單亦升等

[摘要] 目的 探討維持性腹膜透析劑量與ESRD患者的飲食蛋白攝入總量、殘腎功能、血尿素濃度關(guān)系。 方法 回顧性分析我院ESRD患者的臨床資料。通過Matlab 6.5軟件作飲食蛋白攝入總量、殘腎功能、血尿素濃度與維持性腹膜透析劑量的關(guān)系曲線。 結(jié)果 患者每天通過腹透液和尿液丟失的蛋白質(zhì)氮平均為（0.94±0.48）g/d，氨基酸氮及其他形式的非尿素氮丟失分別為（0.51±0.12）g/d及（31.4±5.3）mg/（kg·d），與透析劑量的關(guān)系曲線顯示，飲食蛋白攝入總量越多，殘腎功能越差，血尿素濃度越高，則需要的透析劑量越大。 結(jié)論 在保證患者不會發(fā)生營養(yǎng)不良的前提下，適當(dāng)控制飲食蛋白和水的攝入，保護(hù)殘腎功能，維持適當(dāng)?shù)难蛩貪舛?，可以有效減少透析劑量，節(jié)約透析費用。

[關(guān)鍵詞] 維持性腹膜透析；終末期腎??；蛋白攝入總量；殘腎功能；血尿素濃度

Investigation on the relation between the dosage of maintenance peritoneum dialysis and the total quantity of dietary protein intake，residual renal function、blood urea level in ESRD Patients

SHAN Yisheng1，2 XU Feifei1 SUN Mei1 LIN Fan1

1.Internal Medicine， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， China；2.Internal Medicine， Wenzhou Kangning Hospital， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To investigate the relation between the dosage of maintenance peritoneum dialysis and the total quantity of dietary protein intake，residual renal function，blood urea level in ESRD Patients. Methods The clinical data of ESRD patients in our department were analyzed retrospectively. The relationship curve between the dosage of maintenance peritoneum dialysis and the total quantity of dietary protein intake， residual renal function， blood urea concentration were established through Matlab 6.5 software. Results Every day protein nitrogen average through the drain fluid loss and urine of patient was（0.94±0.48） g/d， and other forms of amino acid nitrogen of urea nitrogen loss， respectively was（0.51±0.12）g/d，（31.4±5.3）mg/（kg·d）. the relationship with dialysis dose curve showed that the more amount of dietary protein intake， the greater the dialysis dose. The poor residual renal function， the greater the dialysis dose. The higher the concentration of blood urea， the greater the dialysis dose. Conclusion On the premise of guarantee patients nutrition， appropriate control the intake of dietary protein and water， protection of residual renal function， maintain proper blood urea concentration， can effectively reduce dialysis dose， cut down the cost of dialysis.

[Key words] Maintenance peritoneum dialysis； End stage renal disease（ESRD）； The total quantity of dietary protein intake； Residual renal function； Blood urea level

隨著人們生活方式的改變和高血壓、糖尿病發(fā)病率的升高，終末期腎臟?。‥nd stage renal disease，ESRD）的發(fā)病率越來越多。腹膜透析是ESRD患者的有效的治療方式，而且是透析患者的首選治療方式。但目前腹膜透析的發(fā)展沒有達(dá)到應(yīng)有的水平，其原因之一就是透析方案的不合理和透析不充分，使腹膜透析療效下降，降低了生活質(zhì)量、生存率[1]。目前，維持性腹膜透析劑量相關(guān)研究較少，而且不明確。本研究旨在探討維持性腹膜透析劑量與終末期腎病患者的飲食蛋白攝入總量、殘腎功能、血尿素濃度關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年1月～2013年1月在我院腎內(nèi)科診治行維持性腹膜透析的ESRD患者，診斷符合ESRD的診斷標(biāo)準(zhǔn)且資料完整者，透析齡大于3個月，試驗前后各1個月內(nèi)未發(fā)生腹膜炎，愿意參與該研究，能夠提供至少連續(xù)2個月的合格的透析記錄。

1.2 方法

長期穩(wěn)定的維持性腹膜透析（CAPD）患者處于氮平衡狀態(tài)。在機(jī)體氮的代謝中，氮攝入主要是通過飲食攝入，排出主要以以下形式分別通過尿液和透析液排出：尿素氮（Nures）、蛋白氮（Npro）、氨基酸氮（Naa）、其他形式的非尿素氮（Nmc）（包括肌酐、尿酸、糞便等所含的氮）。對于穩(wěn)定的腹膜透析患者，機(jī)體氮的代謝應(yīng)當(dāng)處于平衡狀態(tài)，即氮的攝入與其排出量相等。

