馬雁冰?郭雅明

【摘要】 目的 評(píng)價(jià)帕羅西汀聯(lián)合丙戊酸鎂緩釋片和丙戊酸鈉治療伴焦慮抑郁癥的療效、安全性及用藥依從性。方法 60例伴焦慮抑郁癥患者， 隨機(jī)分治療組和對(duì)照組， 每組30例。治療組給予帕羅西汀聯(lián)合丙戊酸鎂緩釋片治療；對(duì)照組給予帕羅西汀聯(lián)合丙戊酸鈉治療， 療程均為6周。根據(jù)漢密爾頓抑郁量表（HAMD）減分率評(píng)定療效， 副反應(yīng)量表（TESS）評(píng)定藥物的安全性， 從用藥開(kāi)始隨訪(fǎng)（門(mén)診或電話(huà)隨訪(fǎng)）3個(gè)月觀(guān)察對(duì)用藥的依從性。在治療前后1、2、4、6周末分別對(duì)兩組進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果 經(jīng)6周治療， 兩組HAMD評(píng)分均明顯下降（P<0.05）；治療前后兩組患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療組總有效率為86.7%， 對(duì)照組為83.3%， 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療組不良反應(yīng)發(fā)生率為30.0%， 對(duì)照組為43.3%；治療后1、2、4周末TESS評(píng)分兩組比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；第6周末TESS評(píng)分兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.07， P<0.05）。結(jié)論 丙戊酸鎂緩釋片治療療效和丙戊酸鈉相當(dāng)， 長(zhǎng)期使用不良反應(yīng)發(fā)生率較丙戊酸鈉低、且服藥依從性好于丙戊酸鈉， 值得在臨床上推廣。

【關(guān)鍵詞】 丙戊酸鎂緩釋片；丙戊酸鈉；帕羅西?。话榻箲]的抑郁癥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.08.092

丙戊酸鹽作為一種心境穩(wěn)定劑， 對(duì)躁狂發(fā)作的療效已有確切定論。世界生物精神病學(xué)基金會(huì)（WFSBP）指導(dǎo)認(rèn)為， 抗抑郁藥聯(lián)合心境穩(wěn)定藥是所有抑郁患者的一線(xiàn)治療藥物[1]?，F(xiàn)探討國(guó)內(nèi)丙戊酸鹽中主要藥物（丙戊酸鈉和丙戊酸鎂）對(duì)伴焦慮的抑郁癥的療效、安全性及用藥的依從性。本研究采取帕羅西汀聯(lián)合丙戊酸鈉和丙戊酸鎂緩釋片對(duì)60例抑郁癥患者進(jìn)行療效及安全性、用藥的依從性對(duì)照臨床觀(guān)察?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院和河南省洛陽(yáng)榮康醫(yī)院2014年4月～2015年4月門(mén)診或住院患者， 符合ICD-10抑郁發(fā)作或復(fù)發(fā)性抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 且均有焦慮的主訴；入組前HAMD 17項(xiàng)評(píng)分≥18分。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重軀體疾病、腦器質(zhì)疾病， 其他藥物依賴(lài)性疾病的患者；妊娠、哺乳期婦女、<18歲的青少年；既往對(duì)帕羅西汀或丙戊酸鈉、丙戊酸鎂緩釋片過(guò)敏者。將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組， 每組30例。治療組中女20例， 男10例， 平均年齡（40.2±1.4）歲， 平均病程（4±3）年。對(duì)照組中女18例， 男12例， 平均年齡（40.0±1.2）歲， 平均病程（5±3）年。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 給藥方法 非首診患者予1周的清洗期， 首診患者直接入組給藥。治療組丙戊酸鎂緩釋片， 起始劑量250 mg， q.d.（中午或晚上服用）， 飯后服用， 固定劑量250 mg/d。對(duì)照組丙戊酸鈉片， 起始劑量200 mg， q.d.（中午或晚上服用）， 飯后服用；根據(jù)病情（焦慮、煩躁的程度）逐漸加量至 200 mg， b.i.d.或t.i.d.（2次/d或3次/d）。帕羅西汀起始劑量10 mg， q.d.， 早飯后或晚上服用。根據(jù)病情逐漸加量至 20～40 mg， q.d.。兩組帕羅西汀劑量調(diào)動(dòng)無(wú)差異。兩組患者療程均為6周。

1. 3 觀(guān)察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療前及治療后1、2、4、6周末采用HAMD及TESS評(píng)定臨床療效及不良反應(yīng)。各量表由2名經(jīng)訓(xùn)練的精神科主治醫(yī)師評(píng)定， 一致性測(cè)定Kappa值>0.89。療程末按HAMD總分較治療前減少≥75%為臨床痊愈， 減少≥50%為顯著好轉(zhuǎn)， 減少≥25%為好轉(zhuǎn)， 減少<25%為無(wú)效， 總有效率=（臨床痊愈+顯著好轉(zhuǎn)+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%；用TESS評(píng)估治療中不良反應(yīng)。在治療前及治療后查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖及心電圖各1次。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組治療前后HAMD 評(píng)分比較 經(jīng)6周治療， 兩組HAMD評(píng)分均明顯下降（P<0.05）；治療前后兩組患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組患者臨床療效比較 實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)治療組臨床痊愈10例、顯著好轉(zhuǎn)11例、好轉(zhuǎn)5例、無(wú)效4例， 總有效率為86.7%（26/30）；對(duì)照組基本痊愈9例、顯著好轉(zhuǎn)9例、好轉(zhuǎn)7例、無(wú)效5例， 總有效率為83.3%（25/30）。兩組療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。從用藥開(kāi)始隨訪(fǎng)3個(gè)月觀(guān)察用藥依從性， 均反復(fù)告知病情好轉(zhuǎn)后鞏固服藥的重要性。治療組1例基本痊愈患者堅(jiān)信病已好而不愿再服藥， 在用藥10周后停藥， 1例因視物模糊而自行停藥；對(duì)照組因不能耐受藥物反應(yīng)， 如惡心、腹瀉、體重增加、視物模糊而停藥4例， 3例不愿3次/d服藥在第8～12周開(kāi)始自行減藥至停藥。

