馬力忠等

[摘要] 目的 探討支氣管肺泡灌洗術(shù)在小兒重癥肺炎支原體肺炎患者搶救中的臨床應(yīng)用價值。 方法 選取2011年1月～2013年12月我院收治小兒重癥肺炎支原體肺炎患者90例，根據(jù)患者不同治療方法分為對照組以及實驗組各45例，對照組患兒予以常規(guī)治療，實驗組患兒在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予以支氣管肺泡灌洗治療，觀察兩組患兒治療的效果。 結(jié)果 治療48 h后實驗組患兒的PaO2及氧合指數(shù)顯著優(yōu)于對照組，同時實驗組PaCO2顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；在治療結(jié)果方面，對照組的有效率為68.9%，實驗組為97.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。治療前兩組患兒的氧合指數(shù)無顯著差異（P>0.05），治療48 h后實驗組患兒氧合指數(shù)顯著高于對照組（P<0.01）。 結(jié)論 支氣管肺泡灌洗術(shù)治療小兒重癥肺炎支原體肺炎患者效果顯著，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 支氣管肺泡灌洗術(shù)；重癥肺炎；支原體肺炎；患兒

Clinical application value of bronchoalveolar lavage in rescue of children with severe mycoplasma pneumonia

MA Lizhong MO Qingyi LIANG Guiming LI Zhengran ZHOU Rongfeng

Department of Childrens Critical Care Medicine， Zhongshan City Boai Hospital in Guangdong， Zhongshan 528403，China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical application value of bronchoalveolar lavage in the rescue of children with severe mycoplasma pneumonia. Methods Ninety children with severe mycoplasma pneumonia admitted to our hospital from January 2011 to December 2013 were selected and divided into the control group and the experimental group according to the treatment method， with 45 patients in each group. The control group was given conventional treatment and the experimental group was given bronchoalveolar lavage treatment on the basis of conventional treatment. The treatment effects of the two groups were observed. Results After 48 hours of treatment， the experimental group was significantly better than the control group in PaO2 and oxygenation index and significantly lower than the control group in PaCO2， with statistically significant differences （P<0.01）； regarding to the treatment effects， the effective rate of the control group was 68.9% and that of the experimental was 97.8%， with statistically significant difference （P<0.01）. Before treatment， the two groups were not significantly different in the oxygenation index （P>0.05）， but after 48 hours of treatment， the oxygenation index of the experimental group was significantly higher than that of the control group （P<0.01）. Conclusion Bronchoalveolar lavage shows remarkable effects in the treatment of children with severe mycoplasma pneumonia， thereby worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Bronchoalveolar lavage； Severe pneumonia； Mycoplasma pneumoniae； Children

肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae，MP）是引起兒童社區(qū)獲得性肺炎的常見病原體，這種疾病機(jī)制復(fù)雜，誘因也比較多，且隨著人們生活方式的改變肺炎支原體肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）的發(fā)病率逐年增高，重癥MPP（SMPP）的病例數(shù)也越來越多[1]。對于這種疾病患者如果不采取積極有效的方法治療將會誘發(fā)其他疾病，如肺實變、合并大量胸腔積液，重者出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），甚至多器官功能衰竭而死亡[2，3]。目前，醫(yī)學(xué)界對于這種疾病缺乏理想的治療方法，常規(guī)方法雖然能夠改善患者癥狀，但是長期效果不理想，患者治療后并發(fā)癥也比較多。因此，臨床上小兒重癥肺炎支原體肺炎中研究積極有效的治療方法顯得至關(guān)重要。近年來，支氣管肺泡灌洗術(shù)在小兒重癥肺炎支原體肺炎中使用較多，并取得理想效果。為了探討支氣管肺泡灌洗術(shù)在小兒重癥肺炎支原體肺炎患者搶救中的臨床應(yīng)用價值。選取2011年1月～2013年12月我院收治小兒重癥肺炎支原體肺炎患者90例相關(guān)資料進(jìn)行分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2013年12月我院收治小兒重癥肺炎支原體肺炎患者90例，根據(jù)患者不同治療方法分為對照組以及實驗組各45例，其中男47例，女43例，年齡5～13歲，平均8歲，所有患兒均符合《諸福棠實用兒科學(xué)》肺炎支原體肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。重癥入組參考北京兒童醫(yī)院趙順英等的重癥支原體肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。兩組患者對其治療方案、護(hù)理方法等完全知情，患者年齡、病程等資料不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)治療：靜脈滴注阿奇霉素10 mg/（kg·d），1次/d，共給藥5 d，病情穩(wěn)定后改口服希舒美10 mg/（kg·d），1次/d，服3 d停4 d療法，總療程4～6周[4]。甲基潑尼松龍2 mg/（kg·d），（1～2）次/d，靜脈應(yīng)用3 d后改潑尼松減量口服l～4周。并予止咳化痰、加強(qiáng)呼吸道管理等對癥處理，合并細(xì)菌感染時加用第三代頭孢類抗生素。