（IBW·DPI）·0.16=（VD·CDurea+1.44·Kr·CPurea）·0.028+Npro+Naa+Nmc （1）

IBW：標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）；DPI：每日蛋白攝入（g/kg·d）；VD：每日透析液引流量（L）；CDurea、CPurea：引流透析液和血液中尿素的濃度（mmol/L）；Kr表示殘腎功能（mL/min）；1.44·Kr·CPurea表示24 h尿液中所含的尿素；0.16和0.028分別是將蛋白質(zhì)（g）和尿素（mmol）轉(zhuǎn)換為氮（g）。

把透析液引流量用初始灌入量V0（即透析劑量）和超濾量Qv表示，引流透析液中的尿素濃度用血尿素濃度CP和引流液與血液濃度比（D/P）表示，整理方程（1），求出透析劑量：

V0+Qv=（■-1.44·Kr）·1/D/P （2）

其中IBW和DPI可以用總蛋白攝入（TDPI）表示；尿素是小分子物質(zhì)，其濃度在常規(guī)透析時間內(nèi)多可以達(dá)到平衡，所以D/P一般在0.9～1.0，取0.95。

1.3 隨訪

每半年一次，隨訪對象提供透析記錄本、連續(xù)3 d的飲食記錄，透析方案，24 h透析液，同時提供血樣，進(jìn)行相關(guān)檢測；記錄所有隨訪患者的透析方案、血管活性藥物的使用、腹膜炎發(fā)生情況、殘腎功能、原發(fā)病、合并癥、透析齡等，同時記錄一般信息。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（x±s）表示，因素之間關(guān)系曲線用Matlab 6.5軟件完成。

2 結(jié)果

通過我院腹透中心424例次CAPD患者的24 h透析液和尿液化驗，結(jié)果顯示，患者每天通過腹透液和尿液丟失的蛋白質(zhì)氮平均為（0.94±0.48）g/d，氨基酸氮及其他形式的非尿素氮丟失分別為（0.51±0.12）g/d及（31.4±5.3）mg/（kg·d）。在蛋白攝入總量、殘腎功能、血尿素濃度三個因素中，分別固定其中兩個，作第三個與透析劑量的關(guān)系曲線，用Matlab 6.5軟件完成。

從圖1～4中，可以看到達(dá)到充分透析的透析劑量與患者的飲食蛋白攝入總量、殘腎功能、血尿素濃度有密切關(guān)系，飲食蛋白攝入總量越多，殘腎功能越差，血尿素濃度越高，則需要的透析劑量越大。這一方面提示應(yīng)適當(dāng)控制飲食蛋白攝入，保護(hù)殘腎功能，維持適當(dāng)?shù)难蛩貪舛?，以減少透析劑量，節(jié)約透析費用；而這種節(jié)約應(yīng)當(dāng)不會造成透析療效的下降。另一方面，提示我們可以根據(jù)透析劑量的相關(guān)因素通過計算得到其準(zhǔn)確的數(shù)值，圖中所示理想透析劑量與CPurea、Kr呈負(fù)相關(guān)，與TDPI呈正相關(guān)。在固定其他條件的情況下，TDPI每增加5 g/d，Kr（urea）每減少1 mL/min，透析劑量分別需要增加大約1 L，CPurea從20 mmol/L升高到25 mmol/L，透析劑量可以減少大約2 L。結(jié)合中國人的生理特點、飲食習(xí)慣和本中心的臨床經(jīng)驗，假設(shè)一個無尿的PD患者，TDPI在50 g左右，超濾量要求1 L左右，CPurea維持在25 mmol/L，則根據(jù)方程（2），推算出合適的透析劑量大約為6 L。

圖5說明最佳的透析液存腹時間應(yīng)該是既能滿足溶質(zhì)清除，又能滿足水的清除的一個時間段，過長或者過短都不合適。透析所要達(dá)到水和溶質(zhì)的清除目標(biāo)值可以根據(jù)飲食攝入確定。如果不能同時滿足水和溶質(zhì)的清除，則通過調(diào)整透析方案，如提高透析液葡萄糖濃度或者增加透析劑量來滿足要求。圖5還表明，透析液存腹時間是相對自由的，不同的存腹時間可以達(dá)到基本相同的透析效果，完全可以根據(jù)生活、工作的需要作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，以提高生活質(zhì)量。

