李士杰等

[摘要] 目的 分析高頻超聲用于術(shù)前手部肌腱斷裂診斷、斷端定位引導手術(shù)和術(shù)后功能康復評估的臨床價值。 方法 87例手部疑似肌腱斷裂患者進行超聲診斷、術(shù)前斷端定位和術(shù)后功能評估以分析其對手部肌腱斷裂治療的臨床價值。 結(jié)果 87例疑似手部肌腱斷裂患者經(jīng)高頻超聲確診為肌腱不完全斷裂患者11例，肌腱斷裂患者76例。76例患者指屈肌腱斷裂47例60條肌腱，其中Ⅱ區(qū)22例28腱，Ⅲ區(qū)14例18腱，Ⅳ區(qū)11例14腱；指伸肌腱斷裂29例40腱，其中Ⅱ區(qū)12例18腱，Ⅲ區(qū)10例14腱，Ⅳ區(qū)7例8腱。上述結(jié)果與術(shù)中探查結(jié)果完全一致。術(shù)后高頻超聲初篩出53例患者屬于肌腱腱性連接，10例患者出現(xiàn)重度瘢痕連接，13例患者出現(xiàn)輕度瘢痕連接；術(shù)后采用高頻超聲持續(xù)觀察肌腱康復情況，并及時選用恰當?shù)闹委熓侄?，實驗組TAM療效評估結(jié)果明顯優(yōu)于對照組。 結(jié)論 高頻超聲不但可準確診斷手部肌腱斷裂和術(shù)后肌腱腱性連接和瘢痕連接，確定肌腱斷端位置并可對瘢痕連接進行分級，通過持續(xù)的高頻超聲監(jiān)測指導術(shù)后后期選擇合適的治療手段可顯著提高肌腱斷裂患者的手部功能康復。

[關(guān)鍵詞] 肌腱斷裂；高頻超聲；瘢痕連接

Application of high frequency ultrasound in diagnosis of hand tendon rupture， positioning guide for treatment and postoperative rehabilitation evaluation

LI Shijie1 ZHANG Tianyuan1 YE Xuhong1 ZHANG Meimei1 PANG Shanfeng1 SHAN Xuelin1 JIANG Chunjing2 JIANG Liangfu3

1.Hengdian Group Hospital in Zhejiang Province，Dongyang 322118，China；2.Central Hospital of Jinhua in Zhejiang Province，Jinhua 322000， China；3.The Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College，Wenzhou 325027，China

[Abstract] Objective To explore application of high frequency ultrasound in preoperative hand rendon rupture diagnosis， positioning guide treatment and postoperative rehabilitation evaluation. Methods Preoperative diagnosis of hand rendon rupture， positioning guide treatment and postoperative rehabilitation evaluation were conducted in 87 suspected patients using high frequency ultrasound. Results The respective number of diagnosed tendon rupture， incomplete tendon rupture patients were 76 and 11. 47 patients（60 tendons） were flexor tendon rupture， and the number of zone Ⅱ， Ⅲ and Ⅳ were 22 （28 tendons）， 14（18 tendons） and 11（14 tendons）， respectively. 29 patients with 40 tendons were diagnosed as extensor tendon rupture， and the number of zone Ⅱ， Ⅲ and Ⅳ were 12（18 tendons）， 10（14 tendons） and 7（8 tendons）， respectively. The results were completely consistent with the operative exploration. 53 patients were detected as the tendon connection， 10 patients had severe scar connection， and 13 patients had mild scar connection using high frequency ultrasound screen. In addition， the TAM evaluation result in experimental group was significant better compared to control group. Conclusion High frequency ultrasound can not only be used to accurate diagnosis of hand tendon and discrimination between tendon connection and scar connection， but also can appropriate position the tendon broken end and gradation of scar connection. Clinical postoperative treatment guiding by continuous monitoring of high frequency ultrasound can significantly improve the hand functional rehabilitation level of hand tendon rupture patients.

