王敏

摘要：目的 探討胃腸道炎性纖維性息肉（IFP）的診斷及鑒別診斷. 方法 對2例胃腸道炎性纖維性息肉進行組織學、免疫組化、PCR檢測、淋巴瘤基因重排檢測進行鑒別診斷，并復習相關(guān)文獻。 結(jié)果 胃腸粘膜下息肉樣腫塊，偶爾可延伸到全層，凸向腔內(nèi)生長，病變由小的血管和梭形細胞構(gòu)成，梭形細胞環(huán)繞新生的毛細血管呈漩渦狀樣或洋蔥皮樣排列，成特征性排列和嗜酸性粒細胞浸潤為其組織學特征。 免疫組化結(jié)果 顯示病變組織表達纖維和肌纖維母細胞的標記Vimentin（+），SMA（+）.結(jié)論 IFP是胃腸道少見的良性病變，可能是對感染，異物或損傷的過度反應，病理上有特征性組織學改變，應注意與胃腸道腫瘤或其它息肉樣病變的鑒別。手術(shù)切除或內(nèi)鏡下摘除為其主要的治療方法。

關(guān)鍵詞：胃腸道IFP 免疫組化 診斷及鑒別診斷

炎性纖維性息肉（inflammation fibroid pdyp ，IFP）是一種少見的原因不明、發(fā)病機制尚不清楚[1]的良性瘤樣病變，可見整個胃腸道的任何部位。以胃最多見，其次是小腸。常為單發(fā)，可見于任何年齡，以成人為主，臨床表現(xiàn)為腸梗阻或腸套疊[2]，本病可能是對感染異物損傷等的過度反應。

1 資料與方法

1.1 一般資料 例1 患者女性，65歲 因間斷性胸悶、惡心2d入院，10年前有行闌尾炎手術(shù)病史，體檢：體溫36.4℃，脈搏80次/min，血壓180/100mmHg，發(fā)育正常，體重56kg，心肺無異常發(fā)現(xiàn)。腹平軟，腹直肌右側(cè)有一橫形手術(shù)疤痕長5cm。實驗室檢查：血白細胞7.7×109/L，血紅蛋白100 g/L，中性粒細胞68.1%，淋巴細胞21.8%，中間型細胞10.1%，AFP，CEA，CA125，CA199均正常。輔助檢查：胸透、肺、心未見異常；彩超提示小腸套疊。

例2 患者女性，70歲 間斷性惡心、嘔吐3d入院，體檢：體溫37.1℃，脈搏80次/min，血壓150/80mmHg，發(fā)育正常，體重60kg，心肺無異常發(fā)現(xiàn)。實驗室檢查：血白細胞6.0×109 /L，血紅蛋白90 g/L，中性粒細胞73.8%，淋巴細胞19.8%，中間型細胞6.4%，AFP，CEA，CA125，CA199均正常。輔助檢查：胃鏡示隆起型占位性病變。

1.2 方法 標本經(jīng)4%中性甲醛液固定，常規(guī)石蠟包埋切片4μm厚，HE染色和免疫組化染色，免疫組化采用EnVision二步法，所用試劑盒均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司。

2 結(jié)果

2.1組織學形態(tài) 巨檢 例1 回腸組織一段，長7.0cm，距一端切緣2.0cm見一圓形腫物，凸向腸腔 ，腫物廣基，表面欠光滑，局部表面有壞死、出血及潰瘍，腫物切面呈實性，黃白色，質(zhì)中，直徑2.5cm，界限清楚，無包膜，腫物位于粘膜下。例2 胃組織14cm×12cm×3cm，距幽門切緣2.5cm胃粘膜下見一2.5cm×1.5cm×1.0cm隆起型腫物，腫物表面中心處形成淺潰瘍型凹陷，切面實性，淺黃色，質(zhì)中，界限清楚，無包膜。鏡檢：2例鏡下形態(tài)相似，表面被覆粘膜上皮，部分區(qū)域粘膜壞死脫落，粘膜脫落處見大量壞死組織形成的潰瘍，潰瘍邊緣或深部組織水腫，血管豐富，有較多的梭形細胞和炎性細胞浸潤，炎性細胞以嗜酸性粒細胞為主，粘膜下為疏松水腫樣結(jié)締組織，大量網(wǎng)狀纖維和膠原纖維環(huán)繞新生的毛細血管，旋渦狀、洋蔥皮樣排列，其間有多量嗜酸性粒細胞浸潤及淋巴細胞、漿細胞，形成肉芽腫樣結(jié)構(gòu)。

