劉文玲+朱桂英+諸偉花

【摘要】目的探討每日短時血液透析（short daily hemodialysis，sDHD）相比于常規(guī)血液透析（CHD）能否改善尿毒癥患者貧血和生活質(zhì)量（QOL）。 方法從正在接受CHD的患者中經(jīng)知情同意后隨機(jī)選擇54例患者，觀察組和對照組各27例，檢測各相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)作為基線后觀察組開始接受sDHD，對照組繼續(xù)CHD。之后在6個月復(fù)查實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。兩組6個月后復(fù)查結(jié)果分別命名為sDHD2和DHD2。比較評估在基線和6個月時貧血、外源性促紅細(xì)胞生成素的劑量要求和生活質(zhì)量的差異。 結(jié)果兩組患者透析6個月后血紅蛋白濃度、外源性促紅細(xì)胞生成素的劑量要求和生活質(zhì)量均有顯著性差異（P<0.05）。兩組透析效率標(biāo)準(zhǔn)指數(shù)（stdKt/V） 比較，sDHD2較CHD2提高，差異有顯著性（P<0.001）。 結(jié)論SDHD可以提高血紅蛋白水平，減少外源性促紅細(xì)胞生成素的劑量要求，并能提高尿毒癥患者提高的生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】短時透析；貧血；促紅細(xì)胞生成素；生活質(zhì)量；尿毒癥

【中圖分類號】R318.16【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

貧血和生活質(zhì)量（QOL）受損是接受血液透析治療的尿毒癥患者的常見并發(fā)癥，是由多種因素引起的。血液透析患者常發(fā)生促紅細(xì)胞生成素（EPO）的合成不足從而造成貧血，并需要應(yīng)用外源性重組促紅細(xì)胞生成素（rHuEPO）來維持血紅蛋白水平。許多關(guān)于改善尿毒癥患者貧血、提高生活質(zhì)量的問題，國內(nèi)外進(jìn)行了很多研究[1]。每日短時透析（SDHD）是在1968第一次被提出的，在國外得到了廣泛的應(yīng)用[2]。在的許多國家， SDHD已被報道能夠有效改善血液透析患者貧血、提高生活質(zhì)量[3]，但國內(nèi)對于其在血液透析患者貧血和生活質(zhì)量變化的報道較少。由于血液透析實(shí)踐模式、患者的體重在我國不同于其他國家，SDHD是否對我國血液透析患者有效還不確定。本研究的目的在于明確SDHD相比CHD是否可以改善我國血液透析患者的貧血和生活質(zhì)量。

1. 資料與方法

1.1 臨床資料

從2012年9月至2013年6月在我院接受CHD的尿毒癥患者中經(jīng)知情同意后隨機(jī)選擇54例患者作為研究對象，其中男性患者33例，女性患者21例；年齡在29-76歲平均年齡50.69±11.22歲。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎24例，糖尿病12例，高血壓3例，多囊腎3例，間質(zhì)性腎炎2例，結(jié)締組織病2例。所有患者入組前都接受過應(yīng)用自體動靜脈內(nèi)瘺或中央靜脈留置雙腔導(dǎo)管不少于6個月CHD。經(jīng)書面知情同意后將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組27例，兩組患者在年齡、性別構(gòu)成比、體質(zhì)量、原發(fā)病及超濾量之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。

1.2 透析方法

采用FreseniusF60血濾器，F(xiàn)resenius2008S透析機(jī)進(jìn)行On-line血液透析濾過，置換液前稀釋3000-6000ml/h，每次透析2小時，每周6次，血流量350-400ml/min，透析液流量500ml/min，透析時間6個月。外源性促紅細(xì)胞生成素10000U經(jīng)皮下注射，每周3次，盡可能把血紅蛋白濃度維持在在110～120 g/l。使用SF-36生活質(zhì)量表調(diào)查表評估兩組患者的時候質(zhì)量。

表1基線水平兩組患者患者一般資料比較

基本情況試驗(yàn)組（n=27）對照組（n=27）P年齡（歲）29-7430-760.0382平均值50.69±11.2252.00±9.98性別1.0000男1617女1110既往接受平均

DHD時間（月）57.4±32.959.71±29.870.6755尿毒癥病因0.4126慢性腎小球腎炎1311糖尿病66高血壓46多囊腎21間質(zhì)性腎炎02結(jié)締組織病111.3 觀察指標(biāo)