[Key words] Tendon rupture； High frequency ultrasound； Scar connection

肌腱損傷主要發(fā)生在人體四肢近關(guān)節(jié)處[1]，其中手部肌腱損傷所占比例高達30%[2]。此類損傷致殘率較高，其損傷后不及時進行手術(shù)縫合術(shù)修復可能導致手部關(guān)節(jié)活動功能喪失。而肌腱手術(shù)斷端的準確定位是保障手術(shù)成功的首要條件，而術(shù)后難以判斷腱性連接或瘢痕連接，從而影響手術(shù)治療方案的制定。隨著超聲診斷技術(shù)的進步，已有報道高頻超聲可用于肌腱斷裂術(shù)的診斷、定位和療效觀察[3，4]。我們于2009年3月～2013年6月對87例疑似手部肌腱斷裂患者進行術(shù)前超聲診斷、斷端定位標記設(shè)計手術(shù)切口，并用此技術(shù)辨別肌腱康復水平，并動態(tài)觀察肌腱術(shù)后康復水平以指導臨床后期的治療，取得較好的臨床治療效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象

選擇2009年3月～2013年6月在本院手外科就診的87例疑似手部肌腱斷裂患者為研究對象，其中男58例，女29例，年齡15～56歲，平均27.3歲；左手34例，右手53例；切割傷23例，電鋸傷18例，碾壓傷16例，砸壓傷12例，擠壓傷9例，鉸軋傷7例，刀傷2例；拇指31例，食指27例，其他手指或合并多指29例。上述患者就診時間最短為手外傷后半小時，最長為2 d。

1.2 研究方法

1.2.1 使用儀器 采用GE VOLUSON 730超聲診斷檢查儀，選用頻率為10～12 MHz的超聲探頭；儀器灰階增強不宜過大，其調(diào)節(jié)基準以血管內(nèi)血液呈無回聲；能量輸出可調(diào)至能顯示部位的最低水準聚焦調(diào)節(jié)到所需觀察的深度。

1.2.2 掃查方法和內(nèi)容 患者一般取仰臥位或坐位，充分顯露受檢部位。超聲探頭涂上耦合劑，依據(jù)臨床醫(yī)生的初步診斷，在患者手部損傷部位沿肌腱周圍有規(guī)則地縱、橫掃查以顯示肌腱的聲像。為了提高聲像質(zhì)量，探頭可適當加壓來回反復掃查，一般3次以上。仔細觀察病變組織的形態(tài)、大小、結(jié)構(gòu)、邊緣、內(nèi)回聲以及與周圍組織的相關(guān)關(guān)系，并囑患者適度屈伸關(guān)節(jié)動態(tài)觀測更有利于確定肌腱斷端位置和瘢痕形成。

高頻超聲掃描檢查過程中主要觀察疑似手部肌腱形態(tài)和內(nèi)部回聲的改變情況，損傷肌腱與外周組織界限是否清晰，明確斷裂程度和斷端的距離和位置。其中肌腱吻合處稍微增厚（<5 mm），連接尚可，但與周圍組織分界不太清晰，肌腱滑動度大于10 mm，超聲以短條狀低回聲和細小強回聲的患者為肌腱輕度瘢痕連接患者。而肌腱修復連接性較差，吻合處明顯增厚（大于5 mm），與周圍組織分界較為模糊，超聲以片狀不規(guī)則低回聲為主，夾雜多個分布雜亂的強回聲，肌腱滑動度小于10 mm的患者為肌腱重度瘢痕連接患者。

1.2.3 分組和處理措施 將上述87例患者中術(shù)中和超聲確診的手部肌腱斷裂患者76例進行手術(shù)肌腱斷裂縫合術(shù)治療，手術(shù)60 h后進行伸肌腱斷裂患者開始主動屈指被動伸指功能訓練，而指屈肌腱斷裂患者還是被動屈指主動伸指功能訓練，術(shù)后3周后拆除外固定石膏。上述確診的手部肌腱斷裂患者76例按照年齡、性別和肌腱斷裂程度進行匹配分組，其中實驗組（38例）分別在患者術(shù)后的2、4、8、12、16、24周進行超聲檢查，根據(jù)每位患者檢查情況，制定適應的康復方案進行康復訓練。對照組（38例）則采用常規(guī)功能康復訓練。對照組則采用常規(guī)功能康復訓練，3周拆除石膏進行輕度手指伸屈運動，4周進行無阻力伸屈運動，6周后開始阻力伸屈運動。上述兩組人群在術(shù)后24周后采用高頻超聲沿肌腱方向?qū)p傷部位肌腱進行掃查，并重點觀察肌腱橫切面和肌腱吻合處，記錄肌腱連接部位、范圍和內(nèi)部回聲，判斷吻合處是腱性連接還是瘢痕連接，評價吻合處連接質(zhì)量。同時選擇肌腱吻合處的明顯標志點進行肌腱滑動度分析以評價肌腱粘連程度。

1.2.4 療效判斷標準 患者術(shù)后6個月按照TAM國際標準進行手部手指肌腱斷裂康復評估[5]，其主要根據(jù)受傷手指各個指間關(guān)節(jié)主動屈曲之和與各指間關(guān)節(jié)主動伸直首限之和的差值來判斷，并與側(cè)邊健康手指功能比較分析，其恢復水平分4個等級，其中優(yōu)：TAM等于或近似于1；良：TAM>75%；中：TAM>50%；差：TAM<50%。

