黃基立　李輝　陳金光　王港　張潤(rùn)玲

【摘要】 目的：探討血透患者紅細(xì)胞體積分布寬度與心腦血管事件的相關(guān)性。方法：選取2015年6月-2017年5月在本院血液凈化中心接受治療的血透患者51例，檢測(cè)患者的紅細(xì)胞體積分布寬度、血紅蛋白、血肌酐等臨床指標(biāo)。根據(jù)是否發(fā)生心腦血管事件，將51例患者分為發(fā)生心腦血管事件組和未發(fā)生心腦血管事件組，分析比較兩組患者的一般資料。結(jié)果：發(fā)生心腦血管事件12例，其中急性心衰或慢性心衰急性發(fā)作6例、心律失常2例、心絞痛合并心衰1例、心源性暈厥1例、腦梗死合并心衰1例、腦出血1例。發(fā)生心腦血管事件組的紅細(xì)胞體積分布寬度為（15.01±2.49）%，與未發(fā)生心腦血管事件組的（14.51±1.99）%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組的血紅蛋白、血清白蛋白、透析齡、N末端腦鈉肽前體、鐵蛋白比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。以紅細(xì)胞體積分布寬度為應(yīng)變量，其余臨床指標(biāo)為自變量，進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，結(jié)果顯示，紅細(xì)胞體積分布寬度與血紅蛋白、血清白蛋白均呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.457，P<0.01；r=-0.283，P<0.05），與其余臨床指標(biāo)均無(wú)顯著相關(guān)性（P>0.05）。結(jié)論：紅細(xì)胞體積分布寬度對(duì)透析患者預(yù)測(cè)心腦血管事件可能意義不大，但這個(gè)結(jié)論還需進(jìn)一步證實(shí)。紅細(xì)胞體積分布寬度與貧血、營(yíng)養(yǎng)狀況有關(guān)，透析齡、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良與心腦血管疾病的發(fā)生有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 紅細(xì)胞體積分布寬度； 維持性血液透析； 終末期腎病； 心腦血管事件

Study on the Relationship between Red Blood Cell Volume Distribution Width with Cardio Cerebrovascular Events of the Maintenance Hemodialysis Patients/HUANG Ji-li，LI Hui，CHEN Jin-guang，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（24）：017-020

【Abstract】 Objective：To study on the relationship between red blood cell volume distribution width（RDW） with cardio cerebrovascular events of the hemodialysis patients.Method：A total of 51 patients were treated in the blood purification center in our hospital from June 2015 to May 2017，clinical indicators such as RDW，hemoglobin，and blood creatinine were detected.According to whether cardio cerebrovascular events occurred，51 patients were divided into two groups，cardio cerebrovascular events group and no cardio cerebrovascular events group，the general data of the two groups were analyzed and compared.Result： 12 cases with cardio cerebrovascular events，including 6 cases with acute heart failure or acute attack after chronic heart failure，2 cases with cardiac arrhythmia，1 case with angina pectoris combined heart failure，1 case of cardiac syncope，1 case cerebral infarction merger of heart failure，1 case cerebral hemorrhage，RDW of cardio cerebrovascular events group was （15.01±2.49）%，and （14.51±1.99）% of the no cardio cerebrovascular events group，there was no significant statistical difference between the two groups（P>0.05）.The differences of HGB， ALB， dialysis age， pro-BNP and Ferritin between the two groups were statistically significant（P<0.05）.RDW as dependent variable，the rest of the clinical indicators as independent variables，from Spearman correlation analysis，the results showed that RDW and hemoglobin，serum albumin were significantly negative correlation（r=-0.457，P<0.01；r=-0.283，P<0.05），there were no significant correlation between RDW and the rest of the clinical indicators（P>0.05）.Conclusion：RDW may not forecast much to patients with cardiocerebrovascular events on dialysis，but the conclusion has to be more confirmed by peers.And RDW is associated with anemia and nutritional status.dialysis age，anemia，and malnutrition are associated with the onset of cardio cerebrovascular disease.endprint

【Key words】 Red blood cell volume distribution width； Maintenance hemodialysis； End stage renal disease； Cardio cerebrovascular events

First-authors address：Guangming New District Central Hospital of Shenzhen City，Shenzhen 518107，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.24.005