兩組患者在基線時血紅蛋白濃度、透析6個月后SDHD2 和 DHD2血紅蛋白濃度、EPO用量、stdKt/V（透析效率標(biāo)準(zhǔn)指數(shù)），以及兩組患者基線時和透析6個月后的一般健康狀況、生理功能、軀體角色功能、軀體痛、活力、心理健康、心理健康、社會角色功能和情緒角色功能等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS13.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間進(jìn)行t檢驗(yàn)。血液透析前后兩組數(shù)據(jù)比較行方差分析，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，計(jì)數(shù)資料比較行卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2. 結(jié)果

2.1 兩組在基線和透析6個月后血紅蛋白濃度、外源性促紅細(xì)胞生成素的用量比較，SDHD2血紅蛋白較CHD2增高，差異有顯著性（P<0.001）；SDHD2較CHD2外源性促紅細(xì)胞生成素的用量減少，差異有顯著性（P<0.05）。透析效率標(biāo)準(zhǔn)指數(shù)（stdKt/V） SDHD2較CHD2提高，差異有顯著性（P<0.001）。見表2。

兩組在基線和透析6個月后生活質(zhì)量比較，SDHD2患者的生活質(zhì)量較CHD2部分提高，表現(xiàn)在一般健康狀況、生理功能、軀體痛、活力、心理健康等。

2.2 差異有顯著性（P<0.05）。見表3。

3. 討論

目前，在中國主要的血液透析技術(shù)是CHD。許多接受CHD的患者都有包括貧血和生活質(zhì)量下降等并發(fā)癥。在過去的幾年中，國外許多研究表明，SDHD可以改善尿毒癥患者的臨床癥狀。這些研究顯示，SDHD能改善貧血的狀態(tài)，減少所需的促紅細(xì)胞生成素的劑量水平，提高生活質(zhì)量評分。而國內(nèi)鮮見這方面的報道。許多其他的研究，接受SDHD的患者血紅蛋白水平均高于接受CHD的患者[4]。也一些報告顯示接受SDHD患者血紅蛋白水平?jīng)]有顯著變化[5]。本研究表明，接受SDHD的國人血紅蛋白水平增高而EPO的需求降低。對于SDHD改善尿毒癥患者貧血的原因尚不完全清楚。尿毒癥性貧血相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)已經(jīng)逐步完善，包括促紅細(xì)胞生成素合成減少、鐵缺乏癥和炎性介質(zhì)導(dǎo)致患者貧血。尿毒癥相關(guān)的促紅細(xì)胞生成素合成障礙往往與炎癥有關(guān)。炎性介質(zhì)的增加在機(jī)體產(chǎn)生對紅細(xì)胞生成刺激劑（ESA）低反應(yīng)性方面起著關(guān)鍵的作用，這些介質(zhì)包括細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素-6（IL-6），IL-10，胰島素樣生長因子1和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）[6]。體外試驗(yàn)顯示，有些促炎細(xì)胞因子如IL-1、IL-6、IL-10和TNF-α能夠抑制紅系前體細(xì)胞生長和抑制促紅細(xì)胞生成素受體mRNA的表達(dá)[6]。該研究發(fā)現(xiàn)，IL-6是一個強(qiáng)大的ESA的低反應(yīng)性獨(dú)立的危險因素。Hamlett等 [7]報道，更頻繁的透析，可能降低血漿IL-6水平和外源性EPO的需求。

Suri等人的研究[8]顯示，SDHD能夠增加劑量輸送，相比CHD增加20%。本文采用每周6天，每天透析2小時的SDHD方案，發(fā)現(xiàn)與CHD相比，SDHD可能減少尿毒癥毒素水平，提供紅細(xì)胞生成更多的正常生理環(huán)境避免波峰和波谷。在這項(xiàng)研究中，SDHD2每周stdKt / V為2.84±0.26，較CHD的2.05±0.13增加（P<0.001）。我們認(rèn)為，管理優(yōu)化的SDHD對于尿毒癥患者促紅細(xì)胞生成素需求的減少和貧血的改善較CHD效率更高。

