解春英

摘要：目的 評(píng)估丙戊酸鈉制劑在臨床應(yīng)用的合理性。方法 采用回顧性研究方法，抽取2014年7月1日～7月7日我院住院藥房與靜脈藥物配置中心醫(yī)囑，統(tǒng)計(jì)和分析丙戊酸鈉制劑的臨床應(yīng)用情況。結(jié)果 2014年7月01日～7月07日我院使用丙戊酸鈉制劑的患者共31例，其中單用注射用丙戊酸鈉患者8例，單用丙戊酸鈉緩釋片患者7例，單用丙戊酸鈉片患者1例，另外15例患者序貫使用注射用丙戊酸鈉與丙戊酸鈉緩釋片。臨床診斷不全或漏寫(xiě)導(dǎo)致部分存在超說(shuō)明書(shū)用藥的情況，查驗(yàn)患者相關(guān)檢驗(yàn)報(bào)告，均屬合理用藥。存在與丙戊酸鈉制劑有相互作用的藥物同時(shí)使用的情況，亟待藥師加強(qiáng)干預(yù)。結(jié)論 藥師應(yīng)嚴(yán)格把控丙戊酸鈉制劑潛在的藥物相互作用及禁忌，更好的指導(dǎo)臨床合理用藥。

關(guān)鍵詞：丙戊酸鈉；合理用藥；處方點(diǎn)評(píng)

丙戊酸鈉（Sodium Valproate，VPA）是臨床常用的一個(gè)廣譜抗癲癇藥，適用于各型癲癇，對(duì)癲癇的失神發(fā)作、部分性發(fā)作和全身性發(fā)作有較好的療效。丙戊酸鈉相對(duì)于其他抗癲癇藥耐受性良好，應(yīng)用廣泛，但仍有不良反應(yīng)出現(xiàn)，有時(shí)甚至比較嚴(yán)重[1]。鑒于丙戊酸鈉的潛在的風(fēng)險(xiǎn)，我們隨機(jī)抽取2014年7月1日～7月7日我院住院患者的醫(yī)囑信息，以丙戊酸鈉制劑的臨床應(yīng)用情況為切入點(diǎn)，考察此藥物的臨床應(yīng)用情況并分析藥品聯(lián)用的合理性，以期為規(guī)范化藥事管理提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料 采用回顧性調(diào)查方法，從藥房管理子系統(tǒng)中查閱2014年7月1日～7月7日浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院濱江院區(qū)的住院藥房和靜脈配置藥物醫(yī)囑，選取使用丙戊酸鈉制劑患者的醫(yī)囑，并調(diào)取該患者的基本信息及住院期間所有用藥信息，分析丙戊酸鈉制劑及與其他藥品聯(lián)用的合理性。

1.2方法 以國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局核定的說(shuō)明書(shū)為依據(jù)判斷注射用丙戊酸鈉、丙戊酸鈉緩釋片以及丙戊酸鈉片是否存在超說(shuō)明書(shū)用藥，及與其他藥品聯(lián)用是否合理，采用2名臨床藥師進(jìn)行回顧性點(diǎn)評(píng)。

2結(jié)果

2.1一般情況 2014年7月01日～7月07日我院住院藥房與靜脈配置中心接收的涉及丙戊酸鈉制劑的患者共31例，男23例，女8例；年齡26～82歲，平均52.8歲；其中>60歲老人10例，達(dá)32.3%。單用注射用丙戊酸鈉（德巴金○R，0.4 g/4 ml/瓶，賽諾菲）的患者共計(jì)8例，單用丙戊酸鈉緩釋片（德巴金○R，0.5 g/片，賽諾菲）的患者7例，單用丙戊酸鈉片（0.2 g/片，湖南省湘中制藥有限公司）的患者共計(jì)1例，采用注射用丙戊酸鈉與丙戊酸鈉片序貫療法的患者15例。醫(yī)囑中德巴金片的用法是口服，0.5 g/次（1片），2次/d，療程為1～7 d；德巴金針為微泵靜推，0.4 g/次，1次/d，療程1～5 d。其中單用注射用丙戊酸鈉的患者診斷為腦出血1例，腦挫傷1例，子宮肌瘤1例，額葉交界惡性腫瘤1例，腦外傷綜合征1例，顱內(nèi)占位性病變1例，聽(tīng)神經(jīng)鞘瘤1例，動(dòng)脈瘤1例；單用丙戊酸鈉緩釋片患者的診斷為心肺復(fù)蘇術(shù)后1例，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤1例，癲癇1例，高血壓1例，腦出血1例，病毒性腦炎1例，蛛網(wǎng)膜下腔出血1例，單用丙戊酸鈉片的患者診斷為呼吸心跳驟停1例。采用德巴金針與片劑序貫療法患者的診斷為腦膠質(zhì)瘤2例，腦出血2例，顱內(nèi)占位性病變1例，額葉腫瘤1例，額葉毛細(xì)胞性星形細(xì)胞瘤1例，顱骨后天性缺損1例，顱內(nèi)感染1例，腦膜瘤1例，腦轉(zhuǎn)移癌1例，慢性硬下腦膜血腫1例，顳葉腫瘤1例，腦外傷1例，手術(shù)后顱骨缺損1例。

