唐未坤

作者單位: 300020天津市職業(yè)病防治院(工人醫(yī)院)婦產科

預防剖宮產術后感染的研究進展

唐未坤

作者單位: 300020天津市職業(yè)病防治院(工人醫(yī)院)婦產科

【關鍵詞】剖宮產;術后感染;預防措施;抗菌素

近二十年來，由于麻醉和手術水平的提高，人們生育觀念的改變以及胎兒監(jiān)護水平的提高，剖宮產率呈全球性上升趨勢，2010年WHO調查結果顯示中國剖宮產率高達46.5%［1］。剖宮產手術是一種創(chuàng)傷性手術，手術后感染是剖宮產手術后最常見的并發(fā)癥之一。雖然抗菌素已經被廣泛使用于預防剖宮手產后感染，但手術后發(fā)生腹壁切口感染、子宮切口感染、子宮內膜炎以及泌尿系感染的風險依然在不斷增加，可達3%～20%，嚴重者導致全身感染，發(fā)生敗血癥、晚期產后大出血、導致休克甚至危及患者生命，有的需行子宮切除術，導致產婦器官喪失［2］。因此，如何預防剖宮產術后感染，已成為所有產科醫(yī)生共同關注的問題。本文將剖宮產術后感染預防策略的臨床研究進展進行綜述。

1　剖宮產術后感染的高危因素及常見類型

1.1剖宮產手術后感染的高危因素影響剖宮產手術后感染的高危因素很多，孕婦術前患有基礎疾病如嚴重貧血、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖癥等;或者孕婦術前患有陰道炎、胎膜早破、特別是臨產后行剖宮產患者，有產程延長、多次的陰道檢查和肛檢及羊水污染等，使機體抵抗力下降，容易導致術后感染［2］。健康生育年齡的女性陰道內存在大量細菌及微生物，常見的有革蘭陽性需氧菌、乳酸桿菌、革蘭陰性需氧菌，還有大量的厭氧菌，此外也常存在支原體、衣原體及念球菌［3］。正常孕婦陰道內菌群是以厭氧菌占絕對優(yōu)勢的混合菌群，他們中絕大多數是正常菌群，如大腸桿菌、變形桿菌、表皮葡萄球菌等。許多細菌如大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、陰溝腸桿菌等本身是條件致病菌。這些正常菌群占據和定植在陰道黏膜上，可以阻止外來致病菌的定植入侵。當剖宮產手術時，生殖道的生態(tài)環(huán)境發(fā)生改變，使厭氧菌和需氧菌比例失調及手術后外來菌的增加，而且手術創(chuàng)傷使孕婦機體防御機能減弱，容易發(fā)生手術后感染［1］。

1.2剖宮產術后感染的常見類型剖宮產術后感染分為兩大主要類型［4］: (1)子宮內膜炎:研究認為剖宮產子宮內膜炎大多由于陰道及宮頸處的細菌逆行宮腔導致的子宮內部感染，致病菌主要為需氧菌和混合型厭氧菌; (2)手術部位的感染:包括腹部切口感染和子宮切口感染。致病菌主要為鏈球菌、葡萄球菌及混合性厭氧菌等。

2　剖宮產手術后感染的預防措施

預防剖宮產手術后感染應從手前、術中、術后三個關鍵環(huán)節(jié)入手，并同時做好抗菌素的合理應用。

2.1術前(1)做好產前孕婦保健工作:孕檢時應及時發(fā)現和糾正貧血、糖尿病等內科疾患，對患陰道炎孕婦應及時給予治療，妊娠晚期應禁止性生活，由于性交的刺激、未給予治療的陰道炎均是誘發(fā)胎膜早破的重要因素。對于陰道試產的孕婦，要盡量避免不必要的陰道檢查和肛檢次數［5］。(2)美國預防手術部位感染指南建議術前應采取以下措施:用殺菌劑沐浴、脫毛備皮、術前皮膚消毒［4］。孕婦術前分別用洗必泰和碘伏沐浴，有研究顯示洗必泰可使皮膚細菌數減少9倍，而碘伏只能減少1.3倍［6］。手術前消毒首選洗必泰，研究顯示手術前使用洗必泰消毒皮膚可以降低剖宮產術后感染率。國內許多研究顯示對于高感染風險的剖宮產術前用碘伏搽洗陰道，減少陰道內寄生菌的數量，可預防術后子宮內膜炎［6，7］。Hass等［8］于2010年對碘伏消毒陰道的4個臨床對照研究共1 198例患者進行薈萃分析，結果顯示，術前即刻陰道準備可以顯著降低子宮內膜炎的發(fā)病率對胎膜早破的患者意義更大。Yildirim等［9］則發(fā)現對于未破膜和未臨產的患者，碘伏消毒不影響子宮內膜炎的風險。許多研究表明，碘伏陰道消毒不能降低腹部切口的感染率［6］。