1.3 統(tǒng)計學分析

通過SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析，四格表χ2檢驗用于計數(shù)資料的統(tǒng)計分析，由于本研究總觀測頻數(shù)小于40，同時也存在理論頻數(shù)小于5，所以選用Fisher確切概率法進行χ2檢驗；Kappa一致性χ2檢驗用于高頻超聲肌腱檢查結(jié)果與手術(shù)探查金標準結(jié)果的一致性分析；等級分類變量用秩和檢驗進行統(tǒng)計分析；獨立樣本t檢驗用于計量資料的統(tǒng)計分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，所有統(tǒng)計都是雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)果

2.1高頻超聲診斷肌腱損傷和定位引導手術(shù)

87例疑似手部肌腱斷裂患者進行高頻超聲診斷發(fā)現(xiàn)手部肌腱不完全撕脫損傷11例，而肌腱斷裂患者76例，肌腱中斷距離為0.3～6 cm，平均為3.3 cm，指屈肌腱斷裂47例60條肌腱，其中Ⅱ區(qū)22例28腱，Ⅲ區(qū)14例18腱，Ⅳ區(qū)11例14腱；指伸肌腱斷裂29例40腱，其中Ⅱ區(qū)12例18腱，Ⅲ區(qū)10例14腱，Ⅳ區(qū)7例8腱。見表1。上述11例肌腱不完全撕裂患者不進行手術(shù)治療，行鋁板外固定治療，而上述76例患者則行手術(shù)肌腱斷裂縫合術(shù)治療。以手術(shù)中探查結(jié)果為金標準，超聲檢查結(jié)果與手中探查結(jié)果符合率達到100%，提示高頻超聲診斷肌腱斷裂的準確率高達100%。因高頻超聲未檢出假陽性結(jié)果，為此未能采用χ2檢驗和Kappa檢驗分別分析兩者結(jié)果的差異性和吻合性。

2.2 高頻超聲判斷肌腱腱性連接和瘢痕連接

76例肌腱縫合術(shù)患者術(shù)后經(jīng)過超聲初篩發(fā)現(xiàn)53例患者肌腱康復屬于肌腱腱性連接，而23例患者出現(xiàn)瘢痕連接，其中重度瘢痕連接患者10例，輕度瘢痕連接患者13例；實驗組中重度瘢痕4例，輕度瘢痕6例，其瘢痕患者占實驗組總數(shù)的26.3%；對照組中重度和輕度瘢痕患者分別為6例和7例，占對照組總數(shù)的34.2%，兩組瘢痕患者分布相比無顯著性差異（26.3% vs 34.2%，χ2=0.647，P=0.724）。見表1。10例重度瘢痕連接患者進行第二次手術(shù)，術(shù)中探查結(jié)果和病理診斷結(jié)果與先前超聲初篩結(jié)果完全一致。而13例輕度瘢痕連接患者通過系統(tǒng)性康復訓練，其手指伸屈功能部分或全部康復。

2.3 TAM療效評估

在術(shù)后康復中發(fā)現(xiàn)瘢痕連接的23例患者后續(xù)進行二次手術(shù)或系統(tǒng)性康復訓練。TAM療效觀察評估中排除上述23例瘢痕連接患者。將實驗組28例患者和對照組中25例患者納入TAM療效評估。 TAM療效評估結(jié)果顯示，實驗組TAM評估恢復較好為23例，占82.1%；而對照組TAM評估恢復較好為13例，占52.0%，實驗組康復較好患者比例明顯高于對照組（82.1% vs 52.0%，χ2=5.508，P=0.019）。見表2；實驗組TAM分級為優(yōu)、良、中和差的患者分別為15、8、5和0例，而對照組TAM優(yōu)、良、中和差四個等級患者分別為7、6、8和4例，其中實驗組TAM評估為中和差的患者比例較對照組低（0% vs 16.0%，17.8% vs 32.0%），兩組四個等級患者分布具有顯著值差異（Z=-2.495，P=0.013）。見表3。