很多研究發(fā)現(xiàn)，SDHD能夠改善尿毒癥患者的身體和心理的健康[3]。沃斯等人[9]發(fā)現(xiàn)SDHD明顯改善尿毒癥患者的"一般健康感知"，通過對腎臟病患者生活質(zhì)量的單項(xiàng)（KDQOL）問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)SDHD能夠提高 "身體健康"和"滿意度"的維度得分。最近，芬克爾斯坦等人用SF-36健康調(diào)查量表測量SDHD對生活質(zhì)量的長期影響，他們發(fā)現(xiàn)，身體和心理成分總結(jié)成績，在透析12個月內(nèi)一直維持在較高的水平[10]，表明SDHD能夠長期改進(jìn)身體和精神健康狀況，提高生活質(zhì)量。同時，SDHD的飲食限制沒有CHD嚴(yán)格，有效避免每次透析時間過長引起的虛弱，對EPO需求的減少，使其對患者的社會和家庭生活產(chǎn)生負(fù)面影響有所減少。國內(nèi)謝文卿等人的研究[11]也顯示SDHD能夠通過尿毒癥患者的生活質(zhì)量。我們的研究同樣表明，SDHD能夠明顯改善尿毒癥患者的生活質(zhì)量。盡管患者每周6天進(jìn)行，較CHD次數(shù)增加，但在本項(xiàng)研究中并沒有使患者生活質(zhì)量惡化。

綜上所述，本研究顯示，與CHD相比，SDHD能夠提高國人尿毒癥患者血紅蛋白水平，減少外源性EPO需求，并提高生活質(zhì)量。這種臨床結(jié)果的改善機(jī)制可能是優(yōu)化管理的SDHD對于尿毒癥患者促紅細(xì)胞生成素需求的減少和貧血的改善較CHD效率更高。需要進(jìn)一步的研究來探討貧血和生活質(zhì)量之間的關(guān)系，并探討貧血等其他因素對尿毒癥患者的長期預(yù)后的影響。同時，有待深入研究的一個問題是患者是否愿意幾乎每一天做一次透析。

參考文獻(xiàn)

[1]Panichi V， Scatena A， Paoletti S， Migliori M. Impact of dialysis technique on renal anemia[J]. Contrib Nephrol. 2011，171：261-265.

[2]Allen N， Schwartz D， Komenda P， Pauly RP， Zimmerman D， Tanna G， et al. International practice patterns and factors associated with non-conventional hemodialysis utilization[J]. BMC Nephrol. 2011，12：66-66.

[3]Punal Rioboo J， Sanchez-Iriso E， Ruano-Ravina A， Varela Lema ML， Sanchez-Guisande D， Gonzalez-Rodriguez L， et al. Short daily versus conventional hemodialysis quality of life： a cross-sectional multicentric study in Spain[J]. Blood Purif. 2009，28：159-164.

[4]Punal J， Lema LV， Sanhez-Guisande D， Ruano-Ravina A. Clinical effectiveness and quality of life of conventional haemodialysis versus short daily haemodialysis： a systematic review[J]. Nephrol Dial Transplant. 2008，23：2634-2646.

[5]Fagugli RM， De Smet R， Buoncristiani U， Lameire N， Vanholder R. Behavior of non-protein-bound and protein-bound uremic solutes during daily hemodialysis[J]. Am J Kidney Dis. 2002，40：339-347.

[6]Won HS， Kim HG， Yun YS， Jeon EK， Ko YH， Kim YS， et al. IL-6 is an independent risk factor for resistance to erythropoiesis-stimulating agents in hemodialysis patients without iron deficiency[J]. Hemodial Int. 2012，16：31-37.

Suri等人的研究[8]顯示，SDHD能夠增加劑量輸送，相比CHD增加20%。本文采用每周6天，每天透析2小時的SDHD方案，發(fā)現(xiàn)與CHD相比，SDHD可能減少尿毒癥毒素水平，提供紅細(xì)胞生成更多的正常生理環(huán)境避免波峰和波谷。在這項(xiàng)研究中，SDHD2每周stdKt / V為2.84±0.26，較CHD的2.05±0.13增加（P<0.001）。我們認(rèn)為，管理優(yōu)化的SDHD對于尿毒癥患者促紅細(xì)胞生成素需求的減少和貧血的改善較CHD效率更高。