2.2 免疫組化 CK-P（表面腺體+），Vimentin（+）.Actin（少數(shù)細胞+）SMA（血管壁+），CD3（少數(shù)細胞+），CD20（散在細胞陽性），CD38（少數(shù)細胞+），DOG-1（散在細胞陽性），S-100（-），MPO（少數(shù)細胞+），Ki-67<20%（+）.bcl-2（+）。其它特殊檢查結(jié)果；淋巴瘤基因重排檢測結(jié)果；①IgH基因和IgK基因均為多克隆性重排，提示送檢標本中未檢驗出單克隆性增生的B細胞群；②TCR B基因，TCR G基因和TCR D基因均為多克隆性重排，提示送檢標本中未檢測到單克隆細胞增生的T細胞群。熒光定量PCR檢測結(jié)果：EBV DNA測定（-），原位雜交檢測EBER結(jié)果：陰性。

病理診斷：（回腸）類性纖維性息肉 （胃竇）炎性纖維性息肉

3 結(jié)論

炎性纖維性息肉是一種原因不明的良性瘤樣病變，可發(fā)生在胃腸道的任何部位，多發(fā)生于胃和小腸，1953年Helwig等第一次使用IFP的名稱，并詳細描述了其組織學特征。

3.1 臨床特點 IFP命名較為混亂，又稱粘膜下肉芽腫伴嗜酸性粒細胞浸潤、嗜酸性粒細胞性胃腸炎、嗜酸性肉芽腫及炎性纖維性假瘤等[3～4]。常單發(fā)，可見任何年齡，以成人為主，以60～70歲最多，本報道65歲、70歲。直徑2～13cm，平均4.4cm，廣基，大體表現(xiàn)局限于粘膜下的無蒂息肉性腫塊[5～6]。病變偶爾會延伸到胃腸壁全層，凸向腔內(nèi)生長，表面黏膜常有潰瘍形成，病變深入粘膜肌層時可形成啞鈴狀腫塊。病灶表面黏膜壞死，破潰、出血，可形成粘液血便；若包塊體積較大，則可引起腸腔狹窄，發(fā)生腸套疊（多見于小腸），本報道例1屬于此種情況，或者梗阻（多見于大腸）[4]，發(fā)生腸穿孔者少有報道[3～4]。腸梗阻和腸套疊是本病兩個最重要的并發(fā)癥[7]。病理形態(tài)學為病變由小的血管和梭形細胞構(gòu)成，梭形細胞環(huán)繞新生的毛細血管呈漩渦狀樣或洋蔥皮樣排列，呈特征性排列和嗜酸性粒細胞浸潤為其組織學特征。

3.2 病因及發(fā)病機制 本病為良性病變，發(fā)病機制尚不清楚，具有家族性背景的多發(fā)性和復發(fā)病例也曾有過報告[8]或者有變態(tài)反應疾病，如支氣管哮喘、過敏性紫癜、蕁麻疹、濕疹等。外周血嗜酸性粒細胞增高及病灶間質(zhì)中見到大量嗜酸性粒細胞浸潤等。有學者推測其為一種與變態(tài)反應有關(guān)的疾病。盡管炎性纖維息肉與嗜酸性胃腸炎鏡下表現(xiàn)有些相似，但可能并無關(guān)系。這種胃腸息肉的表現(xiàn)也與胃腸內(nèi)同名病變相似，除了常見胃腸內(nèi)病變的神經(jīng)樣特征并不明顯以外，根據(jù)電鏡觀察，主要是間質(zhì)細胞具有肌纖維母細胞特征，免疫組化CD34陽性表達，支持這種病變可能是由原始血管周細胞組成的設(shè)想[9]。Bcl-2和CD117（C-kit）也呈表達陽性[10]，CD117表達與在GISTS不同，它表現(xiàn)為顆粒狀胞漿表達，而不是顯著的細胞膜表達。有時還有明顯的組織細胞聚集[11]，而胃腸粘膜損傷或潰瘍形成，進入胃腸壁內(nèi)的食物碎屑，消化液及被消化的自身組織（如平滑肌結(jié)締組織等），甚至寄生蟲卵或幼蟲均可成為抗原，但以上理論有待進一步證實[4]。

3.3 診斷與鑒別診斷

3.3.1 診斷 因本例少見，臨床很難與癌、間質(zhì)瘤等區(qū)別，其命名曾一度混亂[12]，臨床表現(xiàn)有貧血、消瘦、黑便等，病程長者可出現(xiàn)腹部包塊，腹痛、腸套疊、腸梗阻等癥狀，但無特異性表現(xiàn)，而且X線檢查、內(nèi)鏡下所見和手術(shù)中觀察均不易與腸道腫瘤或其它息肉性病變區(qū)別。行內(nèi)鏡取活檢時，不宜使用常規(guī)方法，而應該采用粘膜剝離法，深取粘膜下的組織進行病理切片，并多部位取材方可提高診斷率[13]。CEA陰性，反復外周嗜酸性粒細胞增多，IFP的診斷主要依靠組織病理學檢查，在日常工作中需要深入了解該病的臨床和病理特征，當臨床中偶然遇到此病才能想到并作出診斷和正確處理。