2008年統(tǒng)計(jì)終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）的主要死亡原因中，心腦血管疾病占51.3%，感染占19.9%，其他占28.8%[1]。血液透析中，發(fā)生心血管并發(fā)癥8.05%（244/3030）[2]。維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者死于心血管并發(fā)癥者占50%以上[3-4]。在慢性心功能不全、冠心病、原發(fā)性高血壓等諸多疾病中，紅細(xì)胞體積分布寬度（red blood cell volume distribution width，RDW）顯著高于健康人群，還可作為預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)歸的指標(biāo)之一[5-8]。透析患者的RDW與N末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）呈顯著相關(guān)，這提示RDW可能對(duì)透析患者心血管事件預(yù)后具有預(yù)測(cè)作用，其價(jià)值有待于進(jìn)一步研究證實(shí)[9]。故本課題組設(shè)計(jì)本次研究，旨在探討RDW與MHD患者心腦血管事件的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月-2017年5月在本院血液凈化中心接受治療的MHD患者51例為MHD組，其中男34例，女17例，年齡18～88歲，平均（51.4±14.3）歲；透析齡0.25～10.08年，平均（2.06±1.75）年；透析次數(shù)2次/周有11例，3次/周有40例；血管通路為長(zhǎng)期透析管6例，自體動(dòng)靜脈瘺45例；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎30例、糖尿病腎病13例、狼瘡性腎病3例、其他5例。入選患者3個(gè)月內(nèi)均無(wú)輸血史、消化道及皮下出血、急性心、腦血管事件、活動(dòng)性感染、惡性腫瘤。另選取同時(shí)間段、同性別、年齡相仿的健康體檢者51例作為對(duì)照組。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 根據(jù)是否發(fā)生心腦血管事件，將51例患者分為發(fā)生心腦血管組（12例）和未發(fā)生心腦血管組（39例），分析比較兩組患者的一般資料。

1.2.2 治療方法 使用貝朗Dralog+透析機(jī)，透析液為碳酸氫鹽，透析液流量為500～800 mL/min，血流量250～300 mL/min，超濾量1.0～4.5 L，透析用水為雙級(jí)反滲超純水，透析處方保持穩(wěn)定，透析過(guò)程中使用低分子肝素抗凝。患者血液透析每周2～3次，4 h/次，使用低通量百特Polyflux17L透析器，面積1.7 m2，超濾系數(shù)12.5 mL/（h·mm Hg）；患者血液透析+血液濾過(guò)每月至少1次，4 h/次，使用高通量百特Revaclear400透析器[10-11]，面積1.8 m2，超濾系數(shù)54 mL/（h·mm Hg）。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法 透析開(kāi)始前，患者休息至少15 min后，以水銀式血壓計(jì)測(cè)量患者非內(nèi)瘺側(cè)上肢肱動(dòng)脈血壓，并測(cè)量體溫、心率等。所有患者均于周中透析前在透析器前端采血，檢測(cè)RDW、血紅蛋白（HGB）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）、光抑素C（Cys-C）、血清白蛋白（ALB）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、鐵蛋白（Ferritin）、甲狀旁腺激素（iPTH）、NT-proBNP、電解質(zhì)。所有試驗(yàn)檢測(cè)均在本院檢驗(yàn)科完成。設(shè)備：AU5800型和AU640型生化智能檢測(cè)儀，DFM型16管放免γ計(jì)數(shù)器，PENTRA MSCRP MS60型和ABX-120型全自動(dòng)血球計(jì)數(shù)儀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，均進(jìn)行正態(tài)性分布檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，對(duì)正態(tài)分布數(shù)據(jù)的組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較使用方差分析；對(duì)非正態(tài)分布數(shù)據(jù)進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)，即曼-惠特尼U檢驗(yàn)（Mann-Whitney檢驗(yàn)）；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MHD組和對(duì)照組的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 RDW（14.63±2.11）%，HGB（96.28±25.86）g/L，ALB（40.02±5.12）g/L，F(xiàn)erritin（256.7±422.9）ng/mL，hs-CRP（18.67±14.64）mg/L，iPTH（16.85±16.17）pmol/L，NT-proBNP（2939.2±5298.7）pg/mL，Scr（912.27±393.47）μmol/L，BUN（20.18±7.75）mmol/L，UA（404.1±156.2）μmol/L，Cys-C（6.16±1.74）mg/L，K+（4.99±0.96）mmol/L，Na+（139.4±3.0）mmol/L，Ca2+（2.21±0.25）mmol/L，

P-（2.00±0.84）mmol/L。對(duì)照組的RDW為（12.79±1.32）%，與MHD組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組HGB（144.82±15.07）g/L、

ALB（44.45±2.64）g/L、Scr（79.97±22.14）μmol/L、BUN（5.30±1.43）mmol/L、UA（378.8±80.6）μmol/L、endprint

