李紅

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義，產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后生殖道出血量超過(guò)500ml（陰道分娩）。早期產(chǎn)后出血發(fā)生在產(chǎn)后24h內(nèi)，是引起孕產(chǎn)婦死亡的重要原因，近年來(lái)一直是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡原因的首位，產(chǎn)后出血引起死亡占到50%以上[1]。產(chǎn)后出血為危重急癥，往往危及生命，因此降低孕產(chǎn)婦死亡率，減少和有效處理產(chǎn)后出血至關(guān)重要。自1979年經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞用于產(chǎn)后出血治療以來(lái)，此法被認(rèn)為是治療婦產(chǎn)科出血疾病中取代手術(shù)的首選方法[2，3]。我院于2010年1月收治1例產(chǎn)后出血導(dǎo)致DIC的產(chǎn)婦，急診行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，手術(shù)順利，療效滿意，5d后康復(fù)出院，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 一般資料

產(chǎn)婦黃某，22歲，因"足月產(chǎn)產(chǎn)后出血5h+，大量陰道出血4h"由外院急診120轉(zhuǎn)入我院。查體：心率140次/min，呼吸26次/min，血壓70/40mmHg。血氧飽和度70%，脈搏細(xì)弱，捫不清。患者急性失血貌，面色蒼白，四肢厥冷，精神萎靡，煩躁不安；留置導(dǎo)尿管，尿袋內(nèi)有茶色尿約350ml，多個(gè)穿刺針眼滲血不止。?？茩z查：腹部膨隆，子宮輪廓不清，按壓子宮可見約500ml暗紅色不凝血流出。實(shí)驗(yàn)室檢查：①凝血酶原時(shí)間39.5s：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值3.30.h，s；凝血酶時(shí)間51.9.h.s；②血小板97；③血漿魚精蛋白副凝實(shí)驗(yàn)（3P）陽(yáng)性。入院后立即組織全院搶救，行子宮按壓.深靜脈置管.股動(dòng)脈插管.氣管插管.并給予補(bǔ)液治療.共輸入紅細(xì)胞懸液2400ml，血漿1600ml，冷沉淀20u，經(jīng)過(guò)促宮縮，維持電解質(zhì)和酸堿平衡，補(bǔ)充血容量等抗休克治療一個(gè)半小時(shí)后，陰道出血少，無(wú)異味，會(huì)陰切口愈合好。實(shí)驗(yàn)室輔助檢查結(jié)果；血常規(guī)結(jié)果：白細(xì)胞（7.31，N，10～9/L）；中性粒細(xì)胞百分率（68.6，N，%）；血紅蛋白（75.00，L， g/L）；紅細(xì)胞（2.49，L，10～12/L）；平均血紅蛋白量（30.1，N ，pg）；平均血紅蛋白濃度（359，N，g/L）；血小板（121.00，N，10～9/L）；總蛋白（50.3，L，g/L）；白蛋白（30.4，L，g/L）；球蛋白（19.9，N，g/L）；白蛋白/球蛋白（1.53，N，g/L）

2 術(shù)前護(hù)理

2.1心理護(hù)理 入院時(shí)，患者一般情況差，出現(xiàn)恐懼，煩躁，擔(dān)心大出血有生命危險(xiǎn)等心理反 應(yīng)。具體護(hù)理措施如下：

2.1.1情感支持 理解患者，重視患者的心理疏導(dǎo)，深入了解其思想動(dòng)態(tài)及感情需求，給予 同情，關(guān)懷使患者感到溫暖，取得患者的信任，建立良好的關(guān)系，盡可能緩解其緊張情 緒， 增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心， 使其主動(dòng)配合。

2.1.2取得患者家屬的積極支持 向家屬耐心講解介入治療的目的，治療經(jīng)過(guò)和術(shù)后應(yīng)注意的有關(guān)事項(xiàng)，消除患者家屬對(duì)疾病和手術(shù)的恐懼 ，以取得家屬的積極配合，家屬和親人的支持，是患者戰(zhàn)勝疾病的重要保障。

2.1.3術(shù)前準(zhǔn)備 了解病情，全面評(píng)估患者生理，心理狀況。監(jiān)測(cè)生命體征及陰道出血情況，做好備血， 碘過(guò)敏試驗(yàn)。術(shù)前應(yīng)作好皮膚準(zhǔn)備，有大出血時(shí)，邊抗休克，邊立即備皮；特別 要注意檢查穿刺部位遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況，做好標(biāo)記，便于術(shù)中，術(shù)后對(duì)照；完善各實(shí)驗(yàn)室 檢查和B超檢查。

2.2術(shù)中護(hù)理

2.2.1介入栓塞 在該過(guò)程，應(yīng)予對(duì)癥處理，包括心電監(jiān)護(hù)，開通靜脈通路。輸液，必要時(shí)輸 血，保持生命體征的平穩(wěn)。介入栓塞時(shí)，因?qū)Ч茉趧?dòng)脈血管內(nèi)操作，有損傷血管致血管穿 孔和血管壁撕裂引起內(nèi)出血，血腫及血管閉塞的可能性；栓塞過(guò)程中亦有可能誤栓 ，所 以術(shù)中注意觀察患者癥狀，體征，下肢循環(huán)狀況及穿刺側(cè)肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)等。

