劉媛媛　段顏　張建海

【摘要】 目的：探討sPLA2在未足月胎膜早破（PPROM）中的表達(dá)意義，以及預(yù)測未足月胎膜早破早產(chǎn)的價值。方法：選擇2014年2月-2016年3月收治的未足月胎膜早破患者150例作為未足月胎膜早破組，按診療規(guī)范給予相應(yīng)治療，根據(jù)治療轉(zhuǎn)歸分為1周內(nèi)分娩90例，1周后分娩60例。同時期隨機(jī)選擇滿28周至不足37周正常產(chǎn)檢孕婦45例作為對照組。通過免疫比濁法及ELISA雙抗體夾心法測定研究對象入院時的CRP、IL-6及sPLA2含量，并進(jìn)行比較。結(jié)果：未足月胎膜早破組的CRP、IL-6和sPLA2表達(dá)均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。1周內(nèi)分娩的sPLA2表達(dá)高于1周后分娩，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；1周內(nèi)分娩和1周后分娩的CRP、IL-6比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：sPLA2、CRP和IL-6均能動態(tài)監(jiān)測未足月胎膜早破的感染狀態(tài)；sPLA2還可反映未足月胎膜早破早產(chǎn)臨產(chǎn)，從而指導(dǎo)臨床保胎及必要時第二療程促胎肺成熟，做到對早產(chǎn)高危者及時保胎及促胎肺成熟，以提高早產(chǎn)兒存活率，同時對早產(chǎn)低危者避免過度藥物治療。

【關(guān)鍵詞】 未足月胎膜早破； sPLA2； CRP； IL-6

The Express and Significance of Serum sPLA2 in Patients with Preterm Premature Rupture of Membranes/LIU Yuan-yuan，DUAN Yan，ZHANG Jian-hai.//Medical Innovation of China，2017，14（24）：054-058

【Abstract】 Objective：To explore the significance of secretory phospholipase A2（sPLA2）in preterm premature rupture of membranes（PPROM）and the value of predicting premature delivery.Method：From February 2014 to March 2016，150 cases of preterm premature rupture of membranes were selected as preterm premature rupture of membranes group，according to the standard of treatment to give appropriate treatment，according to treatment outcomes，they were divided into within 1 week of delivery（n=90） and after 1 week of delivery （n=60）.At the same time，45 patients were randomly selected for 28 weeks to 37 weeks，and the normal pregnant women were selected as the control group.Immunoturbidimetry and ELISA double antibody were used to detect the expression levels of CRP，IL-6 and sPLA2 in admission to hospital.Result：The expression of CRP，IL-6 and sPLA2 in the preterm premature rupture of membranes group were higher than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.01）.Within 1 week of delivery of sPLA2 was higher than that in 1 week after delivery，the difference was statistically significant（P<0.01）； CRP，IL-6 of delivery within 1 week and 1 week after delivery comparison，there were no significant differences（P>0.05）.Conclusion：sPLA2，CRP and IL-6 can dynamically monitor the infection status of preterm premature rupture of membranes； sPLA2 can also reflect the PPRM preterm labor，so as to guide the clinical miscarriage and necessary second course of promoting fetal lung maturation，to do timely high-risk premature miscarriage and promoting fetal lung maturation， in order to improve the survival rate of premature infants，while avoiding excessive drug treatment for premature and low risk.

【Key words】 Preterm premature rupture of membranes； Secretory phospholipase A2； CRP； IL-6endprint

First-authors address：Shengli Oilfield Central Hospital，Dongying 257034，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.24.015

