā)再次接受了全乳房切除術(shù)［13］。所以無論其病理類型如何，均需保證手術(shù)切緣陰性。但選用何種手術(shù)為佳，目前尚無定論，但絕大多數(shù)學(xué)者都認為單純局部腫瘤切除并不適宜此病的治療［14］。我們認為應(yīng)根據(jù)病變分類來確定手術(shù)方式。對于良性葉狀腫瘤，由于部分區(qū)域缺少包膜，單純切除腫瘤易造成切緣陽性而復(fù)發(fā)，應(yīng)采取局部擴大切除術(shù)至少切除周圍2 cm正常組織(必要時行MRI 判斷腫瘤周圍組織受浸潤的程度)。對于交界性葉狀腫瘤，應(yīng)根據(jù)腫塊大小采取不同手術(shù)方式:腫瘤＜7 cm，可切除周圍正常乳腺組織2 ～4 cm;腫塊＞7 cm 或為復(fù)發(fā)病例，可行單純?nèi)榉壳谐?。對于惡性葉狀腫瘤的治療，現(xiàn)在仍然存在爭議，單純?nèi)橄偾谐龖?yīng)是首選術(shù)式，且對大多數(shù)腫瘤是足夠的，如發(fā)現(xiàn)不能排除其他癌或癌并存時，可同時行腋窩淋巴結(jié)清掃，懷疑存在乳房下胸肌轉(zhuǎn)移則需同時切除胸肌或伴有淋巴結(jié)腫大，則可行乳房改良根治手術(shù)［15］。史鳳毅等［16］報道良性葉狀腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率為27.7%，而且復(fù)發(fā)后腫瘤細胞更加豐富，故對于良性病腫瘤局部切除反復(fù)復(fù)發(fā)者，應(yīng)按惡性對待。本組隨訪2 例良性復(fù)發(fā)病例均為腫物切除術(shù)(切緣0.5 cm)后，而后行擴大切除術(shù)良性病例無復(fù)發(fā)，效果滿意。葉狀腫瘤轉(zhuǎn)移途徑主要通過血行轉(zhuǎn)移，常見部位是肺、骨及腦，一般為3%～4%，腋窩淋巴結(jié)陽性率僅為1%～2%，本組6 例行改良根治術(shù)均未發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故對于術(shù)前不考慮腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，直接行單純?nèi)橄偾谐g(shù)，可不必行淋巴結(jié)清除。對于術(shù)后是否還需其他治療方法，以往認為放射療法對乳腺葉狀腫瘤無效。但有觀點認為，當(dāng)腫瘤直徑＞5 cm，基質(zhì)過度增生，核分裂象＞10 個/高倍視野可在術(shù)后采用局部放療來降低局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險［17］，Barth 等［18］的一項研究，分析了46 例交界性或惡性葉狀腫瘤手術(shù)后行放療患者，平均隨訪56 個月發(fā)現(xiàn)均無局部復(fù)發(fā)，延長無病生存期，亦支持這一觀點。至于化療，目前雖有散在成功病例報道，但一般認為本病對化療不敏感，本組出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移的3 例患者，均為惡性葉狀腫瘤，其中死亡病例曾行化療，效果不滿意。而對于無法手術(shù)切除復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶的患者，是否可行放、化療尚需我們進行大樣本臨床觀察才能確定。

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