陳慧偉

摘要：目的 研究探討急性重型顱腦損傷早期給予干預(yù)性氣管插管的急救療效。方法 分析回顧2013年1月～2014年6月我科80例給予氣管插管的急性重型顱腦損傷患者（GCS≤8分），根據(jù)氣管插管時機分為兩組，常規(guī)氣管插管組40例和早期氣管插管組40例，記錄比較兩組在氣管插管前后心率、呼吸、血氣分析指標的變化、上機概率、檢查轉(zhuǎn)運途中的風(fēng)險率、呼吸機治療時間、并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果 兩組患者在心率、呼吸、血氣分析指標在氣管插管后均有不同程度的改善，氣管插管前后HR、RR、PaO2、PaCO2、SO2比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均<0.05），早期氣管插管組與常規(guī)氣管插管組插管后指標數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均<0.05）。兩組在上機概率、檢查轉(zhuǎn)運途中風(fēng)險率、呼吸機治療時間、并發(fā)ALI、ARDS、積墜性肺炎等方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 早期氣管插管可以改善通氣、減輕低氧血癥，減少并發(fā)癥，降低檢查轉(zhuǎn)運途中風(fēng)險率，是治療急性重型顱腦損傷的重要措施。

關(guān)鍵詞：氣管插管；搶救

急性重型顱腦外傷是急診創(chuàng)傷中最常見的一類急危重病，在我科急性嚴重創(chuàng)傷疾病中占20%，同時因為病情進展快，病死、病殘率高，并發(fā)癥多成為救治難度較大的一類疾病。文獻報道，該類患者病死率達36.8%～64.3%[1]。其中因顱內(nèi)壓增高、腦干損傷導(dǎo)致中樞性呼吸衰竭是急性重型顱腦外傷死亡率高的重要原因之一。本文回顧研究2013年1月～2014年6月我科80例氣管插管的急性重型顱腦外傷患者的情況，總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料 常規(guī)氣管插管組患者40例，男25例，女15例，年齡25～75歲，平均46.2歲。常規(guī)氣管插管組出現(xiàn)以下表現(xiàn)時給予治療性氣管插管：①呼吸節(jié)律、頻率明顯異常，如點頭樣、抽泣式呼吸，呼吸頻率>35次/min或<10次/min；②面罩高流量給氧后，動脈二氧化碳分壓（PaCO2）>50mmHg和（或）動脈血氧分壓（PaO2）<60mmHg，血氧飽和度（SO2）持續(xù)<90%；③氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤200mmHg。早期氣管插管組患者40例，男27例，女13例，年齡27～76歲平均48.1歲。早期氣管插管組出現(xiàn)以下任一表現(xiàn)時立即行干預(yù)性氣管插管：①出現(xiàn)昏迷；②口、鼻腔有大量出血或腦脊液漏；③呼吸道梗阻；④咳嗽反射減弱；⑤持續(xù)頻繁嘔吐。兩組急性重型顱腦外傷患者均GCS≤8分，其中開放性顱腦損傷25例，硬膜下血腫25例，硬膜外血腫10例，混合型血腫9例，原發(fā)性腦干損傷2例，腦挫裂傷9例。合并四肢骨折10例，頜面骨折8例，肋骨骨折5例，胸腰椎骨折4例，血氣胸4例，創(chuàng)傷性濕肺4例。兩組患者均在30min內(nèi)完成頭顱CT檢查，排除合并其他嚴重創(chuàng)傷和心肺嚴重慢性器質(zhì)性病變者。兩組患者一般情況無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。轉(zhuǎn)運風(fēng)險事件包括嘔吐、誤吸、抽搐、呼吸驟停、心跳驟停等。

1.2方法 兩組患者均常規(guī)采用脫水降顱壓、調(diào)控血壓、止血包扎、防治水電解酸堿紊亂、改善腦代謝、保持呼吸道通暢及補液、預(yù)防感染、營養(yǎng)支持治療。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件分析，所得數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示。兩組比較用t檢驗，率的比較用χ2檢驗。P≤0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者氣管插管后PaO2均有不同程度回升，PaCO2下降，CO2潴留減輕，SO2升高，心率、呼吸減慢，均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。與常規(guī)氣管插管組比較，早期氣管插管組監(jiān)測指標變化更顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者在上機率、上機天數(shù)、監(jiān)護天數(shù)、ALI/ARDS發(fā)生例數(shù)、積墜性肺炎并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)、檢查轉(zhuǎn)運途中風(fēng)險事件例數(shù)上有明顯差異，常規(guī)插管組明顯多于早期插管組，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3討論