2. 3 兩組患者不良反應(yīng)比較 全部患者完成6周的治療觀(guān)察， 未發(fā)生嚴(yán)重不良事件。兩組不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為消化道癥狀和對(duì)體重的影響。治療組出現(xiàn)不良反應(yīng)9例（30.0%）， 口干4例， 視物模糊2例， 惡心1例、體重增加1例（6周體重增加>3 kg）、嗜睡1例。對(duì)照組出現(xiàn)不良反應(yīng)13例（43.3%）， 惡心3例， 食欲減退1例， 腹瀉1例（腹瀉3～4次/d， 常在服藥后1 h內(nèi)出現(xiàn)， 查糞常規(guī)無(wú)異常， 無(wú)持續(xù)的腹痛）， 視物模糊2例， 口干3例， 嗜睡1例， 體重增加2例（6周體重增加>3 kg）， 以上反應(yīng)均極輕或輕度， 患者能耐受， 有些反應(yīng)在治療中逐漸減輕， 均未給予減量或予拮抗藥物。兩組TESS評(píng)分在第1、2、4周末比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；第6周兩組患者比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。第6周末主要反應(yīng)表現(xiàn)為惡心、食欲減退、嗜睡、體重增加， 考慮與丙戊酸鈉組逐漸增加劑量有關(guān)， 在第6周對(duì)照組均加丙戊酸鈉至200 mg， b.i.d.或t.i.d.， 對(duì)照組控制與焦慮和抑郁相關(guān)的癥狀療效和治療組相當(dāng)， 但也易出現(xiàn)更多的不良反應(yīng)。見(jiàn)表2。

3 討論

抑郁障礙是一種常見(jiàn)的心境障礙。部分病例有明顯的焦慮和運(yùn)動(dòng)性激越[2]。伴有明顯激越和焦慮的抑郁癥患者往往病情較嚴(yán)重， 藥物治療起效較慢， 且療效較差， 較容易發(fā)生自殺[2]， 對(duì)此類(lèi)患者臨床常選用SSRIs中的氟伏沙明、帕羅西汀治療， 有良好的療效。但SSRIs的抗抑郁作用發(fā)生較慢， 一般需2～4周[3]。治療早期對(duì)焦慮、運(yùn)動(dòng)性激越、睡眠障礙無(wú)有效改善時(shí)臨床多予苯二氮類(lèi)藥物或丙戊酸鹽來(lái)彌補(bǔ)SSRIs類(lèi)藥物的以上不足， 快速控制患者焦慮情緒。但苯二氮類(lèi)藥物白天使用時(shí)因藥物有明顯的鎮(zhèn)靜、腿軟等副作用患者常拒絕使用。而丙戊酸鹽白天使用時(shí)無(wú)明顯的鎮(zhèn)靜、腿軟的反應(yīng)， 故臨床不斷用于伴有明顯激越和焦慮的抑郁癥患者。國(guó)產(chǎn)丙戊酸鹽主要有鈉鹽和鎂鹽。丙戊酸鈉在心境障礙中的應(yīng)用較丙戊酸鎂片要早， 療效肯定。丙戊酸鎂緩釋片于2003年經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)生產(chǎn)， 用于治療癲癇和雙相障礙疾病[4]?，F(xiàn)臨床也常用于伴焦慮的抑郁癥輔助治療， 均有較好療效。分析原因：丙戊酸鎂提高腦內(nèi)γ-氨基丁酸傳遞功能， 進(jìn)而加強(qiáng)γ-氨基丁酸耦合的氯離子通道起到了抗焦慮作用， 同時(shí)， 缺鎂可導(dǎo)致焦慮， 鎂離子本身有鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用[4]。又因丙戊酸鎂緩釋片具有緩釋作用， 藥效釋放比較緩和， 血藥濃度穩(wěn)定， 生物利用度高， 作用力維持時(shí)間長(zhǎng)[5]。故丙戊酸鎂緩釋片在抑郁癥治療中1次/d使用就有效果， 較丙戊酸鈉2次/d甚至3次/d使用明顯方便， 抑郁癥治療后需較長(zhǎng)的鞏固期， 這就需患者有好的服藥依從性。

綜上所述， 丙戊酸鎂緩釋片治療療效和丙戊酸鈉相當(dāng)， 長(zhǎng)期使用不良反應(yīng)發(fā)生率較丙戊酸鈉低、且服藥依從性好于丙戊酸鈉， 值得在臨床上推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 封正敏， 劉波. 帕羅西汀聯(lián)合丙戊酸鎂緩釋片治療抑郁癥的臨床療效觀(guān)察.中國(guó)健康心理學(xué)雜志， 2011， 19（1）：6-7.

[2] 江開(kāi)達(dá).抑郁障礙防治指南.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社， 2007：16-61.

[3] 沈漁邨. 精神病學(xué). 第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2012：884.

[4] 唐敦立， 黃希順.丙戊酸鎂的藥理與臨床.北京：中醫(yī)古籍出版社， 2005：268-341.

[5] 劉忠， 劉海軍， 孫玉濤. 丙戊酸鎂緩釋片與碳酸鋰治療女性躁狂發(fā)作的臨床對(duì)照研究.中國(guó)健康心理學(xué)雜志， 2013， 21（5）： 668-669.

[收稿日期：2015-10-23]