付士平 孫平 徐蘇洋 高田田

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折是老年人中的常見病、多發(fā)病，往往導(dǎo)致患者長期疼痛和后凸畸形，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響，治療方面主要有椎體后凸成形術(shù)和椎體成形術(shù)，這兩種手術(shù)均能取得較好的止痛效果，能夠提高患者的術(shù)后生存質(zhì)量［1］。我院通過對兩種術(shù)式的比較，闡述兩種術(shù)式的優(yōu)缺點，為患者選擇術(shù)式提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2013年12月在我院就診的骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者90例，患者均經(jīng)過骨密度測定，有不同程度的骨質(zhì)疏松;術(shù)前攝X線片顯示脊柱壓縮性骨折，并行核磁共振予以評估。排除標(biāo)準(zhǔn):骨質(zhì)的骨塊突入椎管造成壓迫硬膜囊;具有神經(jīng)損害癥狀者;重度脊柱畸形;椎體壓縮程度超過3度;腫瘤原因引起的病理性脊柱骨折?；颊唠S機(jī)分成觀察組和對照組，每組45例。其中對照組，男25例，女20例;年齡60～85歲，平均年齡(75±5)歲;傷椎部位:胸椎17例，腰椎23例，胸腰椎5例;病程0.6～2.5年，平均病程(1.5 ±0.5)年;觀察組，男 23 例，女22例;年齡60～85歲，平均年齡(75±5)歲;傷椎部位:胸椎16例，腰椎21例，胸腰椎8例;病程0.4～2.8年，平均病程(1.49±0.53)年。2組患者性別比、年齡、傷椎部位和病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 患者入院后立即行皮牽引和各項術(shù)前準(zhǔn)備，待全身情況容許即可行相應(yīng)的治療。對照組:經(jīng)皮椎體成形術(shù)，采用全身麻醉，俯臥位，是胸腰椎過伸位，用C臂X線透視機(jī)對傷椎在體表進(jìn)行定位。消毒鋪巾后，分別的C臂X線透視機(jī)的引導(dǎo)下分別從傷椎外上方，左側(cè)位于10點和右側(cè)2點方向和矢狀面約成15度角進(jìn)行經(jīng)皮穿刺，通過椎弓根，深度達(dá)到椎體前1/3處，確認(rèn)位置良好后，拔除針芯，通過注射器將骨水泥注入，通過X線透視，觀察骨水泥沿著骨小梁間隙進(jìn)行浸潤，直到邊緣毛刺狀至骨質(zhì)的邊緣，若發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏，應(yīng)立即停止推注。骨水泥硬化后拔除穿刺針。觀察組:經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)，其麻醉，體位和穿刺方法同對照組，不同的是穿刺后更換工作套管，在椎體前壁建立工作通道，去除導(dǎo)針后，沿著工作通道置入球囊，在C型透視機(jī)的監(jiān)測下進(jìn)行球囊擴(kuò)張，直到椎體高度滿意后停止加壓，并將骨水泥推注入椎體，其他程序同對照組。

1.3 療效評價 治療6個月后按照下列標(biāo)準(zhǔn)評價療效。臨床癥狀和體征消失，能夠恢復(fù)正常生活及工作為優(yōu);臨床癥狀和體征明顯改善，有輕微的腰痛等癥狀尚能忍受，能夠正常生活及工作為良;癥狀和體征有所改善，腰痛較為明顯，腰痛明顯，可進(jìn)行生活及工作為可;癥狀和體征改善不明顯，甚至進(jìn)一步加重，明顯日常生活和工作為差?？傆行?優(yōu)+良。

1.4 療效評估 Oswestry傷殘指數(shù)評定(ODI):主要包括10個條目，三大領(lǐng)域(包括疼痛，單項功能和個人綜合功能)。每個條目最低分為0分，最高分為5分，將10個條目答案得分累計后，與最高分50分相比，得到的百分比即為ODI。簡明健康狀態(tài)調(diào)查評分(SF-36評分):主要由8個方面的內(nèi)容組成:生理功能，生理職能，軀體疼痛，總體健康，活力;社會功能，情感職能和精神健康。每個項目均為0～100分，得分越高，健康狀態(tài)越好。Cobb角:以傷椎上位正常椎體上終板和下位正常椎體的終板的延長線的垂直夾角為后凸畸形的Cobb角。骨水泥滲漏判定標(biāo)準(zhǔn)為:椎旁或肺內(nèi)有骨水泥形成的血管鑄型或椎管內(nèi)有骨水泥影。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察2組治療后的療效、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后傷椎增加高度，骨水泥的注入量和骨水泥的滲漏率，以及治療前，治療6個月后SF-36、ODI和Cobb角水平的變化。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者療效比較 觀察組總有效率為91.11%，對照組為84.44%，2組總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.414，P＞0.05)。見表1。

表1 2組患者療效比較 n=45，例

2.2 2組術(shù)中術(shù)后臨床指標(biāo)比較 觀察組的手術(shù)時間、骨水泥注入量、術(shù)后傷椎增加高度均較對照組變長或者增加(P＜0.01)，與對照組比較骨水泥滲漏率明顯降低(P＜0.05)，2組術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)中術(shù)后臨床指標(biāo)變化比較n=45，±s

表2 2組術(shù)中術(shù)后臨床指標(biāo)變化比較n=45，±s

組別 手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后傷椎增加高度(mm)骨水泥注入量(ml)骨水泥滲漏［例(%)］觀察組 35.48 ±4.37 15.27 ±1.38 4.18 ±1.46 4.29 ±1.18 2(4.44)對照組 25.67 ±3.46 14.89 ±1.27 2.75 ±1.38 2.63 ±1.05 11(24.44)t(χ2)值11.806 1.359 4.775 7.050 5.754 P值0.000 0.178 0.000 0.000 0.016