Cys-C（0.80±0.27）mg/L。兩組的HGB、ALB、Scr、BUN、Cys-C比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

2.2 兩組患者的一般資料比較 發(fā)生心腦血管事件組有12例，其中急性心衰或慢性心衰急性發(fā)作6例、心律失常2例、心絞痛合并心衰1例、心源性暈厥1例、腦梗死合并心衰1例、腦出血1例，RDW值為（15.01±2.49）%；未發(fā)生心腦血管事件組為（14.51±1.99）%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組的HGB、ALB、透析齡、NT-proBNP、Ferritin比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 血液透析患者RDW的相關(guān)因素分析 男性患者RDW水平為（14.19±2.14）%，低于女性患者的（15.52±1.76）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。以RDW為應(yīng)變量，其余臨床指標(biāo)為自變量，進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，結(jié)果顯示，RDW與HGB、ALB均呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.457，P<0.01；r=-0.283，P<0.05），與其余臨床指標(biāo)均無(wú)顯著相關(guān)性（P>0.05）。

3 討論

RDW是反映外周血紅細(xì)胞體積大小異質(zhì)性的參數(shù)，即反映紅細(xì)胞大小不等的客觀指標(biāo)，由血細(xì)胞分析儀測(cè)量而獲得。其形成原理如下：在血細(xì)胞分析儀測(cè)定中，紅細(xì)胞在電解質(zhì)溶液中通過(guò)特定小孔的一瞬間，因細(xì)胞體積大小不同，計(jì)數(shù)電路得到一個(gè)相應(yīng)大小的脈沖，脈沖的高度由細(xì)胞體積大小決定，不同大小的脈沖信號(hào)分別被貯存在一起，計(jì)算出相應(yīng)的體積及細(xì)胞數(shù)，統(tǒng)計(jì)處理而得RDW。由于RDW來(lái)自近萬(wàn)個(gè)紅細(xì)胞的測(cè)量數(shù)據(jù)，不但可以克服測(cè)量紅細(xì)胞直徑時(shí)人為主觀影響，更直接、客觀、及時(shí)地反映紅細(xì)胞大小不等程度，且只需在血常規(guī)檢測(cè)中即可獲取。臨床上常用于貧血的診斷[12]，現(xiàn)也用于心血管疾病、代謝性疾病、血液系統(tǒng)疾病的相關(guān)性研究[13]。

徐磊等[14]研究102例急性心肌梗死患者與150例穩(wěn)定性冠心病患者顯示，RDW越高，急性心肌梗死患者預(yù)后越差；單因素分析結(jié)果顯示，在急性心肌梗死或冠心病患者中，RDW與NT-proBNP呈正相關(guān)。臨床證據(jù)證明，MHD患者RDW的上升與其心血管死亡率、全因死亡率相關(guān)[15-16]。已有研究發(fā)現(xiàn)，RDW水平與左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、紐約心臟學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)呈顯著相關(guān)。低的左心室射血分?jǐn)?shù)、較差的心功能分級(jí)和異常的NT-proBNP為代表的心臟標(biāo)記物預(yù)示患者遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸不良[17-18]。ESRD透析患者普遍存在不同程度的慢性心血管疾病，同時(shí)也存在微炎癥狀態(tài)和腎性貧血，這些因素均可能對(duì)RDW水平產(chǎn)生影響。沈波等[9]研究MHD患者356例發(fā)現(xiàn)，整組患者RDW為（15.14±1.22）%，中位數(shù)14.9%；即使以檢測(cè)儀器參考值上限14.4%為標(biāo)準(zhǔn)，仍有241例（67.7%）患者RDW水平異常，其比例顯著高于正常人群。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，透析患者RDW與NT-proBNP呈顯著相關(guān)，這提示RDW可能對(duì)透析患者心血管事件預(yù)后具有預(yù)測(cè)作用。還有些研究顯示，RDW的有效控制與血液透析本身比較有著不可比擬的優(yōu)越性[19]。

本研究MHD患者51例，整組RDW值為（14.63±2.11）%，顯著高于正常人群即對(duì)照組的（12.79±1.32）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。發(fā)生心腦血管事件組的RDW與未發(fā)生心血管事件組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。也就是說(shuō)RDW對(duì)透析患者預(yù)測(cè)心腦血管事件意義不大，但這個(gè)結(jié)論還不能過(guò)早地下定論，須同行進(jìn)一步證實(shí)，或許需研究的病例數(shù)更多。