未足月胎膜早破（preterm premature rupture of membranes，PPROM）是產(chǎn)科常見并發(fā)癥，可導(dǎo)致臍帶脫垂、早產(chǎn)、宮內(nèi)感染、胎盤早剝、產(chǎn)褥感染和新生兒感染等一系列母兒并發(fā)癥，且孕齡越小，破膜時間越早，早產(chǎn)兒病死率及產(chǎn)褥感染率越高[1-3]。早產(chǎn)按原因分為自發(fā)性早產(chǎn)、未足月胎膜早破早產(chǎn)和治療性早產(chǎn)三類。臨床可通過胎兒纖連蛋白（fFN）和宮頸長度對自發(fā)性早產(chǎn)進(jìn)行聯(lián)合預(yù)測[4]，從而及時保胎治療。但胎膜破裂，fFN會受羊水成分干擾，故不能有效預(yù)測未足月胎膜早破早產(chǎn)，僅能通過C反應(yīng)蛋白、IL-6等感染指標(biāo)監(jiān)測胎膜破裂后感染狀態(tài)，本文通過比較sPLA2在未足月胎膜早破及正常妊娠外周血清中的表達(dá)，探討sPLA2在未足月胎膜早破中的表達(dá)意義及預(yù)測未足月胎膜早破早產(chǎn)的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇勝利油田中心醫(yī)院產(chǎn)科2014年2月-2016年3月收治的未足月胎膜早破孕婦150例作為未足月胎膜早破組，按第八版婦產(chǎn)科學(xué)未足月胎膜早破診斷標(biāo)準(zhǔn)入組。同時期隨機(jī)選擇滿28周至不足37周正常產(chǎn)檢孕婦45例作為對照組。以上對象入院選擇標(biāo)準(zhǔn)均為單胎、頭位、初產(chǎn)婦，均無臨床感染，均無宮頸機(jī)能不全、子宮畸形等其他妊娠合發(fā)癥，均無內(nèi)外科疾病。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 未足月胎膜早破診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）妊娠滿28周至不足37周。（2）宮頸、陰道消毒后，在窺器直視下手觸宮底見有羊水流出者。（3）pH試紙呈堿性。（4）陰道后穹窿分泌物涂片檢查找到胎脂或胎毛，或有羊齒狀結(jié)晶。

1.2.2 絨毛膜羊膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) 孕婦體溫≥38 ℃或連續(xù)2次間隔1 h以上體溫>37.5 ℃，而排除其他感染存在至少有下列四項(xiàng)中的一項(xiàng)：（1）孕婦心率≥100次/min，或原因不明的胎心率≥160次/min；（2）子宮有壓痛；（3）白細(xì)胞計數(shù)>15×109/L；

（4）陰道排出物有臭味或呈膿性。如果孕婦體溫正常，則必須同時具備上述四項(xiàng)，診斷方成立。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 依胎膜早破診療規(guī)范給予相應(yīng)治療，孕周≤34周予25%硫酸鎂沖擊量16 mL加入0.9%氯化鈉溶液100 mL靜點(diǎn)（30～60 min內(nèi)滴完），然后25%硫酸鎂常規(guī)量40 mL加入0.9%氯化鈉溶液500 mL靜點(diǎn)（滴速1～2 g/h），常規(guī)解痙治療48 h（必要時可再次使用，一共不超過7 d）；地塞米松6 mg肌注，每12小時1次，共4次；頭孢唑啉2.0 g加入0.9%氯化鈉溶液100 mL靜點(diǎn)，每12小時1次，（或頭孢呋辛1.5 g加入0.9%氯化鈉溶液100 mL靜點(diǎn)，每8小時1次）預(yù)防感染，共5 d，如頭孢類過敏予克林霉素0.6 g加入0.9%氯化鈉溶液100 mL靜點(diǎn)，2次/d，共5 d，同時動態(tài)監(jiān)測感染指標(biāo)，必要時再次使用抗生素。如出現(xiàn)絨毛膜羊膜炎臨床表現(xiàn)則及時終止妊娠。34周≤孕周<37周結(jié)合查體、病情及患者溝通意見行待產(chǎn)觀察或引產(chǎn)終止妊娠，如待產(chǎn)時間超過12 h給予頭孢唑啉2.0 g加入0.9%氯化鈉溶液100 mL靜點(diǎn)，每12小時1次，（或頭孢呋辛1.5 g加入0.9%氯化鈉溶液100 mL靜點(diǎn)，每8小時1次）預(yù)防感染，如頭孢類過敏予克林霉素0.6 g加入0.9%氯化鈉溶液100 mL靜點(diǎn)，2次/d，同時動態(tài)監(jiān)測感染指標(biāo)，如出現(xiàn)絨毛膜羊膜炎臨床表現(xiàn)則及時終止妊娠。根據(jù)治療轉(zhuǎn)歸分為1周內(nèi)分娩90例，1周后分娩60例。

1.3.2 研究方法 研究對象入院后均采集病史，完善輔助檢查（包括C反應(yīng)蛋白、IL-6、sPLA2）。

1.3.2.1 血清標(biāo)本收集和處理 抽取肘靜脈血5 mL，置于肝素抗凝劑的試管內(nèi)，以2500 r/min離心5 min，取上清液置-20 ℃保存，統(tǒng)一待測。冷凍樣本必須被徹底解凍并恢復(fù)至室溫后方可使用。