3 討論

合適的透析劑量是透析處方的重要內(nèi)容，是保證充分透析，提高透析療效，改善預(yù)后的重要因素。透析劑量不足或者過量都會產(chǎn)生不良后果，可導(dǎo)致透析不充分，加重尿毒癥癥狀，降低了透析療效，不利于病人的生活質(zhì)量和長期預(yù)后[2-4]。透析過量雖然減少了毒素在體內(nèi)的蓄積，可能在一定程度上會減輕尿毒癥癥狀，但會帶來臨床和經(jīng)濟(jì)兩方面的副作用。如由于透析液對腹膜的毒性作用而縮短腹膜的使用壽命[5]；由于操作次數(shù)增多而增加感染的幾率，降低生活質(zhì)量；更重要的是，由于腹膜透析患者的治療費用主要用于購買透析液，過多的透析劑量無疑大大增加了治療費用[6]。所以，與有限的益處相比，增加透析劑量所帶來的弊端更為明顯，尤其是對于透析治療受到經(jīng)濟(jì)因素制約的患者和國家，造成衛(wèi)生資源的不合理配置，因此，探討合適的透析劑量具有重要的臨床和社會經(jīng)濟(jì)意義。

本文研究表明，合適的透析劑量主要與TDPI、Kr和Cpurea相關(guān)。TDPI越多，Kr越差，Cpurea越低，所需要的透析劑量越多。反之亦然。ESRD患者的蛋白攝入一方面補充機(jī)體的蛋白分解，另一方面彌補尿液和透析丟失的蛋白質(zhì)和氨基酸，從而維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)[7-9]。營養(yǎng)狀態(tài)是影響患者預(yù)后的獨立因素，蛋白攝入量過少會導(dǎo)致營養(yǎng)不良，不利于患者的預(yù)后。但蛋白攝入量越多并不意味著營養(yǎng)狀態(tài)越好，過多的蛋白攝入會產(chǎn)生大量的代謝廢物，即使增加透析劑量，由于腹膜清除能力有限，也很難保證透析充分，很容易出現(xiàn)透析不充分[10-12]，尿毒癥癥狀會因此加重，同樣不利于預(yù)后。因此對ESRD病人來說需要合理控制蛋白攝入量，這對于改善臨床療效和降低透析費用都有好處。

殘余腎功能對于ESRD患者具有多方面的、重要的意義，對透析劑量的影響也是很明顯的[13-15]。本文研究顯示，Kr（urea）每減少1 mL/min，需要相應(yīng)增加1 L多的透析劑量。如果患者的TDPI大約為（50～55）g/d，Cpurea維持在25 mmol/L，則Kr（urea）在（5～6）mL/min即可維持氮平衡而不需要透析?？梢姡Ｗo(hù)殘余腎功能對于減少透析劑量，降低透析成本具有重要的意義。

目標(biāo)維持的血尿素濃度對透析劑量的影響較少受到關(guān)注。對同一個體，腹膜轉(zhuǎn)運功能和透析液存腹時間大致不變，則透析液中尿素的濃度取決于血尿素濃度，如果引流量一定，則尿素的清除量就取決于血尿素濃度?？梢?，血尿素濃度對透析劑量有較為明顯的影響，理論研究表明兩者成反比例關(guān)系。本文研究顯示，在一定的殘腎功能、蛋白攝入條件下，在（15～30）mmoL/L的血尿素濃度范圍內(nèi)，每增高5 mmoL/L的血尿素濃度分別需要增加3～1 L的透析劑量，相當(dāng)于增加了大約1/3～1/4的透析費用。這對于存在經(jīng)濟(jì)問題而可能影響治療的患者來講有很大意義。當(dāng)然，也許增高的血尿素濃度會對患者產(chǎn)生不利的影響，但到目前為止，還沒有相關(guān)研究表明，血尿素濃度20 mmoL/L比25 mmoL/L有更好的生活質(zhì)量和生存率。習(xí)慣上認(rèn)為25 mmoL/L的血尿素水平是安全的，高于此水平可能會不利于患者預(yù)后，但并非血尿素濃度越低越好。從我們的結(jié)果中可以看出，低的血尿素水平要使用更大的透析劑量才能維持，一方面從經(jīng)濟(jì)上增大了支出，另一方面由于透析操作的增加和透析液對腹膜的毒性作用，可降低患者的生活質(zhì)量，增加并發(fā)癥的發(fā)生率，這提示我們在透析治療中不能盲目地追求低的血尿素水平，在一定限度內(nèi)稍高的血尿素水平也許會對病人更有利。