本研究還發(fā)現(xiàn)，RDW與HGB、ALB均顯著負(fù)相關(guān)（P<0.01），提示其與貧血、營(yíng)養(yǎng)狀況有關(guān)，說(shuō)明MHD患者的預(yù)后與貧血、營(yíng)養(yǎng)密切相關(guān)。也發(fā)現(xiàn)發(fā)生心腦血管事件的患者的透析齡較長(zhǎng)、HGB較低、ALB較低，提示透析齡長(zhǎng)、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良的患者，更容易發(fā)生心腦血管疾病。

參考文獻(xiàn)

[1]中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)血液凈化中心管理分會(huì)血液透析登記組.我國(guó)面臨快速增長(zhǎng)的終末期腎病治療負(fù)擔(dān)[J].中國(guó)血液凈化，2010，9（1）：47-49.

[2]白詠梅，許際華，何利紅.血液透析60例心血管并發(fā)癥及防治分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2012，12（3）：649.

[3]馮均才，楊惠標(biāo).尿毒癥患者的心功能損害及防治進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)分冊(cè)，1999，26（9）：380-383.

[4]唐盛.慢性腎臟病流行病學(xué)調(diào)查研究進(jìn)展[J].中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué)，2011，4（5）：478-481.

[5] F?rhécz Z，Gombos T，Borgulya G，et al.Red cell distribution width in heart failure：Prediction of clinical events and relationship with markers of ineffective erythropoiesis，inflammation，renal function，and nutritional state[J].American Heart Journal，2009，158（4）：659-666.

[6]陳俊華，董先杰，劉勇.慢性心力衰竭患者中紅細(xì)胞分布寬度與心功能的關(guān)系[J].臨床心血管病雜志，2009，25（2）：155-156.

[7] Cavusoglu E，Chopra V，Gupta A，et al.Relation between red blood cell distribution width （RDW） and all-cause mortality at two years in an unselected population referred for coronary angiography[J].International Journal of Cardiology，2010，141（2）：141-146.endprint

[8] Tonelli M，Sacks F，Arnold M，et al.Relation between red blood cell distribution width and cardiovascularevent rate in people with coronary disease[J].Circulation，2008，117（2）：163-168.

[9]沈波，劉中華，鄒建洲，等.維持性血液透析患者紅細(xì)胞體積分布寬度及相關(guān)影響因素研究[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2012，19（5）：496-499.

[10]王莉華，高志英，侯晶晶.高通量透析對(duì)慢性腎病患者生物活性物質(zhì)的影響[J].免疫學(xué)雜志，2012，28（3）：273-276.

[11]楊俊生，勞立俊，王軍，等.高通量透析對(duì)β2-微球蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白及血脂的影響[J].熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2013，13（2）：218-220.

[12]唐建洲.紅細(xì)胞平均體積與紅細(xì)胞體積分布寬度在鑒別貧血類(lèi)型中的臨床價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（23）：153-154.

[13]劉曉林，陳侶林.紅細(xì)胞體積分布寬度在臨床應(yīng)用中的研究進(jìn)展[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（14）：1654-1657.

[14]徐磊，潘文志，弭守玲，等.急性心肌梗死患者紅細(xì)胞分布寬度與N末端腦鈉肽前體的關(guān)系研究[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2011，18（5）：621-624.

[15] Maeshima S，Osawa A，Ogura J，et al.Functional dissociation between Kana and Kanji： agraphia following a thalamic hemorrhage[J].Neurological Sciences，2012，33（2）：409-413.

[16] Malindretos P，Sarafidis P，Lazaridis A，et al.A study of the association of higher parathormone levels with health-related quality of life in hemodialysis patients[J].Clin Nephrol，2012，77（3）：196-203.

[17] Wang A Y，Lam C W，Yu C M，et al.N-terminal pro-brain natriuretic peptide：an independent risk predictor of cardiovascular congestion，mortality，and adverse cardiovascular outcomes in chronic peritonealdialysis patients[J].

J Am Soc Nephrol，2007，18（1）：321-330.

[18] Oh J，Kang S M，Hong N，et al.Relation between red cell distribution width with echocardiographicparameters in patients with acute heart failure[J].J Card Fail，2009，15（6）：517-522.

[19] Si?aja M，Pehar M，?erek L，et al.Red blood cell distribution width as a prognostic marker of mortality in patients on chronic dialysis： a single center， prospective longitudinal study[J].Croatian Medical Journal，2013，54（1）：25-32.

（收稿日期：2017-06-28） （本文編輯：張爽）endprint