景松波　丁文芳　劉漢林　何麗

摘要：冠狀動脈畸形（coronary artery anomalies，CAA）是一種先天性疾病，發(fā)病率較低，一般認(rèn)為是在胚胎時期冠狀動脈異常發(fā)育或未能發(fā)育完全造成的。多數(shù)冠狀動脈畸形患者無臨床癥狀，往往在冠脈造影中偶然被發(fā)現(xiàn)。本文回顧了左右冠狀動脈共同開口于升主動脈左前壁1例，現(xiàn)報道如下。

關(guān)鍵詞：左右冠狀動脈；共同開口

1 病例介紹

患者，男，62歲?；颊咭?反復(fù)胸悶、胸痛10個月，加重伴氣促1d"入院。有高血壓病及糖尿病病史。診斷為"冠狀動脈粥樣硬化性心臟病-不穩(wěn)定型心絞痛"，含服速效救心丸后可緩解，曾就診于廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，考慮為"高血壓性心臟病"。未曾正規(guī)治療，1d前胸悶、胸痛較前加重。為進(jìn)一步診治入遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就診。無吸煙史，飲白酒史10年，約250g/d。入院查體： 血壓134/73mmHg，心率96次/min，余生命體征無異常。輔助檢查： 動態(tài)心電圖：竇性心律，心率≥100次/min，占總心搏數(shù)0.1%；偶發(fā)多源性房性早搏；頻發(fā)多源性室性早搏，部分呈室性融合波， 部分呈二、三聯(lián)律，成對出現(xiàn)。心臟超聲：左房稍增大；二尖瓣輕度反流；左、右室弛張功能減低。心肌酶及肌鈣蛋白未見異常。血脂：低密度脂蛋白膽固醇：3.26mmol/L，隨機(jī)血糖：7.41mmol/L。入院后予營養(yǎng)心肌、改善循環(huán)等對癥治療，經(jīng)上述治療后患者胸悶、氣促癥狀緩解。于2013年10月25日行冠狀動脈造影示： 左冠狀動脈（ LCA） 與右冠狀動脈（ RCA） 共開口于升主動脈左前壁，左右冠脈系統(tǒng)管壁規(guī)則，未見狹窄（見圖1、2） 。

2 討論

冠狀動脈畸形是一種先天性疾病，臨床中較少見，主要包括冠狀動脈起源異常和分布異常，文獻(xiàn)報道其發(fā)生率為0.46%～1.55%。國外報道人群中冠脈起源異常的發(fā)生率為0.3%～1.2%[1]。其造影陽性率較低，僅為0.5%～1.0%，而左右冠狀動脈共同開口于升主動脈左前壁的畸形較少見。Rigatelli等[2]回顧了5100例冠狀動脈造影結(jié)果，檢出患有CAA的比率為1.21%，其中冠狀動脈起源異常占46.7%。Yamanaka等[3]報道了126595例冠狀動脈造影資料，而CAA的檢出率為1.3%，其中87%為冠狀動脈起源和分布異常，13%為冠狀動靜脈瘺。李忠紅等[4]通過研究3188例冠狀動脈造影術(shù)的患者中，共檢出冠狀動脈畸形42例，檢出率為1.32% ，其中81%為冠狀動脈起源和分布異常，19%為冠狀動脈靜脈瘺；76.2%對心肌灌注沒有影響、為相對良性的畸形，23.8%對心肌灌注具有潛在影響、為有一定危險性的畸形。心肌灌注的決定因素取決于冠狀動脈走行路徑，畸形的冠狀動脈將在一定程度上影響心肌供血。如左主干起源于右冠狀竇，并在室間隔內(nèi)走行或在主動脈后繞行，一般不會影響灌注，但若從主動脈與肺動脈之間穿行，則因兩大血管的搏動擠壓而嚴(yán)重影響心肌灌注，進(jìn)而出現(xiàn)心肌缺血、心律失常，甚至猝死，是年輕患者發(fā)生心臟性猝死的原因之一，尤其在運(yùn)動時，心肌耗氧增加，發(fā)生危險的機(jī)率將大大增加，病死率也會隨之增高?；仡櫣跔顒用}解剖變異的文獻(xiàn)[5、6]，由于該患者屬良性解剖畸形，故其猝死風(fēng)險相對較低。但是，該患者由于患有糖尿病、高血壓危險因素。且患者具有心絞痛癥狀，應(yīng)警惕冠心病的發(fā)生。通過做冠狀動脈造影顯示：左右冠脈系統(tǒng)管壁規(guī)則，未見狹窄，但左右冠狀動脈開口存在異常。因此考慮患者反復(fù)胸悶、胸痛可能與其左右冠狀動脈開口異常影響左右冠脈供血、供氧有關(guān)。但結(jié)合患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，患者動態(tài)心電圖提示該患者有頻發(fā)多源性室性早搏，部分呈室性融合波， 部分呈二、三聯(lián)律。故認(rèn)為反復(fù)胸悶、胸痛可能與心律失常關(guān)系較大。此例患者診治過程提示我們對于有典型冠心病癥狀并反復(fù)發(fā)作的患者，有必要常規(guī)行冠狀動脈造影了解冠狀動脈的情況。這樣對類似患者今后的診斷和治療將提供極大的幫助。

參考文獻(xiàn)：

[1]田建明，簫毅，李曉明，等.64 層螺旋CT 診斷先天性冠狀動脈起源異常的價值[J].中國醫(yī)學(xué)計算機(jī)成像雜志，2007，13（ 3） ： 172-173.

[2]Yamanaka O，Hobbs RE.Coronary artery anomalies in 126595 patients undergoing coronary arteriography[J].Cathet Cardiovasc Diagn，1990，21：28- 40.

[3]Rigatelli G，Docali G，Rossi P，et al.Congenital coronary artery anomalies angiographic classification revisited[J].Int J Cardiovasc Imaging，2003，19：361- 366.

[4]李忠紅，方衛(wèi)華，衣為民，等.冠狀動脈畸形及其臨床意義[J]. 中國循環(huán)雜志，2003，18（5）：349-351.

[5]Walker F，Webb G.Congenital coronary artery anomalies： the adult perspective[J].Coron Artery Dis，2001，12： 599- 604.

[6]Garg，N，Tewari S，Kapoor A，et al.Primary congenital anomalies of the coronary arteries： a coronary： arteriographic study[J].Int J Cardiol，2000，74： 39-46.

編輯/成森