1.2.2 實驗組 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予支氣管肺泡灌洗，術(shù)前禁食水4～6 h，術(shù)前30 min給予肌注阿托品O.03 mg/kg，減少氣道分泌物[5]。全部采取靜脈全麻，先靜脈緩慢注射咪唑安定0.1 mg/kg，芬太尼1 μg/kg誘導(dǎo)麻醉，之后用1%異丙酚（1～2）mg/kg麻醉，術(shù)前、術(shù)中輔予1%利多卡因進(jìn)行鼻咽喉部及氣管內(nèi)局部黏膜表面麻醉。應(yīng)用富士能EB-470P（外徑3.8 mm，內(nèi)徑1.2 mm）電子支氣管鏡，經(jīng)鼻、會厭到達(dá)氣管各段及部分亞段開口，觀察病變情況。盡可能吸凈患兒氣管及腔內(nèi)的分泌物，然后固定于病變部位段或者亞段口處，使用保護(hù)性毛刷來刷取患兒的分泌物并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)以及藥物敏感試驗，之后炎癥部位用37℃溫生理鹽水進(jìn)行灌洗，每次注入生理鹽水0.5 mL/kg進(jìn)行灌洗，若鏡下見較多分泌物，可反復(fù)灌洗，總量（2～3）mL/kg，用負(fù)壓吸引干凈。此外要根據(jù)患兒的病情以及肺部氧合情況，48～72 h后再次予支氣管肺泡灌洗[6]。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組患兒臨床癥狀，并對患兒進(jìn)行X線胸片或CT檢查結(jié)果，分析患者療效；觀察兩組患兒治療前及治療48 h后PaCO2、PaO2、氧合指數(shù)評分等指標(biāo)。治療后對患兒進(jìn)行支氣管鏡檢查，觀察檢查結(jié)果。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

入院治療7 d進(jìn)行療效評估，治愈：癥狀及體征基本消失，X線胸片或者肺部CT顯示炎癥明顯吸收，患兒肺不張復(fù)張；好轉(zhuǎn)：患兒體溫正常，咳嗽以及咳痰明顯減少，肺部啰音大部分消失，X線胸片或者肺部CT顯示炎癥病灶得到部分吸收；無效：患兒的癥狀、體征沒有無緩解甚至加重，胸部X線或者肺部CT先是炎癥病灶沒有吸收甚至擴(kuò)大。以治愈和好轉(zhuǎn)為有效的統(tǒng)計有效率[7]。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

用SPSS13.0統(tǒng)計軟件學(xué)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，治療前后反復(fù)測量的各指標(biāo)比較采用重復(fù)測量資料的方差分析，不滿足球形分布假設(shè)，進(jìn)行多變量方差分析或者自由度調(diào)整，兩兩比較用LSD法，每個時間點上兩個分組之間的比較用多變量方差分析；計數(shù)資料用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

對照組治愈14例，好轉(zhuǎn)17例，無效14例，有效率為68.9%；實驗組治愈32例，好轉(zhuǎn)12例，無效1例，有效率為97.8%，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。 見表1。

表1 兩組患兒治療結(jié)果比較

注：與對照組比較，*P<0.01

2.2兩組患兒治療前后血氣分析指標(biāo)及氧合指數(shù)改變

兩組同時間點比較：兩組治療前PaO2、PaCO2、氧合指數(shù)均無顯著差異（P>0.05），治療48 h后PaO2、PaCO2、氧合指數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均<0.01）。見表2。

2.3 典型病例的鏡下報道

本研究羅列出5種類型的典型鏡下報道，圖1為支氣管黏膜充血鏡下改變；圖2為右主支氣管痰栓阻塞；圖3為支氣管黏膜縱行皺襞；圖4為左上葉支氣管炎性狹窄；圖5為支氣管黏膜壞死，通過典型鏡下研究能夠為患兒臨床診斷提供借鑒，見圖1～5。