3 討論

手部肌腱斷裂在手部外傷中較為常見，90%以上患者需一期修復[6]。肌腱斷裂后兩端因其肌張力及自身彈性發(fā)生兩端回縮。用止血鉗盲目在鞘管內(nèi)鉗夾尋找肌腱斷裂斷端易造成鞘管及肌腱斷端損傷，導致術(shù)后肌腱嚴重粘連。據(jù)報道大約10%的患指屈肌腱會發(fā)生限制性粘連[4]，同時肌腱縫合術(shù)過程中切口過大易造成創(chuàng)傷增大，手術(shù)時間過長也易增加感染機會。術(shù)后不及時發(fā)現(xiàn)肌腱修復的瘢痕形成以采取有效的治療方法，易導致患者后期的手部功能的康復。而高頻超聲檢查不但能較為精細顯示手部肌腱的形態(tài)學異常，且在方法學上具獨有的動態(tài)檢測特性，能獲得實時動態(tài)觀察肌腱運動狀態(tài)的功能學信息，對判斷肌腱功能的完整性、肌腱損傷的診斷、定位中發(fā)揮重要作用。為此，高頻超聲技術(shù)被認為是診斷肌腱病變最為簡便快捷、經(jīng)濟安全的有效方法[6，7]。

本研究采用高頻超聲對87例臨床疑似手部肌腱斷裂患者進行診斷、斷端定位引導手術(shù)、術(shù)后判斷肌腱修復水平以及輔助評估TAM療效進行分析。研究結(jié)果表明87例疑似患者中肌腱不完全撕裂患者11例，而只有76例患者診斷為肌腱斷裂，與術(shù)中探查結(jié)果完全一致，與過去俞鳴翔等[8]報道的結(jié)果相符。上述結(jié)果表明高頻超聲技術(shù)診斷手部肌腱斷裂的準確率高達100%，提示高頻超聲可以有效確診疑似患者手部肌腱斷裂和定位斷裂斷端。通過對76例肌腱斷裂患者的斷端進行定位發(fā)現(xiàn)，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)斷裂患者分別為34例、24例、18例，說明本研究人群手部肌腱斷裂主要發(fā)生在Ⅱ和Ⅲ區(qū)，明確上述肌腱斷端位保障后期手術(shù)選擇特異的手術(shù)切口點可有效降低創(chuàng)口創(chuàng)傷和手術(shù)時間。

術(shù)后肌腱修復過程中，肌腱瘢痕形成是其最為嚴重的并發(fā)癥[9]。不及時發(fā)現(xiàn)可明顯影響患者手部功能的康復，嚴重者甚至導致其殘疾[10，11]。本研究76例術(shù)后患者中，通過高頻超聲技術(shù)確診23例患者肌腱斷裂吻合處發(fā)生瘢痕連接，其中重度瘢痕連接患者10例，輕度瘢痕連接患者13例。重度瘢痕患者再次經(jīng)過手術(shù)治療，而輕度瘢痕患者通過系統(tǒng)的康復訓練，其手部功能得到較好康復，而10例重度瘢痕患者經(jīng)過術(shù)中探診和病理確診都屬于重度瘢痕連接患者，表明高頻超聲通過對肌腱修復處聲像圖改變與周邊組織粘連情況的觀察可準確辨別肌腱斷裂處腱性連接和瘢痕連接。根據(jù)其檢查結(jié)果對瘢痕連接進行分級，并對不同分級瘢痕形成患者采取不同的治療手段以達到低創(chuàng)傷和較好的治療效果，進一步提示高頻超聲可指導臨床肌腱斷裂患者的治療。

為進一步了解高頻超聲對肌腱康復的評估價值，本研究對兩組腱性連接患者采取不同的措施觀察肌腱康復效果。本研究發(fā)現(xiàn)，采取高頻超聲持續(xù)觀察肌腱康復并根據(jù)觀察結(jié)果及時采取對應的康復訓練的實驗組的手部功能恢復水平明顯高于未經(jīng)高頻超聲持續(xù)監(jiān)測的普通康復訓練組，與顏麗等[12]報道一致，提示術(shù)后不同階段定期進行高頻超聲檢查肌腱愈合水平可指導臨床及時調(diào)整康復訓練方式和強度，可明顯提高其肌腱斷裂的康復水平。

本研究結(jié)果表明高頻超聲可準確辨別區(qū)分手部疑似肌腱斷裂患者和術(shù)后肌腱腱性連接和瘢痕連接，并可精確定位肌腱斷裂斷端并可對瘢痕連接進行分級，通過持續(xù)的高頻超聲監(jiān)測可指導臨床術(shù)后后期選擇合適的治療手段，最大限度地提高患者的手部功能康復水平?？傊?，高頻超聲技術(shù)屬于無創(chuàng)技術(shù)，簡便操作，安全經(jīng)濟，可實時動態(tài)監(jiān)測肌腱康復水平，明顯促進手部肌腱斷裂功能康復。

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