1.3.2.2 主要試劑 Human IL-6和sPLA2 ELISA預(yù)包被試劑盒均購自深圳達(dá)科為生物技術(shù)有限公司。

1.3.2.3 實(shí)驗(yàn)器材 冷凍離心機(jī)為美國BECKMAN公司產(chǎn)品；旋渦振蕩器為美國Techne公司產(chǎn)品；酶標(biāo)儀為美國Multiskan MK3公司產(chǎn)品；電熱鼓風(fēng)干燥箱101型為北京科偉永興儀器有限公司產(chǎn)品。

1.3.2.4 實(shí)驗(yàn)步驟 （1）按標(biāo)簽說明將cytokine standard凍干粉用無菌蒸餾水溶解，再用標(biāo)準(zhǔn)品稀釋液進(jìn)行倍比稀釋。（2）加樣：加入標(biāo)準(zhǔn)稀釋液入空白對照組；加入稀釋后的cytokine standard（按濃度梯度）入標(biāo)準(zhǔn)品孔；加入樣品入樣品孔。（3）加檢測抗體：加入稀釋后的生物標(biāo)記抗體。蓋上封板模，室溫（18～25 ℃）孵育2 h。（4）洗板：扣去孔內(nèi)液體，加入1×washing buffer，停留1 min后棄去孔內(nèi)液體。重復(fù)三次，最后一次在濾紙上扣干。（5）加酶：加入稀釋后親和鏈霉素-HRP，蓋上封板模，室溫孵育20 min。（6）洗板：扣去孔內(nèi)液體，加入1×washing buffer，停留1 min后棄去孔內(nèi)液體。重復(fù)三次，最后一次在濾紙上扣干。（7）顯色：孔加TMB，室溫避光孵育10～30 min。（8）終止反應(yīng)：迅速加入終止液終止反應(yīng)。（9）讀板：加入終止液10 min內(nèi)讀值。

1.3.2.5 結(jié)果判定 每個標(biāo)準(zhǔn)品和標(biāo)本的OD值減去零孔的OD值；繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線：以標(biāo)準(zhǔn)品濃度作橫坐標(biāo)，OD值作縱坐標(biāo)，求出相應(yīng)的曲線方程，求得每個標(biāo)本的IL-6和sPLA2的濃度。CRP參考范圍0～6 mg/L；IL-6參考范圍0～7 pg/mL；sPLA2參考范圍0～110 ng/mL。endprint

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

未足月胎膜早破組的CRP、IL-6和sPLA2表達(dá)均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。1周內(nèi)分娩的sPLA2表達(dá)高于1周后分娩，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；1周內(nèi)分娩和1周后分娩的CRP、IL-6比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

3 討論

3.1 CRP和IL-6與感染及早產(chǎn)關(guān)系 未足月胎膜早破（preterm premature rupture of membranes，PPROM）導(dǎo)致的早產(chǎn)占早產(chǎn)的1/3[5]，是產(chǎn)科臨床的常見問題，可并發(fā)絨毛膜羊膜炎、新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）、胎兒窘迫、羊水過少、臍帶脫垂、骨骼畸形等不良結(jié)局，且孕齡越小，破膜時間越早，早產(chǎn)兒病死率越高[6-9]。未足月胎膜早破通常是多種發(fā)病機(jī)制共同發(fā)生作用的結(jié)果，其中感染發(fā)病的機(jī)制被認(rèn)為是引起胎膜早破的最主要的發(fā)病機(jī)制[10-11]。由于細(xì)菌會引發(fā)炎性反應(yīng)，此類反應(yīng)會產(chǎn)生各種細(xì)胞因子和較多的炎性介質(zhì)，致使胎膜的脆性明顯增加；同時細(xì)菌還會產(chǎn)生蛋白水解酶，胎膜中的蛋白成分遇見此類酶會發(fā)生水解，致使胎膜結(jié)構(gòu)異常而早破；此外，細(xì)胞內(nèi)的IL-6、磷酸脂酶A2、TNF等能促使羊膜生成前列腺素而引發(fā)宮縮，嚴(yán)重時即可造成胎膜早破并導(dǎo)致早產(chǎn)[12-15]。