3討論

肺炎支原體肺炎是臨床上常見的疾病，這種疾病機(jī)制復(fù)雜，誘因也比較多，患兒發(fā)病后臨床上主要表現(xiàn)為全身不適、乏力、頭痛、咳嗽等，影響患兒生活質(zhì)量。當(dāng)患兒發(fā)生MP感染后可通過直接侵襲對宿主細(xì)胞造成損害，其吸附機(jī)制是：當(dāng)病原體由呼吸道進(jìn)入后，在黏膜表面與呼吸道黏膜上皮細(xì)胞的神經(jīng)氨酸受體緊密結(jié)合而附著，從而造成黏膜上皮的破壞[8]。此外，有研究認(rèn)為感染后釋放有毒代謝產(chǎn)物，對宿主細(xì)胞產(chǎn)生直接和間接損害作用引起免疫炎癥反應(yīng)，造成宿主細(xì)胞損傷[9]。MP感染后直接侵襲及免疫損傷的結(jié)果導(dǎo)致重癥患者急性期氣道黏膜上皮炎癥水腫明顯并產(chǎn)生大量炎性分泌物，堵塞氣道，導(dǎo)致氣道狹窄、肺不張甚至閉塞，患兒通氣/血流的比例失調(diào)，進(jìn)一步加重低氧血癥，引起急性肺損傷，嚴(yán)重者出現(xiàn)ARDS，危及患兒生命。對此類患兒單純給予以常規(guī)的控制感染、吸氧、吸痰、以及霧化吸入等方法往往難以取得理想效果而延誤病情。

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展，支氣管肺泡灌洗術(shù)在小兒重癥肺炎支原體肺炎中使用較多，并取得理想效果。本研究中，對照組治愈14例，好轉(zhuǎn)17例，無效14例，總有效率為68.9%；實驗組治愈32例，好轉(zhuǎn)12例，無效1例，總有效率為97.8%，這個結(jié)果和相關(guān)研究結(jié)果類似。這種治療方法和其他治療方法相比優(yōu)勢較多，患兒治療時能夠根據(jù)疾病發(fā)展過程，應(yīng)當(dāng)盡早行支氣管肺泡灌洗術(shù)，通過吸引、灌洗以及鉗取等方法，可及時清除阻塞氣道的黏液、黏液栓、壞死上皮、肉芽組織及部分塑型樣痰栓等，可以有效恢復(fù)氣道暢通，恢復(fù)正?；純和夤δ?，糾正低氧血癥，最終挽救危重患兒生命[10]。特別是有肺不張患兒，解除病變氣道阻塞，可加快肺泡復(fù)張[11]， 對于緩解患兒癥狀、改善肺部預(yù)后均有積極作用。本次研究中，兩組治療前PaO2、PaCO2、氧合指數(shù)比較均無顯著差異（P>0.05），治療48 h后PaO2、PaCO2、氧合指數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均<0.01），這個結(jié)果和相關(guān)研究結(jié)果類似。由此看出：支氣管肺泡灌洗術(shù)有較多優(yōu)勢，可以短時間內(nèi)恢復(fù)氣道暢通，促進(jìn)肺復(fù)張，改善通氣及氧合，臨床療效顯著。研究中羅列出臨床上5種典型的鏡下報道，從中也可以看出：支氣管肺泡灌洗術(shù)在小兒重癥肺炎支原體肺炎患者診治中的臨床效果，更加適合基層醫(yī)院推廣使用。

綜上所述，支氣管肺泡灌洗術(shù)治療小兒重癥肺炎支原體肺炎患者效果顯著，能夠有效改善患者癥狀，緩解患兒病情，且治療方法相對簡單，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Irschick EU，Philipp S，Shahram F，et al. Investigation of bac-terial and viral agents and immune status in Behcets diseasepatients from Iran[J]. Int J Rheum Dis，2011，14 （3）：298-310.

[2] 王娟，張晗，劉春峰，等. 兒童重癥肺炎支原體肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征三例[J]. 中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2011， 18（5）：475-476.

[3] 范燕舟，張平，吳榮康，等. 小兒肺炎支原體肺炎變化趨勢探討[J]. 醫(yī)學(xué)臨床研究，2012，29（5）：828-830.

[4] 榮強(qiáng)全. 66 例小兒支原體肺炎早期診斷探討[J]. 臨床肺科雜志，2012，17（7）：1324-1325.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會. 社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J]. 中華兒科雜志，2012，13（3）：210-212.

[6] 俞珍惜，劉秀云，彭蕓，等. 兒童重癥肺炎支原體肺炎的臨床特點及預(yù)后[J]. 臨床兒科雜志，2011，29（8）：715-719.

[7] 應(yīng)少聰，周向東. 纖維支氣管鏡肺泡灌洗在重癥肺部感染中的應(yīng)用[J]. 重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，35（11）：1754-1756.

[8] 甘世偉，胡運華，王燕，等. 小兒肺炎134例痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果分析[J]. 檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2010，7（17）：1838-1839.

[9] 李英姿，溫小蘭，李健雄. 112例小兒肺炎支原體感染的臨床檢驗分析[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（16）：74-75.

[10] 鐘和悅，馮寧益. 小兒肺炎480例痰液細(xì)菌培養(yǎng)及耐藥性分析[J]. 廣東醫(yī)學(xué)，2010，31（6）：770-771.

[11] 曹其運.經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療嬰幼兒重癥肺炎臨床觀察[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2014，14（10）：75.