2.2.2拔管包扎 雙側(cè)動(dòng)脈栓塞后造影完畢，觀察30min，生命體征平穩(wěn)，經(jīng)下腹部按壓子宮，確認(rèn)無(wú)陰道出血后拔管，加壓包扎。注意穿刺處繃帶包扎。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1皮膚的護(hù)理 術(shù)后臥床24h，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)12h，局部沙袋壓迫24h。為防止長(zhǎng) 時(shí)間臥床而導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生，有條件者可以睡氣墊床；無(wú)氣墊床者于術(shù)后2h指導(dǎo)患者用 手緊壓穿刺處，患肢處伸直位，向健側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)體位，避免屈膝屈髖。術(shù)后6h開始骶尾部局 部熱療加局部按摩，預(yù)防壓瘡。

2.3.2會(huì)陰的護(hù)理 由于患者陰道長(zhǎng)時(shí)間流血，會(huì)陰部潮濕，大量失血后，抵抗力低下，加上子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后子宮供血不足，使生殖器感染機(jī)會(huì)增加，易引起上行性或全身感染。因此每日應(yīng)觀察體溫，脈搏及陰道分泌物的色、量、氣味，保持外陰清潔，用碘伏棉球擦洗會(huì)陰1～2次/d；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素3d；勤換衛(wèi)生墊，內(nèi)衣褲，衣著寬大，舒適吸水性強(qiáng)的棉質(zhì)衣物。

2.3.3飲食護(hù)理 術(shù)后6h，無(wú)惡心嘔吐者，可進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素，清淡易消化的流質(zhì)飲食，有利于機(jī)體的恢復(fù)；惡心嘔吐者，遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)，并做好口腔護(hù)理。

2.4并發(fā)癥的護(hù)理 肢體穿刺處的遲發(fā)性出血與過(guò)早下床活動(dòng)有關(guān)，向患者及家屬說(shuō)明制動(dòng)的重要性，預(yù)防因止血不徹底，壓迫止血不止，肢體移動(dòng)，致穿刺處血凝塊脫離引起皮下血腫或大出血[4]指導(dǎo)患者栓塞術(shù)后平臥24h，穿刺側(cè)下肢伸直6～8h；觀察穿刺部位敷料有無(wú)滲血，觀察下肢血管，皮膚色澤、溫度、感覺、肌力、腫脹及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。12h后可在床上去半臥位，觀察患者的生命體征，陰道流血情況，24h撤除腹股溝包扎敷料可床邊活動(dòng)。術(shù)后72h避免劇烈運(yùn)動(dòng)及下蹲。

術(shù)后留置導(dǎo)尿管24h，觀察尿量，尿色，多飲水。促進(jìn)對(duì)比劑排出。介入治療過(guò)程中可能使用大量造影劑，應(yīng)注意觀察腎功能的改變。

觀察子宮高度，按壓宮底，注意腹部情況，如出現(xiàn)腹脹，自陰道有鮮血流出，則警惕血管栓子脫落，因立即報(bào)告醫(yī)生。

因子宮動(dòng)脈被栓塞，局部組織處于缺血狀態(tài)，患者可出現(xiàn)不同程度的小腹脹痛，3～5d緩解， 一般可以忍受，疼痛劇烈者可遵醫(yī)囑予哌替啶肌注止痛等對(duì)癥處理；若患者出現(xiàn)臀部疼痛及下肢燒灼痛，應(yīng)考慮術(shù)中操著不當(dāng)使栓塞物進(jìn)入正常血管后造成正常器官缺血，梗死，壞死等，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)給予對(duì)癥處理。

低熱為常見的栓塞后綜合癥，此系細(xì)菌感染所致，術(shù)后常規(guī)使用抗生素3d；對(duì)于并發(fā)高熱的患者如果同時(shí)有白細(xì)胞的升高，要注意合并感染的可能。

2.5注意事項(xiàng) 產(chǎn)后大出血為危重急癥，往往危及生命，介入處理需要一定的準(zhǔn)備時(shí)間，所以常規(guī)處理非常重要，主要是促宮縮，維持電解質(zhì)和酸堿平衡，補(bǔ)充血容量，抗休克重要臟器嚴(yán)重功能不全的病例，嚴(yán)重的出凝血功能障礙，嚴(yán)重感染者慎重。

2.6出院指導(dǎo) 對(duì)患者及家屬進(jìn)行產(chǎn)后保健知識(shí)教育，指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白，高維生素飲食，提高機(jī)體抵抗力，保證休息及保持會(huì)陰部衛(wèi)生，避免重體力勞動(dòng)；1w后復(fù)查肝腎功，血常規(guī)；產(chǎn)后3個(gè)月禁止性生活；產(chǎn)后3月安放宮內(nèi)節(jié)育器避孕；定期門診復(fù)查，了解子宮復(fù)舊及行經(jīng)情況。

參考文獻(xiàn)：

[1]肖兵，熊慶.產(chǎn)后出血診療進(jìn)展[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2010，26：2-3.

[2]陳春林，劉萍.婦產(chǎn)科發(fā)射介入治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.

[3]戴家應(yīng)，林根來(lái).超選擇插管栓塞治療產(chǎn)后出血[J].介入放射學(xué)雜志，2005，14：310-312.

[4]洪燕玲.宮頸妊娠血管介入治療的護(hù)理[J].中華醫(yī)學(xué)研究與臨床，2005，5：83-84.

編輯/成森