3.3.2鑒別診斷 ①IFP與癌 癌細胞有異型性、多形性、浸潤性生長，IFP多位于粘膜下，切面多為魚肉狀，一般易于分離，病灶及受累組織雖質(zhì)硬但仍有韌性，鉗夾或縫合時不易脆裂，癌則反之，免疫組化EMA，CEA在IFP中為陰性，在癌組織中陽性表達。②IFP與增生性息肉，增生性息肉是粘膜上皮增生為主的病變，分布無規(guī)律，通常小而無蒂，多發(fā)，鏡下見腺體變長，扭曲擴張，深部可見腺體成分。而IFP是間質(zhì)增生性病變，纖維母細胞環(huán)繞新生的毛細血管呈漩渦狀或洋蔥皮樣排列，成特征性排列和嗜酸性粒細胞浸潤為其組織學特征。雖然臨床上不易區(qū)別，但組織學上缺少共同點。③IFP與血管瘤 IFP 有時因血管豐富，纖維母細胞圍繞血管呈旋渦狀生長而易誤診為血管瘤或血管球瘤，在多切片的基礎(chǔ)上找到富于纖維區(qū)有助于診斷，免疫組化血管瘤actin、calponin.Ⅳ型膠原和層粘連蛋白陽性表達，而IFP則不表達。④IFP與炎性假瘤，IFP是一種良性病變，炎性假瘤在疾病分類中的位置仍有爭議[14]，炎性假瘤是發(fā)生在任何組織及器官炎癥反應形成的瘤樣病變，可包括各種反應性細胞，如纖維細胞，組織細胞和各種急慢性炎細胞，組織學上呈增生的肉芽組織、血管和反應性細胞無規(guī)則分布，可以發(fā)生在胃腸道壁任何層次，多不形成息肉樣改變，IFP多發(fā)生在粘膜下息肉樣腫塊，鏡下纖維血管常有特征性排列，并以嗜酸性細胞浸潤為主。⑤IFP與神經(jīng)纖維瘤 IFP具有纖維母細胞圍繞血管形成洋蔥皮樣結(jié)構(gòu)，有時易誤診為神經(jīng)纖維瘤的觸覺小體，而神經(jīng)纖維瘤幾乎無嗜酸性粒細胞浸潤。神經(jīng)纖維瘤S-100彌漫陽性，Vimentin陽性，CD117和CD34個別表達，SMA、CK、desmin、MSA均陰性。⑥IFP與平滑肌瘤，平滑肌瘤細胞成束或編織狀排列，無纖維母細胞圍繞血管形成洋蔥皮樣結(jié)構(gòu)及嗜酸性粒細胞浸潤。免疫組化，desmin，SMA陽性，S-100，CD117和CD34陰性。

3.3.3治療 胃腸道炎性纖維性息肉是胃腸道少見的息肉樣病變，局部切除或內(nèi)鏡下摘除為其主要治療方法，一般無需行廣泛切除，可視病理改變與合并癥具體情況而定。若病灶較小，表面損傷不甚明顯，雖有反復發(fā)作，但有自限性，常表現(xiàn)出長短不一的無癥狀間歇期。此時可行保守治療，如禁食有關(guān)致敏食物，發(fā)作期應用促腎上腺皮質(zhì)激素或腎上腺皮質(zhì)類固醇，大多可獲緩解。IFP內(nèi)鏡超聲示起源于第2層（粘膜下層）的低回聲病灶，易于平滑肌瘤，間質(zhì)瘤等混淆，由于病變不清，故對于較小病灶（直徑小于2cm）應首選內(nèi)鏡下治療，特別是基底部較小或有蒂的IFP。病灶大有蒂者，可先行蒂部尼龍繩套扎再行高頻電切。對于廣基（直徑2cm以上）或小腸病灶（常規(guī)內(nèi)鏡無法觀察全貌）或合并腸套疊、腸梗阻、出血量大以及不能排除惡性病變者，應手術(shù)切除，術(shù)中快速冰凍切片診斷可避免不必要的根治性手術(shù)。

有報道[15]IFP可合并其它良性病變和惡性腫瘤，臨床應注意患者身體的全面檢查和手術(shù)樣本的仔細檢查，以免漏診。IFP為良性病變，治療徹底后極少數(shù)復發(fā)，一般預后良好。

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編輯/康潔