2.2丙戊酸鈉制劑使用中存在的問(wèn)題

2.2.1適應(yīng)癥及超適應(yīng)癥的應(yīng)用 丙戊酸鈉（片劑和注射液）說(shuō)明書(shū)的適應(yīng)證是用于治療全面性癲癇：包括失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、強(qiáng)直陣攣發(fā)作、失張力發(fā)作以及混合型發(fā)作，特殊類(lèi)型綜合征（west，Lennox-Gastaut綜合征）等；用于治療部分性癲癇，局部癲癇發(fā)作，伴有或不伴有全面性發(fā)作躁狂癥；用于治療與雙相情感障礙相關(guān)的躁狂發(fā)作。癲癇的發(fā)病誘因極為復(fù)雜，一般認(rèn)為主要由大腦皮層運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元異常放電等多種原因所致。按病因分類(lèi)可分為兩種，分別是原發(fā)性：即未能找到任何獲得性致病因素的癲癇；繼發(fā)性：即具有明確的導(dǎo)致腦功能受累的病因者，顱腦損傷，顱內(nèi)感染以及顱內(nèi)腫瘤是繼發(fā)性癲癇的重要原因之一。通過(guò)調(diào)取患者住院期間的各類(lèi)檢查報(bào)告單我們認(rèn)為丙戊酸鈉用藥均為合理的。

2.2.2聯(lián)合用藥分析 肝藥酶誘導(dǎo)劑如苯妥英鈉、地西泮及卡馬西平使微粒體內(nèi)細(xì)胞色素P450活性增強(qiáng)從而增加了丙戊酸鈉在肝臟內(nèi)的代謝[2]。有文獻(xiàn)報(bào)道[3]卡馬西平可以使丙戊酸鈉的穩(wěn)態(tài)血藥濃度降低20%，清除率增加30%。另外丙戊酸鈉可能會(huì)增強(qiáng)卡馬西平的毒性反應(yīng)，因此在聯(lián)合治療開(kāi)始時(shí)應(yīng)進(jìn)行臨床用藥監(jiān)測(cè)，并按需調(diào)整劑量。我們發(fā)現(xiàn)4例癲癇患者同時(shí)應(yīng)用丙戊酸制劑與美羅培南。碳青霉烯類(lèi)藥物能夠顯著降低丙戊酸鈉血漿濃度，Haroutiunian等[4]回顧性評(píng)價(jià)了最近24個(gè)月36例住院患者合用美羅培南顯著降低丙戊酸鈉的血漿濃度一般發(fā)生在聯(lián)合用藥后的24 h，而在新版的美羅培南、亞胺培南西司他丁、比阿培南說(shuō)明書(shū)中均提出與丙戊酸合用可能降低其血藥濃度而導(dǎo)致抗癲癇效果不佳，故建議臨床盡量避免兩者合用。合用時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，這對(duì)更好地控制癲癇發(fā)作，減少不良發(fā)應(yīng)，提高臨床合理應(yīng)用抗癲癇藥和抗菌藥具有重要意義。

2.2.3特殊人群用藥 與年輕的成年人相比，老年患者（年齡>68歲）清除丙戊酸鈉的能力下降，而且發(fā)生率可能出現(xiàn)增加，對(duì)這些患者起始劑量的增加速度應(yīng)更加緩慢。本文筆者發(fā)現(xiàn)本院>68歲老年患者使用丙戊酸鈉制劑達(dá)16.1%，以防丙戊酸鈉潛在的不良反應(yīng)。我們應(yīng)關(guān)注老年患者用藥期間對(duì)液體和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝取、脫水、嗜睡等方面的反應(yīng)；未發(fā)現(xiàn)孕婦使用丙戊酸制劑；<3歲兒童使用丙戊酸鈉發(fā)生肝功能損害的危險(xiǎn)較大，且丙戊酸鈉可蓄積在發(fā)育的骨骼內(nèi)。

3討論

丙戊酸鈉為臨床一線廣譜抗癲癇藥，對(duì)各類(lèi)癲癇及癲癇樣抽搐均有較好療效。鑒于其個(gè)體差異大，治療范圍窄，潛在的嚴(yán)重的不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度，嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥，禁忌癥，將藥物不良反應(yīng)降到最低限度。醫(yī)生掌握丙戊酸鈉的適應(yīng)癥，合理開(kāi)具處方，但是專(zhuān)科醫(yī)生對(duì)于非專(zhuān)科藥物的聯(lián)合使用存在著局限性；藥師必須能依據(jù)自己的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)，篩查藥物的潛在相互作用，指導(dǎo)合理用藥。

參考文獻(xiàn)：

[1]武冬，石建雄，丙戊酸鈉對(duì)不同年齡組癲癇患者的不良反應(yīng)分析[J]亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2010，6（8）：82-83

[2]俞麗云，翟治平，丙戊酸鈉與苯妥英鈉或卡馬西平相互作用的血濃度觀察[J]中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，1995，15（12）：539-540

[3]Bowdel TA，Levy RH，Cutler RE.Effects of corbamazepine on valproic acid kinetics in normal subjects[J].Clin Pharmacol Ther，1979，26629-634.

[4]Omoda K，Murakami T，Yunoto R，et al.Increased erythrecyre distribution of valproic acid in pharmacok interaction carbapenem antibiotics in rat and human[J].J Pharm Sci，2005，94（8）：1685-1693.編輯/張燕