秦美麗　李娜

摘要：目的 總結(jié)脊髓損傷后痙攣性膀胱患者膀胱功能恢復(fù)和自主排尿的康復(fù)訓(xùn)練經(jīng)驗(yàn)。 方法 對27例脊髓損傷后痙攣性膀胱患者采用清潔性間歇性導(dǎo)尿結(jié)合手法訓(xùn)練、配合音頻電療、微波方法進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練。測量膀胱容量、殘余尿量、尿液實(shí)驗(yàn)室檢查，結(jié)果進(jìn)行SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。結(jié)果 經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練，膀胱容量較留置導(dǎo)尿期顯著增加（P﹤0.05），殘尿量較留置導(dǎo)尿期顯著減少（P﹤0.05），尿菌數(shù)及尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯減少。結(jié)論 清潔性間歇性導(dǎo)尿結(jié)合手法訓(xùn)練、配合音頻電療、微波等方法進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練對脊髓損傷后痙攣性膀胱患者可顯著減少尿路感染，對恢復(fù)患者膀胱功能、自主排尿從而提高患者生活質(zhì)量具有重要價(jià)值。

關(guān)鍵詞：脊髓損傷；痙攣性膀胱患者；康復(fù)訓(xùn)練；膀胱功能

脊髓損傷（SCI）患者由于脊髓結(jié)構(gòu)、功能的損害，膀胱逼尿肌和（或）括約肌失去上神經(jīng)元支配，或膀胱脊髓反射弧破壞，膀胱排尿或兼有貯尿功能障礙，而且下肢或兼有上肢功能障礙，使患者自我處理排尿能力更為降低，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，后期經(jīng)常發(fā)生尿潴留、尿路感染、腎積水等，嚴(yán)重者因腎功能衰竭導(dǎo)致死亡。2011年7月～2014年7月我科對27例脊髓損傷后痙攣性膀胱患者采用清潔性間歇性導(dǎo)尿（CIC）結(jié)合手法訓(xùn)練、配合音頻電療、微波等方法進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料 選取2011年7月～2014年7月脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者27例，男17例，女10例；年齡24～62歲，平均35.6歲；治療時(shí)間3～102d，平均35d；患者經(jīng)MRI證實(shí)為圓錐上脊髓損傷、尿動力學(xué)檢查證實(shí)均為痙攣性膀胱。

1.2功能康復(fù)訓(xùn)練

1.2.1清潔性間歇性導(dǎo)尿 操作前反復(fù)向患者及家屬進(jìn)行相關(guān)知識宣教，患者取坐位或半坐臥位，選擇合適大小的導(dǎo)尿管，石蠟油充分潤滑，常規(guī)導(dǎo)尿法插入導(dǎo)尿管，每隔4～6h導(dǎo)尿1次，6次/d?？刂埔后w攝入：液體攝入量嚴(yán)格控制在2000ml/d以內(nèi)，入量控制在200～400ml/次，均勻攝入。經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練患者出現(xiàn)反射性自主排尿，但仍不能將膀胱排空，則應(yīng)根據(jù)患者排尿情況、殘余尿量多少決定導(dǎo)尿次數(shù)。對長期間歇導(dǎo)尿患者，如果上肢功能正常，醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)家屬或患者學(xué)習(xí)間歇性導(dǎo)尿。

1.2.2手法訓(xùn)練 即加壓排尿和扳機(jī)點(diǎn)排尿。加壓排尿法：膀胱充盈，膀胱底達(dá)臍上二指時(shí)，即可進(jìn)行手法按摩排尿。每次導(dǎo)尿前30min用手指在患者恥骨聯(lián)合上方進(jìn)行節(jié)奏性輕拍，連拍7～8次后停頓3s，反復(fù)進(jìn)行2～3min；用單手由外向內(nèi)按摩患者下腹部，用力均勻，由輕而重，待膀胱縮成球狀，一手要托住膀胱底，向前下方擠壓膀胱。排尿后操作者將左手放在右手背上加壓排尿，待尿不再外流時(shí)，松手再加壓一次，力求排盡。扳機(jī)點(diǎn)排尿法：摩擦大腿內(nèi)側(cè)、刺激會陰部或陰莖體部、牽拉陰毛，每個(gè)部位重復(fù)2～3次，以尋找引起排尿動作的部位，誘發(fā)膀胱的反射性收縮而產(chǎn)生排尿。

1.2.3音頻電療 選擇大小適宜的電極板，濕紗布包裹，放置于患者腹部膀胱區(qū)，膠布固定，設(shè)置時(shí)間：20 min，輸入頻率：2 000～3 000 Hz，逐漸增加電流量，以患者有明顯震顫感、輕度的緊縮感為宜。1～2次/d，2w為1個(gè)療程。注意觀察局部皮膚情況。

1.2.4微波治療 輸入頻率為300M～300GHz，功率10～50 W，1～2次/d，15～20 min/次，使用6 d/w，2w為1個(gè)療程。

1.3數(shù)據(jù)收集及統(tǒng)計(jì)分析 收集綜合康復(fù)訓(xùn)練前后患者膀胱容量、殘余尿量數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有操作均以SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件完成。所得數(shù)據(jù)以x±s表示，兩樣本總體均數(shù)比較采用Student，s t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