CRP是一種臨床常用的預(yù)測和監(jiān)控感染的急性時相反應(yīng)蛋白，正常情況下，CRP水平較低。機(jī)體受到微生物入侵或傷害性刺激時，該因子在短時間內(nèi)大量合成并釋放入血，感染逐漸消退后，血清CRP水平逐漸恢復(fù)至正常水平；IL-6和多種病毒、細(xì)菌及病原微生物等誘發(fā)的機(jī)體感染均有關(guān)，當(dāng)病原微生物入侵可激活轉(zhuǎn)化蛋白，并作用于IL-6基因啟動因子，是其表達(dá)水平被異常激活，最終引發(fā)促炎癥反應(yīng)。胎膜早破患者中，逆行宮內(nèi)感染使得血CRP和IL-6水平異常升高，引發(fā)并加重炎癥反應(yīng)[16]。

CRP和IL-6是目前臨床上診斷亞臨床絨毛膜羊膜炎和監(jiān)測胎膜早破感染的理想指標(biāo)，對判斷新生兒預(yù)后也有一定的臨床價值[17-20]。本研究結(jié)果表明，未足月胎膜早破組的CRP、IL-6表達(dá)均高于對照組（P<0.01），能較好動態(tài)監(jiān)測未足月胎膜早破的感染狀態(tài)，從而指導(dǎo)臨床監(jiān)測感染及給予相應(yīng)治療方案。然而1周內(nèi)分娩和1周后分娩的CRP、IL-6比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），不能敏感反映早產(chǎn)臨產(chǎn)。

3.2 sPLA2與感染及早產(chǎn)關(guān)系 PLA2（phospholipase A2，PLA2）是一種重要的代謝和調(diào)節(jié)酶類，廣泛存在于哺乳動物的細(xì)胞和體液以及蛇毒、蜂毒中。隨著研究的不斷深入，新的結(jié)構(gòu)、新的作用不斷發(fā)現(xiàn)，PLA2可以分為3種類型：分泌型（sPLA2）、胞漿型（cPLA2）、非鈣離子依賴型（iPLA2）。前列腺素在人類分娩起始中發(fā)揮核心作用，可誘發(fā)子宮收縮、促進(jìn)宮頸成熟。前列腺素濃度的變化與分娩期發(fā)生的生理改變有關(guān)。前列腺素合成大致分為3個階段，首先由磷脂酶催化膜磷脂生成花生四烯酸，接著由環(huán)氧合酶催化花生四烯酸生成前列腺素H2，最后各種特異性前列腺素合成酶催化生成前列腺素E、前列腺素F、前列環(huán)素和血栓素。sPLA2是前列腺素合成第一步中催化膜磷脂極其重要的限速酶。有研究表明分娩時sPLA2表達(dá)上調(diào)[21]。本研究結(jié)果表明，未足月胎膜早破組sPLA2表達(dá)高于對照組（P<0.01），1周內(nèi)分娩的sPLA2表達(dá)高于1周后分娩（P<0.01）。從而說明sPLA2指標(biāo)能較好反映未足月胎膜早破的早產(chǎn)臨產(chǎn)，從而指導(dǎo)早產(chǎn)高危者及時保胎以提高早產(chǎn)兒存活率，同時對早產(chǎn)低危者避免過度藥物治療。此外，對孕周不足34周，已促胎肺成熟且保胎時間超過1周者，可通過sPLA2指標(biāo)指導(dǎo)臨產(chǎn)前再次促胎肺成熟，以免錯過再次促胎肺成熟時機(jī)，盡量提高早產(chǎn)兒存活率。

目前認(rèn)為正常妊娠是低度的“炎性反應(yīng)”，而早產(chǎn)是受包括感染在內(nèi)的各種刺激致使“炎性反應(yīng)”加強(qiáng)而提前啟動的分娩。各種早產(chǎn)相關(guān)刺激促進(jìn)了一系列炎性介質(zhì)的內(nèi)源性活性物質(zhì)釋放，在不同時間和部位參與早產(chǎn)的炎性反應(yīng)過程，從而影響子宮收縮性、胎膜完整性及宮頸張力而發(fā)生早產(chǎn)。當(dāng)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)時，CRP、IL-6等可刺激子宮肌層、蛻膜、羊膜等，誘使前列腺素產(chǎn)生，最終誘發(fā)宮縮，引起分娩發(fā)動，故感染可導(dǎo)致前列腺素的生成增多，從而引起子宮收縮促進(jìn)胎膜早破發(fā)生。本研究結(jié)果表明，未足月胎膜早破組sPLA2表達(dá)高于對照組（P<0.01），sPLA2指標(biāo)能較好反映未足月胎膜早破的感染狀態(tài)，指導(dǎo)臨床抗生素應(yīng)用及把握終止妊娠時機(jī)。