綜上所述，在腹膜透析患者獲取相關(guān)的個體參數(shù)如飲食中水和蛋白的總攝入量、殘腎功能、血尿素濃度、腹膜的轉(zhuǎn)運特性等指標(biāo)，然后可以根據(jù)這些參數(shù)確定合適的透析劑量和適宜的存腹時間，為透析方案的制定和調(diào)整提供量化的依據(jù)。在保證患者不會發(fā)生營養(yǎng)不良的前提下，適當(dāng)控制飲食蛋白和水的攝入，保護(hù)殘腎功能，維持適當(dāng)?shù)难蛩貪舛?，可以有效減少透析劑量，節(jié)約透析費用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 龔廣欣. 不同劑量透析對腹膜透析患者營養(yǎng)狀態(tài)的影響分析[J]. 中國醫(yī)藥指南，2013，（8）：91-92.

[2] Yeates K，Zhu N，Vonesh E，et al. Hemodialysis and peritoneal dialysis are associated with similar outcomes for end-stage renal disease treatment in Canada[J]. Nephrology Dialysis Transplantation，2012，27（9）：3568-3575.

[3] Mitsnefes MM，Laskin BL，Dahhou M，et al. Mortality risk among children initially treated with dialysis for end-stage kidney disease，1990-2010 children with end-stage kidney disease[J]. JAMA，2013，309（18）：1921-1929.

[4] Yang DC，Lee L JH，Hsu CC，et al. Estimation of expected life-years saved from successful prevention of end-stage renal disease in elderly patients with diabetes a nationwide study from Taiwan[J]. Diabetes Care，2012，35（11）：2279-2285.

[5] 蔣紅櫻，黃旭，曹穎，等. 腹膜透析初透劑量對患者殘余腎功能的影響[J]. 中華腎臟病雜志，2009，25（12）：921-924.

[6] Satomura A，F(xiàn)ujita T，Yanai M，et al. Functional mannose-binding lectin levels in patients with end-stage renal disease on maintenance hemodialysis[J]. Journal of innate immunity，2012，4（3）：293-300.

[7] Rippe B，Venturoli D，Simonsen O，et al. Fluid and electrolyte transport across the peritoneal membrane during CAPD according to the three-pore model[J]. Peritoneal Dialysis International 2004，24（1）：10-27.

[8] 肖靜，趙占正，魏二虎，等. 不同透析劑量對腹膜透析患者廋素水平及營養(yǎng)狀態(tài)的影響[J]. 鄭州大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)報），2010，45（1）：115-118.

[9] 呂晶，薛武軍，尹愛萍，等. 低成本腹膜透析治療方案的探討[J]. 腎臟病與透析腎移植雜志，2012，28（7）：728-72，33

[10] 張志勇，周春華，李明旭，等. 間歇性腹膜透析患者不同透析劑量的長期臨床療效觀察[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012， 39（20）：5465-5468，5470.

[11] Ni J，Cnops Y，Debaix H，et al. Functional and molecular characterization of a peritoneal dialysis model in the C57BL/6J mous[J]. Kidney Int，2005，67（5）：2021-2031.

[12] 吳巖，李丹，張靜娟，等. 腹膜透析初期不同透析劑量的臨床療效評價[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13（20）：2218-2220.

[13] 呂晶，楊亞莉，靳引紅，等. 腹膜透析患者不同透析劑量臨床療效比較[J]. 國際移植與血液凈化雜志，2009， 7（5）：28-32.

[14] 金秀名. 不同劑量透析對腹膜透析患者營養(yǎng)狀態(tài)的影響[J]. 中國實用醫(yī)藥，2013，8（27）：104-105.

[15] 黃承國. 不同劑量透析對腹膜透析患者營養(yǎng)狀態(tài)的影響[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，7（25）：131，134.