陶毅

摘要：目的 分析環(huán)節(jié)質(zhì)控對電子病歷質(zhì)量影響效果。方法 選取我院2013年6月～2014年6月通過環(huán)節(jié)質(zhì)控運(yùn)行的4600份病歷（觀察組）及2011年4月～2012年4月的5000份終末病案（對比組）。參照《病歷書寫基本規(guī)范》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)分析兩組病歷病案質(zhì)量、實(shí)時(shí)性缺陷、書寫缺陷等指標(biāo)。結(jié)果 觀察組時(shí)限性缺陷233份（0.05%），書寫性缺陷642份（13.96%）；對照組時(shí)限性缺陷414份（0.08%），書寫性缺陷948份（18.96%），對比差異顯著（P<0.05）。此外，觀察組甲級病案4188份，乙級病案311份，丙級病案101份；對照組甲級病案份，乙級病案份，丙級病案份，兩組病案甲級率、乙級率、丙級率對比差異顯著（P<0.05）。結(jié)論 環(huán)節(jié)質(zhì)控在提高電子病歷終末病案質(zhì)量，降低病歷缺陷發(fā)生率上具有顯著效用。

關(guān)鍵詞：環(huán)節(jié)質(zhì)控；電子病歷；質(zhì)量；效果

電子病歷（Electronic Medical Record，EMR）即計(jì)算機(jī)化的病案系統(tǒng)，該技術(shù)主要通過計(jì)算機(jī)、健康卡等電子設(shè)備存儲(chǔ)、管理、傳輸數(shù)字化的患者醫(yī)療記錄。EMR可為醫(yī)務(wù)人員及患者提供完整、實(shí)時(shí)實(shí)地的診療信息，有利快速、準(zhǔn)確的實(shí)施診療，提高治療效果[1]。EMR還是醫(yī)療質(zhì)量控制的重要組成部分，醫(yī)院可通過將醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)質(zhì)控點(diǎn)嵌入到EMR系統(tǒng)中，使EMR構(gòu)成一個(gè)包涵所有診療動(dòng)態(tài)環(huán)節(jié)質(zhì)控點(diǎn)的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控體系，用以提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展[2]。我院于2013年將環(huán)節(jié)質(zhì)控引入到電子病歷質(zhì)量管理中，取得了顯著效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2013年6月～2014年6月通過環(huán)節(jié)質(zhì)控運(yùn)行的4600份病歷，并追蹤環(huán)節(jié)質(zhì)控后的終末病案（觀察組），同時(shí)選用2011年4月～2012年4月的5000份終末病案（對比組）進(jìn)行研究。

1.2病案檢測標(biāo)準(zhǔn) 病案檢測標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》，對終末病案首頁、出入院記錄、檢查、醫(yī)囑、護(hù)理記錄、病程、書寫等進(jìn)行評分，共120個(gè)評分點(diǎn)，滿分100分。評分≥90分判定為甲級病案；80≤評分<90判定為乙級病案；評分<80分判定為丙級病案。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 選用SPSS16.0軟件對數(shù)據(jù)庫進(jìn)行錄入和統(tǒng)計(jì)分析。其組間構(gòu)成比較用χ2來進(jìn)行檢驗(yàn)，組間療效比較用等級資料的秩和進(jìn)行檢驗(yàn)分析，兩組均數(shù)比較用t進(jìn)行檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組病歷質(zhì)控缺陷分析 觀察組時(shí)限性缺陷233份（0.05%），書寫性缺陷642份（13.96%）；對照組時(shí)限性缺陷414份（0.08%），書寫性缺陷948份（18.96%），對比差異顯著（P<0.05），見表1。

2.2兩組病歷終末病案質(zhì)量分析 觀察組甲級病案4188份，乙級病案311份，丙級病案101份；對照組甲級病案份，乙級病案份，丙級病案份，兩組病案甲級率、乙級率、丙級率對比差異顯著（P<0.05），見表2。