綜上所述，sPLA2、CRP和IL-6均能動態(tài)監(jiān)測未足月胎膜早破的感染狀態(tài)；但sPLA2還可反映未足月胎膜早破早產(chǎn)臨產(chǎn)，具有一定預(yù)測價值，從而指導(dǎo)臨床保胎及必要時第二療程促胎肺成熟，以提高早產(chǎn)兒存活率，同時對早產(chǎn)低危者避免過度藥物治療。

參考文獻(xiàn)

[1]江玉鳳，陳敏利，符慧玉，等.新生兒感染性肺炎危險因素分析與預(yù)防措施[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（6）：1387-1389.

[2]高亮，程慧清，徐發(fā)林.早期足月兒圍產(chǎn)期高危因素及并發(fā)癥臨床特征的研究[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2016，19（3）：212-218.

[3]王麗珍，李飛平，范海玲，等.足月小于胎齡兒醫(yī)院感染的危險因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（3）：676-678.

[4]中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組早產(chǎn)臨床診斷與治療指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（7）：481-484.

[5]謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：59.endprint

[6]漆洪波.未足月胎膜早破的處理[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2011，20（3）：183-185.

[7]李曉峰.晚期妊娠胎膜早破患者陰道微生態(tài)分析[J].山東醫(yī)藥，2015，55（26）：82-83.

[8]王靜.98例未足月胎膜早破臨床分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（4）：112-113.

[9]賀艷，謝靜雅，詹鳳書.胎膜早破的臨床處理與母兒預(yù)后的探討[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12（17）：132-134.

[10]謝愛蘭，狄小丹，陳小鳴，等.未足月胎膜早破患者發(fā)生組織學(xué)絨毛膜羊膜炎的影響因素及新生兒結(jié)局[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2012，47（2）：105-109.

[11]周容，劉興會.重視胎膜早破的診斷[J/CD].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志：電子版，2014，10（2）：131-135.

[12]朱桃花，李如霞，管春鳳.孕產(chǎn)婦血清中MMP-3、TNF-α、IL-10的表達(dá)與早產(chǎn)和早產(chǎn)胎膜早破的關(guān)系[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2012，21（3）：45-46.

[13]唐萍.胎膜早破患者胎膜組織中TNF-α、MMP-2的表達(dá)變化及意義[J].山東醫(yī)藥，2013，53（47）：24-26.

[14]黃堅，王玨，林珍云，等.TOll樣受體2，3，4，9在胎盤組織中的表達(dá)及其與自發(fā)性早產(chǎn)的關(guān)系[J].浙江醫(yī)學(xué)，2014，36（7）：553-556.

[15]連冬梅.早產(chǎn)病因及發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014，31（6）：1037-1039.

[16]宋娟.CRP、PCT及IL-6在早期診斷胎膜早破新生兒敗血癥的應(yīng)用價值探討[J].中國婦幼保健，2014，29（7）：1045-1047.

[17] Lee S Y，Buhimschi I A，Dulay A T，et al.IL-6 trans-signaling system in intra-amniotic inflammation，preterm birth，and preterm premature repture of the memtranes[J].J Immurol，2011，186（5）：3226-3236.

[18]胡金艷.相關(guān)細(xì)胞因子在預(yù)測宮內(nèi)感染中的意義[J].國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2013，40（5）：432-434.

[19]程國梅，霍會蠶，崔世紅.C-反應(yīng)蛋白和降鈣素原在亞臨床感染胎膜早破孕婦中的監(jiān)測和應(yīng)用[J].中國婦幼保健，2011，26（13）：1955-1957.

[20]許茜，劉振紅，靳鈺.早產(chǎn)胎膜早破患者血清及羊水中IL-6、MMP-9、TNF-α水平變化及意義[J].山東醫(yī)藥，2010，50（34）：91.

[21] Popowski T，Goffinet F，Batteux F，et al.Prediction of maternofetal infection in preterm premature rupture ofmembranes：serum maternal markers[J].Gynecol Obstet Fertil，2011，39（5）：302-308.

（收稿日期：2017-05-26） （本文編輯：張爽）endprint