2.2術中為了預防手術感染，術中應嚴格執(zhí)行無菌操作，子宮切口位置選擇相當重要，如果切口位置太高，子宮切口上下緣厚薄不一，易愈合不良;切口位置太低，切口下緣靠近宮頸，宮頸韌，結締組織為主，局部血供不良，組織愈合能力差，同時容易發(fā)生逆行性感染，容易發(fā)生切口感染和愈合不良。娩出兒頭技術要熟練，避免切口撕裂延長，如果發(fā)生切口裂傷，要避免盲目止血，縫合技術要掌握，縫合過緊影響血運;縫合過松止血不良，易出現血腫形成，均可導致子宮下段切口感染裂開［5］。國內研究顯示，術中碘伏搽試宮腔、子宮下段、宮內口能有效預防產褥感染［10］;另有報道，洗必泰或甲硝唑術中沖洗宮腔及腹壁切口可以降低宮腔感染及切口感染［11，12］。目前已有學者對術中剝離胎盤方法與剖宮產后感染相關性進行研究，顯示使用按摩子宮及臍靜脈注藥兩種方法剝離胎盤比徒手剝離胎盤發(fā)生術后子宮內膜炎減少［4］。為預防腹壁切口感染有作者對腹壁縫合進行探索，認為鉻制腸線連續(xù)縫合筋膜層，不縫合皮下脂肪層、連續(xù)皮內縫合皮膚切口，可以縮短手術時間、減少皮下異物刺激和硬結，利于傷口愈合［13］。

2.3術后術后拔尿管盡早下地活動，有利惡露排出及排尿功能恢復，也可降低感染發(fā)生危險。

3　剖宮產術抗菌素合理應用

3.1剖宮產術圍手術期應用抗菌素的必要性低感染風險的剖宮產產婦是否需要預防性應用抗菌素，存在爭議，周莉莉［2］報道在清潔的腹部手術中，未給抗菌素預防用藥的感染率比用藥者高10倍。國內張書敏等［14］研究顯示，低感染風險的剖宮產產婦圍手術期未應用抗菌素時，雖沒有增加術后感染的風險，但術后病率有所增加，而且患者住院時間延長，因此認為低感染風險的剖宮產產婦應用抗菌素是有必要的。高危剖宮產如胎膜早破、產前出血、瘢痕子宮、反復陰道檢查及肛查等，對于這些患者應預防性應用抗菌素。根據《圍手術期預防應用抗菌藥物指南》:經生殖道的手術為Ⅱ類切口，所有剖宮產產婦都需要使用二代或三代頭孢菌素+甲硝唑預防［14］。文獻研究表明預防性應用抗菌素對選擇性剖宮產或急診剖宮產均能減少2/3 ～3/4的子宮內膜炎的發(fā)生，術后發(fā)熱和尿路感染也明顯下降。因此建議所有剖宮產孕婦均應應用抗菌藥物［15］。

3.2剖宮產圍手術期選擇抗菌藥物剖宮產圍手術期選用的抗生素應符合殺菌力強、抗菌譜廣、長效、價廉、不良反應小的原則。文獻報道，剖宮產手術主要感染的病原菌切口表面以革蘭氏陽性菌(葡萄球菌)為主，深部以革蘭陰性桿菌為主(如大腸埃希式菌)、腸球菌及厭氧菌為主［16］。一般選擇第一、二代頭孢菌素作為預防用藥。對頭孢過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌感染，選用氨曲南預防革蘭陰性桿菌感染。

3.3剖宮產圍手術期抗菌藥物的使用時機及療程預防性應用抗菌素的目的是為了使手術過程中的血液和組織中有足夠濃度的抗菌素，從而有力殺滅術野切口內的污染菌株，可以預防手術感染?？咕幬锏挠行Ц采w時間應包括手術過程和術后4 h?！秶中g期預防應用抗菌藥物指南》［17］指出:預防性應用抗菌素時機極為重要，應在切皮前30 min開始靜脈給藥，30 min內靜脈滴注結束，才能保證在發(fā)生細菌污染之前血清及組織內的藥物已達到有效濃度。國內許多研究［14，18］顯示術前30 min開始使用抗生素，效果顯著，如術后開始應用抗菌素，即使連續(xù)用藥，也達不到術前30 min給藥的效果。頭孢菌素類的血清半衰期為1～2 h，克林霉素血清半衰期為3 h，剖宮產手術時間通常為1 h，因此在正常情況下的剖宮產手術，一般使用單劑量的頭孢菌素或克林霉素就足夠了，術后不需要重復使用。對于剖宮產手術時間長的患者，可以追加一次抗生素。肥胖女性是剖宮產術后感染的高危因素，肥胖女性由于脂肪層肥厚、單位組織血供少、相對藥物分布容積增加，因此，肥胖患者預防性應用抗菌素時應加大劑量［4］。傳統(tǒng)觀點認為術前應用抗菌素可能對新生兒產生不良影響，有學者對手術前30 min開始使用抗生素與夾閉臍帶后使用抗生素進行研究比較，結果表明前者能明顯降低剖宮產術后感染的發(fā)生，且對胎兒沒有不良影響，同時可以減少新生兒感染［19］。鑒于剖宮產手術的特殊性，目前圍手術期預防性應用抗菌素的應用原則仍存在一些爭議，如抗生素對新生兒遠期影響如何，對存在高危感染因素孕婦，應選擇窄譜抗生素還是廣譜抗生素均需進一步研究。