3 討論

電子病歷（EMR）是計(jì)算機(jī)技術(shù)發(fā)展的必然，也是我國醫(yī)院智能化、信息化、網(wǎng)絡(luò)化發(fā)展的必然結(jié)果[3]。EMR包涵了紙質(zhì)病歷的全部內(nèi)容，如病程記錄、檢驗(yàn)檢查、手術(shù)記錄、醫(yī)囑等，此外還拓展了其他內(nèi)容，如患者需求的相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，及對應(yīng)醫(yī)療服務(wù)人員、技術(shù)信息。對比傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷，EMR具有高效、簡便、信息化的優(yōu)勢[4]。EMR具有主動(dòng)性、完整性、知識關(guān)聯(lián)性、及時(shí)性等特征，醫(yī)院可快速從EMR獲得患者以往診療信息，并進(jìn)行下一步診療，有效提高了診療效率[5]。此外，醫(yī)院還可以從患者EMR了解患者以往檢測檢查情況，參照對應(yīng)的影像學(xué)資料分析患者疾病發(fā)展情況，有效保證了診療的科學(xué)性和準(zhǔn)確性，提高患者療效。醫(yī)師還可以參照患者已有的檢測資料直接進(jìn)行疾病分析，這避免了反復(fù)檢查，降低了患者相關(guān)費(fèi)用支出[6]。EMR還具有使用方便的優(yōu)勢，患者攜帶的健康卡易保持，遺失可補(bǔ)辦，攜帶健康卡即可前往相關(guān)終端即可瀏覽、檢索病歷，可以保證多種疾病的早發(fā)現(xiàn)和早診斷[7]。我國EMR起步較晚，加之部分醫(yī)院重視程度不足，監(jiān)管不足，EMR質(zhì)量相對落后，為改善這種狀況，我院于2013年開始對EMR進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控。

本次研究中，我們發(fā)現(xiàn)觀察組時(shí)限性缺陷233份（0.05%），書寫性缺陷642份（13.96%）顯著優(yōu)于對照組時(shí)限性缺陷414份（0.08%），書寫性缺陷948份（18.96%）。這表明2013年電子病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控后，我院電子病歷缺陷發(fā)生率顯著下降，提示環(huán)節(jié)質(zhì)控可有效降低電子病歷缺陷率。分析電子病歷缺陷原因可能為部分醫(yī)生為圖省事，直接對病歷進(jìn)行復(fù)制、黏貼或直接應(yīng)用模板病歷，事后不進(jìn)行認(rèn)真修改，導(dǎo)致病歷信息出現(xiàn)大量錯(cuò)誤[8]。2013年環(huán)節(jié)質(zhì)控工作展開后，我院組建了電子病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，通過環(huán)節(jié)質(zhì)控系統(tǒng)隨時(shí)、隨機(jī)抽檢病歷，該系統(tǒng)下監(jiān)控小組可直接查看各區(qū)病歷書寫情況，有效保證了監(jiān)督力度。此外，我們發(fā)現(xiàn)觀察組甲級病案4188份，乙級病案311份，丙級病案101份；對照組甲級病案份，乙級病案份，丙級病案份，兩組病案甲級率、乙級率、丙級率對比差異顯著，這表明環(huán)節(jié)質(zhì)控開展后我院電子病歷終末病案質(zhì)量顯著提高，分析其原因可能為：監(jiān)控小組可通過環(huán)節(jié)質(zhì)控在線分析電子病歷書寫規(guī)范情況，尤其是可對病歷模板不合理應(yīng)用，大范圍復(fù)制、黏貼等嚴(yán)重質(zhì)量問題進(jìn)行監(jiān)督，并通知、監(jiān)督醫(yī)師進(jìn)行修改，重新書寫，進(jìn)而降低電子病歷缺陷，保證病歷真實(shí)、準(zhǔn)確反映患者個(gè)體化病情，提高病歷質(zhì)量。我院還將電子病歷終末病案質(zhì)量結(jié)果與醫(yī)師獎(jiǎng)懲進(jìn)行掛鉤，對醫(yī)師進(jìn)行網(wǎng)上批評或表揚(yáng)，對表現(xiàn)優(yōu)異的醫(yī)師進(jìn)行現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)，并扣發(fā)存在質(zhì)量問題醫(yī)師的獎(jiǎng)金。這種獎(jiǎng)懲模式有效提高了醫(yī)師積極性，保證了電子病歷質(zhì)量。

綜上所述，環(huán)節(jié)質(zhì)控是一種有效的改善電子病歷終末病案質(zhì)量，降低病歷缺陷發(fā)生率的質(zhì)控方式。

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編輯/成森