2.3 2組SF-36、ODI和Cobb角變化比較 2組治療前的SF-36、ODI和Cobb角差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，治療后 SF-36 較治療前增加(P＜0.01)，而ODI和Cobb角較治療前明顯降低(P＜0.01)，觀察組的增高或者降低水平更為明顯(P＜0.01)。見表3。

表3 2組SF-36、ODI和Cobb角變化比較n=45，±s

表3 2組SF-36、ODI和Cobb角變化比較n=45，±s

組別 SF-36(分)治療前 治療后ODI(%)治療前 治療后Cobb角(°)治療前 治療后對照組 182.68 ±11.46 223.67 ±14.38 54.74 ±4.68 31.46±2.38 23.67 ±4.68 8.34 ±3.67觀察組 181.23 ±12.36 375.49 ±15.37 56.38 ±5.34 27.67 ±4.19 24.37 ±3.97 16.38 ±3.54 t值0.577 48.386 1.549 5.276 0.765 10.577 P值0.565 0.000 0.125 0.000 0.446 0.000

3 討論

老年性骨質(zhì)疏松性脊柱骨折由于骨質(zhì)中鈣的流失和骨結(jié)構(gòu)遭到破壞，常常伴隨背部疼痛，可能與脊柱結(jié)構(gòu)的改變?nèi)缱刁w高度丟失，后凸畸形，造成脊柱結(jié)構(gòu)造成神經(jīng)的損傷所致，并嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量，也是導(dǎo)致患者死亡的重要原因。在治療方面，主要包括開放性手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)，由于開放性手術(shù)可以在直視下精細(xì)操作，具有較好的解剖復(fù)位，但有風(fēng)險高，創(chuàng)傷較大，愈合時間較長等缺點，而微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小，治療效果好等優(yōu)點［2］。經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性骨折，止痛效果滿意，但由于缺乏有效復(fù)位，只能達(dá)到畸形復(fù)位的效果［3］，而經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)是在經(jīng)皮椎體成形術(shù)形成的新的術(shù)式。本組將其與經(jīng)皮椎體成形術(shù)比較，2組的術(shù)后優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。手術(shù)時間增加，但經(jīng)皮后凸成形術(shù)骨水泥注入量和術(shù)后傷椎高度增加明顯增加，而骨水泥的滲漏率明顯降低。經(jīng)皮后凸成形術(shù)治療組的SF-36和Cobb角出現(xiàn)明顯增高，而ODI水平明顯降低，與經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療具有顯著差異。說明經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)恢復(fù)部分椎體或者全部椎體高度的恢復(fù)，對骨折畸形糾正較為顯著，同時由于脊柱恢復(fù)了正常的力線，增加了脊柱的穩(wěn)定性，對疼痛具有緩解作用。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)降低了骨水泥的滲漏率，可能與手術(shù)服過程中通過球囊將椎體撐開，可以恢復(fù)部分椎體的高度，如果韌帶完整時，椎體的撐開可以使韌帶緊張，使骨折裂隙縮小甚至閉合，從而降低了骨水泥的滲漏，從而增加了手術(shù)的安全性。

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證必須明確，其適應(yīng)證主要包括:無視神經(jīng)損害的中老年骨質(zhì)疏松性胸腰段新鮮骨折;陳舊性壓縮性骨折，嚴(yán)重后凸畸形伴有頑固性疼痛;繼發(fā)骨質(zhì)疏松多節(jié)段椎體壓縮性骨折;病理明確的淋巴瘤引起的病理性壓縮性骨折［4］。其禁忌證主要有:合并神經(jīng)系統(tǒng)損傷的椎體爆裂性骨折，嚴(yán)重心肝腎等功能嚴(yán)重障礙，壓縮性骨折合并小關(guān)節(jié)和椎間關(guān)節(jié)脫位，合并高脂血癥，并有下肢或者全身血管栓塞的患者［5，6］。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)通過球囊擴(kuò)張后，空腔的四周由于較為完整的骨臂，注入骨水泥滲漏的風(fēng)險大大降低，而骨水泥在空腔形成核心，起到強大的支撐作用［7］。由于骨水泥并發(fā)癥是引起患者災(zāi)難性后果，故在手術(shù)操作過程中應(yīng)該注意以下方面［4，8］:術(shù)前應(yīng)該仔細(xì)評估，通過 MRI和 CT 檢查了解椎體的壓縮程度，椎體邊緣是否完整等信息;椎弓根的穿刺，穿刺針進(jìn)針后不能超過椎體的前1/3處，在注射骨水泥時應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)視骨水泥的注射量，當(dāng)達(dá)到椎體后2/3時，應(yīng)停止注射，防止注射過多造成滲漏的可能;對于骨水泥的濃度一般成糊狀即可，過濃無法推注，過稀易導(dǎo)致滲漏;對于骨水泥的注射量，一般認(rèn)為控制注射量，胸椎注射量一般控制在3 ml左右，腰椎一般為3～5 ml;注意骨水泥的推注速度，一般不宜過快，否則容易滲漏，過慢容易凝固，以緩慢持續(xù)推注，并嚴(yán)密監(jiān)測，防止?jié)B漏的發(fā)生。

綜上所述，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性脊柱骨折療效顯著，具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，有利于老年骨質(zhì)疏松性脊柱骨折患者的康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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5 楊豐建，林偉龍，朱炯，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折.中國脊柱脊髓雜志，2011，21:50-54.

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8 楊惠林，王根林.應(yīng)重視經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)的過度治療問題.中華骨科雜志，2010，30:983-984.