需要注意，在抗菌藥物的使用過程中，不適合長期單一使用同一種抗菌藥物，應定期進行細菌耐藥監(jiān)測工作，并根據耐藥病原菌的分布及其耐藥狀況，及時調整預防應用抗菌藥物的種類［16］。

綜上所述，做好孕期保健，及時治療妊娠合并癥，嚴格的手術室消毒和無菌操作及手術水平提高是防治剖宮產術后感染的基礎，在此基礎上，再加上合理的圍手術期用藥，才能有效的降低剖宮產手術后感染。

參考文獻

1 吳丹華，楊彩燕，林琳.剖宮產術后感染切口的菌群分布和藥物敏感性分析.中國傷殘醫(yī)學，2013，21: 144.

2 周莉莉.預防剖宮產術后感染的臨床研究進展.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2011，32: 1644.

3 曹澤毅主編.中華婦產科學.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.673.

4 余艷紅，朱嘉鈺.剖宮產術后感染的發(fā)病現狀及預防策略.婦產與遺傳(電子版)，2013，3: 3.

5 孟躍進，耿正慧.剖宮產術后感染的防治.中國實用婦科與產科雜志，2003，19: 394.

6 李金枝，葉丹娟，邢彥彥，等.剖宮產前碘伏消毒陰道對預防子宮內膜炎的前瞻性研究.實用婦產科雜志，2013，29: 825.

7 陳躍先.剖宮產術前0.5%聚維酮碘消毒陰道125例臨床觀察.中國婦幼保健，2009，24: 4326.

8 Haas DM，Morgan AL，Darei S，et al.Vaginal preparation with antiseptic solution before cesarean section for preventing postoperative infections.Cochrane Database of Systematic Reviews，2010，3: CD007892.

9 Yildirim G，Gungorduk K，Asicioglu O，et al.Does vaginal preparation with povidone-iodine prior to caesarean delivery reduce the risk of endometritis? A randomized controlled trial.J Matern Fetal Neonatal Med，2012，25: 2316-2321.

10 唐嗣信.剖宮產術前碘伏消毒子宮下段及宮頸內口的臨床研究.中國婦幼保健，2007，22: 42-43.

11 譚斌洗.洗必泰預防剖宮產術后感染.江蘇臨床醫(yī)學志，2002，6: 63.

12 劉杰.甲硝唑沖洗宮腔加治菌必妥靜滴預防剖宮產后感染的臨床觀察.重慶醫(yī)學，2004，33: 439.

13 朱福梅，褚鳳英.子宮下段剖宮產子宮切口連續(xù)單層縫合1833例臨床分析.浙江臨床醫(yī)學，2000，2: 827.

14 張書敏，胡婭莉，凌靜嫻，等.剖宮產圍手術期抗菌素的預防性應用.中華圍產醫(yī)學雜志，2010，13: 91-92.

15 黃磊.產科圍手術期抗菌藥物應用的臨床分析.醫(yī)學信息，2010，23: 1137-1138.

16 徐常恩等.擇期剖宮產圍手術期抗菌藥物使用的臨床分析.中華圍產醫(yī)學雜志，2012，15: 38.

17 中華醫(yī)學會外科學分會，中華外科雜志編輯委員會.圍手術期預防應用抗菌藥物指南.中華外科雜志，2006，44: 1594-1596.

18 那娜，湯東杰.術前30分鐘使用抗生素在剖宮產術后感染的臨床觀察.中國社區(qū)醫(yī)師，2013，15: 99.

19 Pevzner L，Swank M，Krepel C，et al.Effects of maternal obesity on tissue concentrations of prophylactic cefazolin during cesarean delivery.Obstet Gynecol，2011，117: 877-882.

(收稿日期:2014－09－16)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.06.039

【文章編號】1002－7386(2015)06－0908－03

【文獻標識碼】A

【中圖分類號】R 719.8