本組27例患者，經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練，膀胱容量較留置導(dǎo)尿期顯著增加（P﹤0.05），殘尿量較留置導(dǎo)尿期顯著減少（P﹤0.05），尿菌數(shù)及尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯減少。

3討論

3.1痙攣性膀胱治療目標(biāo) 骶段以上脊髓損傷，對盆腔器官而言屬上運(yùn)動元神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為膀胱反射弧完整，但逼尿肌反射亢進(jìn)及逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)，出現(xiàn)貯尿和排尿功能雙重障礙。SCI患者病情穩(wěn)定之后，痙攣性膀胱治療的最終目的[1]應(yīng)是恢復(fù)膀胱的正常容量，增加膀胱的順應(yīng)性，恢復(fù)低壓貯尿功能，減少膀胱-輸尿管返流，減少尿失禁，不施行或少施行導(dǎo)尿，恢復(fù)膀胱的可控性排尿，降低脊髓損傷后泌尿系并發(fā)癥發(fā)生幾率，提高患者生活質(zhì)量及生存壽命。

3.2綜合康復(fù)訓(xùn)練理論基礎(chǔ) CIC最大程度減少患者的尿道帶管狀態(tài)，從而避免由留置導(dǎo)尿管引發(fā)的并發(fā)癥，有效減少尿路感染率[2]。通過使膀胱和尿道括約肌周期性擴(kuò)張、收縮，維持近似正常的生理狀態(tài)，逐漸達(dá)到膀胱功能和括約肌殘存功能肌控制能力的恢復(fù)，間歇性導(dǎo)尿可減少殘余尿量，維持膀胱容量，使患者早日恢復(fù)膀胱功能。并且，CIC是完全可以由患者自己掌握的一種導(dǎo)尿方法，在非無菌的情況下可以實(shí)施而不必耗費(fèi)過多的用物及殺菌過程，此操作過程簡單易學(xué)，適合在脊髓損傷患者出院后的自我護(hù)理中應(yīng)用。手法訓(xùn)練則是在患者身體尋找一個(gè)能引起排尿的"扳機(jī)點(diǎn)"，叩擊膀胱可誘發(fā)高位SCI患者的自主神經(jīng)過反射，利用皮膚-膀胱反射，反射性引起膀胱逼尿肌收縮及尿道擴(kuò)約肌舒張?jiān)黾幽虻理槕?yīng)性而產(chǎn)生排尿，加壓手法則進(jìn)一步減少殘尿量。微波是一種高頻電磁波，利用微波的熱效應(yīng)和生物效應(yīng)，增強(qiáng)膀胱平滑肌張力，減少括約肌的張力，促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。

3.3綜合康復(fù)訓(xùn)練注意事項(xiàng) 設(shè)立專用康復(fù)訓(xùn)練記錄單，詳細(xì)記錄訓(xùn)練時(shí)間、患者情況、訓(xùn)練效果。CIC應(yīng)嚴(yán)格遵循和采取無污染操作和無損傷技術(shù)，避免尿道損傷。本組患者均選用有親水材料涂層的導(dǎo)尿管，有研究表明[3]該導(dǎo)尿管的效果優(yōu)于無涂層的導(dǎo)尿管，菌尿和遠(yuǎn)期尿道并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。本組患者均依據(jù)患者主觀舒適體位，有研究提出排空膀胱內(nèi)的尿液較佳的導(dǎo)尿體位是側(cè)臥位，并認(rèn)為側(cè)臥位可減輕女患者的窘迫感和焦慮。恥骨上扣擊排尿被廣泛采用，然而反射性排尿是非生理的、并有潛在的危險(xiǎn)，經(jīng)常使膀胱排空不平衡，反射性尿失禁持續(xù)，長期并發(fā)癥發(fā)生率高。尿動力學(xué)檢查對于該方法的適應(yīng)癥和隨訪很重要。因此扣擊的反射排尿只在尿動力學(xué)證實(shí)為安全的下尿路狀態(tài)下，且尿失禁可被處理時(shí)才被推薦。

回顧分析本組患者，清潔性間歇性導(dǎo)尿結(jié)合手法訓(xùn)練、配合音頻電療、微波等方法進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練對脊髓損傷后痙攣性膀胱患者可顯著減少尿路感染，對恢復(fù)患者膀胱功能、自主排尿具有重要應(yīng)用價(jià)值。這對降低SCI患者的病死率，延長患者存活時(shí)間，提高生活質(zhì)量，減輕社會負(fù)擔(dān)有一定價(jià)值?？蓪⒋朔椒ㄖ朴啚镾CI后伴有排尿障礙的常規(guī)康復(fù)護(hù)理措施之一。

參考文獻(xiàn)：

[1]趙定麟，主編.現(xiàn)代脊柱外科學(xué)[M].上海：世界圖書出版公司，2006：372.

[2]俞利琴.脊髓損傷的護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16（32）：4869-4870.

[3]尤佳，等.間歇清潔導(dǎo)尿在脊髓損傷患者膀胱功能障礙中的應(yīng)用研究[J].護(hù)理研究，2007.21（13）：1145-1147.

編輯/王海靜