顱腦損傷時因暴力直接或間接作用于頭部引起顱腦組織的損傷，根據(jù)格拉斯哥昏迷記分法確定傷后昏迷6h以上或再次昏迷者為重型顱腦外傷（3～5分為極重型、5～8分為重型）。臨床表現(xiàn)為意識障礙、頭痛、惡心、嘔吐、癲癇發(fā)作、肢體癱瘓、感覺障礙、失語及偏盲等。顱底骨折可出現(xiàn)腦脊液耳漏、鼻漏；腦干損傷出現(xiàn)意識障礙、呼吸循環(huán)衰竭的、去大腦強直，嚴重時發(fā)生腦疝危及生命[2]。 重型顱腦損傷（GCS≤8分）的死亡率和病殘率遠高于輕、中型患者。病因大多為高處墜落傷，其次為斗毆和交通事故。國內(nèi)大宗病例報告顯示，其病死率高達51.8%。早期低氧血癥的發(fā)生率為48%～72%[3]。研究表明，傷后曾出現(xiàn)缺氧（有呼吸暫停、紫紺或PaO2<8kPa）的患者預(yù)后明顯變差。有研究分析了116例腦外傷后能說話患者的死亡原因，認為首位并發(fā)癥即為低氧血癥[4]?；颊呤軅竽X水腫，顱內(nèi)壓增高，顱神經(jīng)功能障礙，吞咽、咳嗽反射減弱或消失，口腔分泌物及異物不能及時排除，應(yīng)激性潰瘍或中樞性嘔吐導(dǎo)致胃內(nèi)容物或血液反流，造成氣道梗阻，引起肺不張、肺通氣/血流比例失衡、肺微血管通透性增高、肺間質(zhì)和肺泡滲出，從而導(dǎo)致低氧血癥，進一步加重腦缺血缺氧，引起繼發(fā)性腦損傷[5]。因此，保持呼吸道通暢，早期氣管插管輔助通氣在救治急性重型顱腦損傷中占有關(guān)鍵性作用。目前臨床上外科醫(yī)師仍然習(xí)慣呼吸衰竭時再行常規(guī)氣管插管。

臨床上已有研究發(fā)現(xiàn)早期氣管插管對重型顱腦外傷的救治效果要好于呼吸衰竭時再行常規(guī)氣管插管。本回顧性研究得出，早期氣管插管組氣管插管前后心率、呼吸和血氣分析指標較常規(guī)氣管插管改善更加明顯，有顯著性差異。說明早期氣管插管能更好地改善通氣，減輕低氧血癥，降低CO2潴留，減少機體應(yīng)激代償做功。同時，早期氣管插管組上機率、呼吸機治療時間均有所下降，檢查轉(zhuǎn)運途中風(fēng)險事件例數(shù)、ALI/ARDS發(fā)病例數(shù)、積墜性肺炎發(fā)病例數(shù)均減少。說明急性重型顱腦損傷時早期氣管插管能較好地保護機體重要臟器功能，在一定程度上縮短病程，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，較好地改善了患者的預(yù)后[6]。

重型顱腦損傷的救治比較復(fù)雜，急診需開通綠色通道，包扎止血、糾正休克、盡早完善相關(guān)檢查積極為手術(shù)做準備。早期糾正呼吸循環(huán)紊亂尤為重要，除了早期氣管插管保持呼吸道通暢，改善缺氧、保證腦組織的供氧量、減少CO2潴留，還要綜合液體復(fù)蘇、脫水降顱壓、調(diào)控血壓、過度通氣、預(yù)防性抗感染、胃粘膜保護、監(jiān)測顱內(nèi)壓、手術(shù)介入、營養(yǎng)支持、預(yù)防癲癇等治療措施。

參考文獻：

[1]潘偉明，毛波.重型及特重型顱腦損傷救治100例的臨床分析[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2012，11（16）：1291-1292.

[2]楊磊，黃斌，馮屹，等.標準大骨瓣開顱減壓術(shù)治療重型顱腦損傷療效分析[J].河北醫(yī)藥，2010，37（8）：948-949.

[3]鄭偉，宋保新，牛立健.特重型顱腦損傷合并腦疝48例臨床救治分析[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2010，9（4）：369-370.

[4]帥暉.標準外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷48例臨床分析[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2008，7（6）：96-97.

[5]肖立崇.不同手術(shù)時機治療重型顱腦損傷的療效觀察[J].臨床合理用藥雜志，2012，5（22）：30-31.

[6]Maas AI，Stocchetti N，Bullock R. Moderate and severe traumatic brain injury in adults[J]. Lancet Neurol，2008，7（8）：728-741.編輯/申磊