很多研究發(fā)現(xiàn)，SDHD能夠改善尿毒癥患者的身體和心理的健康[3]。沃斯等人[9]發(fā)現(xiàn)SDHD明顯改善尿毒癥患者的"一般健康感知"，通過對腎臟病患者生活質(zhì)量的單項(xiàng)（KDQOL）問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)SDHD能夠提高 "身體健康"和"滿意度"的維度得分。最近，芬克爾斯坦等人用SF-36健康調(diào)查量表測量SDHD對生活質(zhì)量的長期影響，他們發(fā)現(xiàn)，身體和心理成分總結(jié)成績，在透析12個月內(nèi)一直維持在較高的水平[10]，表明SDHD能夠長期改進(jìn)身體和精神健康狀況，提高生活質(zhì)量。同時，SDHD的飲食限制沒有CHD嚴(yán)格，有效避免每次透析時間過長引起的虛弱，對EPO需求的減少，使其對患者的社會和家庭生活產(chǎn)生負(fù)面影響有所減少。國內(nèi)謝文卿等人的研究[11]也顯示SDHD能夠通過尿毒癥患者的生活質(zhì)量。我們的研究同樣表明，SDHD能夠明顯改善尿毒癥患者的生活質(zhì)量。盡管患者每周6天進(jìn)行，較CHD次數(shù)增加，但在本項(xiàng)研究中并沒有使患者生活質(zhì)量惡化。

綜上所述，本研究顯示，與CHD相比，SDHD能夠提高國人尿毒癥患者血紅蛋白水平，減少外源性EPO需求，并提高生活質(zhì)量。這種臨床結(jié)果的改善機(jī)制可能是優(yōu)化管理的SDHD對于尿毒癥患者促紅細(xì)胞生成素需求的減少和貧血的改善較CHD效率更高。需要進(jìn)一步的研究來探討貧血和生活質(zhì)量之間的關(guān)系，并探討貧血等其他因素對尿毒癥患者的長期預(yù)后的影響。同時，有待深入研究的一個問題是患者是否愿意幾乎每一天做一次透析。

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Suri等人的研究[8]顯示，SDHD能夠增加劑量輸送，相比CHD增加20%。本文采用每周6天，每天透析2小時的SDHD方案，發(fā)現(xiàn)與CHD相比，SDHD可能減少尿毒癥毒素水平，提供紅細(xì)胞生成更多的正常生理環(huán)境避免波峰和波谷。在這項(xiàng)研究中，SDHD2每周stdKt / V為2.84±0.26，較CHD的2.05±0.13增加（P<0.001）。我們認(rèn)為，管理優(yōu)化的SDHD對于尿毒癥患者促紅細(xì)胞生成素需求的減少和貧血的改善較CHD效率更高。

很多研究發(fā)現(xiàn)，SDHD能夠改善尿毒癥患者的身體和心理的健康[3]。沃斯等人[9]發(fā)現(xiàn)SDHD明顯改善尿毒癥患者的"一般健康感知"，通過對腎臟病患者生活質(zhì)量的單項(xiàng)（KDQOL）問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)SDHD能夠提高 "身體健康"和"滿意度"的維度得分。最近，芬克爾斯坦等人用SF-36健康調(diào)查量表測量SDHD對生活質(zhì)量的長期影響，他們發(fā)現(xiàn)，身體和心理成分總結(jié)成績，在透析12個月內(nèi)一直維持在較高的水平[10]，表明SDHD能夠長期改進(jìn)身體和精神健康狀況，提高生活質(zhì)量。同時，SDHD的飲食限制沒有CHD嚴(yán)格，有效避免每次透析時間過長引起的虛弱，對EPO需求的減少，使其對患者的社會和家庭生活產(chǎn)生負(fù)面影響有所減少。國內(nèi)謝文卿等人的研究[11]也顯示SDHD能夠通過尿毒癥患者的生活質(zhì)量。我們的研究同樣表明，SDHD能夠明顯改善尿毒癥患者的生活質(zhì)量。盡管患者每周6天進(jìn)行，較CHD次數(shù)增加，但在本項(xiàng)研究中并沒有使患者生活質(zhì)量惡化。

綜上所述，本研究顯示，與CHD相比，SDHD能夠提高國人尿毒癥患者血紅蛋白水平，減少外源性EPO需求，并提高生活質(zhì)量。這種臨床結(jié)果的改善機(jī)制可能是優(yōu)化管理的SDHD對于尿毒癥患者促紅細(xì)胞生成素需求的減少和貧血的改善較CHD效率更高。需要進(jìn)一步的研究來探討貧血和生活質(zhì)量之間的關(guān)系，并探討貧血等其他因素對尿毒癥患者的長期預(yù)后的影響。同時，有待深入研究的一個問題是患者是否愿意幾乎每一天做一次透析。

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