萬晶瑩

摘要：目的 探討腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的護(hù)理方法。方法 我院普外科32例腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者精心圍手術(shù)期護(hù)理，術(shù)后愈合效果良好，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果 患者均痊愈出院。結(jié)論 腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)手術(shù)的成功離不開良好的圍手術(shù)期護(hù)理，其是不可或缺的組成部分。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；結(jié)直腸癌；護(hù)理

腹腔鏡手術(shù)在當(dāng)今外科手術(shù)中所占比重越來越大，在結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用也日益增多，其可以減少患者的住院時(shí)間、創(chuàng)傷小、術(shù)后痛苦小、減少臥床所致并發(fā)癥的發(fā)生，有利于促進(jìn)患者的早日康復(fù)。2010年6月～2013年12月我們對(duì)我院普外科32例腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者精心圍手術(shù)期護(hù)理，術(shù)后近期效果良好，患者均痊愈出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1臨床資料

本組患者男15例，女17例，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)19例，腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)5例，腹腔鏡下右半結(jié)腸根治性切除5例，腹腔鏡下左半結(jié)腸根治性切除3例，年齡38～72歲，平均50.2歲。所有患者術(shù)前檢查未見明顯手術(shù)禁忌，影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2結(jié)果

本組患者手術(shù)順利，均在24～48h下床活動(dòng)，術(shù)后72h內(nèi)排氣、排便，進(jìn)食流質(zhì)飲食，術(shù)后有5例患者發(fā)熱，6例感腰酸背痛，2例腹瀉，術(shù)后患者恢復(fù)良好，無腸瘺、切口感染、腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生，患者住院日8～14d，平均8.6d。

3護(hù)理

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1入院評(píng)估 入院后，對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，了解患者的既往史，如有無高血壓、糖尿病等其他疾病，詢問有無藥物過敏史、煙酒史等協(xié)助完善相關(guān)輔助檢查，如血常規(guī)、凝血篩查、肝腎功能、全胸片、心電圖等檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)身體潛在的健康問題，告知醫(yī)師，根據(jù)醫(yī)囑為患者做好相應(yīng)治療護(hù)理工作，使患者的身體處于最佳狀態(tài)。

3.1.2 心理護(hù)理 結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，因此在心理上出現(xiàn)不同程度的焦慮、緊張、恐懼等。由于對(duì)相關(guān)醫(yī)療知識(shí)的缺乏，患者及家屬擔(dān)心腹腔鏡手術(shù)難度大、手術(shù)不徹底影響手術(shù)效果及預(yù)后。我們應(yīng)積極主動(dòng)、熱情的與患者及家屬進(jìn)行溝通與勸道，用通俗易懂的語言向患者和家屬講解腹腔鏡手術(shù)的安全性、先進(jìn)性、成功率，介紹該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)時(shí)間減少，出血少，創(chuàng)傷也小，術(shù)后疼痛感減輕，住院時(shí)間縮短，疤痕也小。向患者及家屬介紹我科手術(shù)醫(yī)師精湛的手術(shù)技巧，腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌效果等同甚至優(yōu)于開腹手術(shù)，請(qǐng)成功手術(shù)的患者講述手術(shù)后的感受和配合的經(jīng)驗(yàn)，以便消除患者的不安心理，從而增強(qiáng)患者手術(shù)的信心。

3.1.3心肺功能的鍛煉 手術(shù)在建立人工氣腹后進(jìn)行 氣體使橫膈上升，腹腔壓力增大，術(shù)中需要多次變換體位顯露視野，這些因素易致循環(huán)負(fù)荷增加術(shù)中術(shù)后高碳酸血癥，因此術(shù)前對(duì)心肺功能評(píng)估，指導(dǎo)患者積極鍛煉尤為重要①有效咳嗽訓(xùn)練：囑患者深吸氣摒住，聲門緊閉，使膈肌抬高以增加胸內(nèi)壓，使肋間肌收縮，然后咳嗽，聲門打開使氣體或痰液沖出。②深呼吸訓(xùn)練：半坐位，指導(dǎo)患者用鼻吸氣，通過半閉的口唇慢慢呼出，囑患者心里數(shù)數(shù)，當(dāng)數(shù)到7后做"撲"聲，吸-呼時(shí)間比為1：2。深呼吸訓(xùn)練、有效咳嗽訓(xùn)練交替進(jìn)行，間隔時(shí)間為10min。

3.1.4 飲食護(hù)理 患者入院后囑半流質(zhì)飲食，如湯面、菜泥、混沌等，術(shù)前2～3d流質(zhì)飲食，如蛋花湯、稠米湯、清雞湯、清肉湯等，由于患者術(shù)前進(jìn)食半流質(zhì)和腸道準(zhǔn)備，會(huì)造成不同程度的營(yíng)養(yǎng)失衡，因此術(shù)前給予靜脈輸入氨基酸、脂肪乳、維生素、電解質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以維持機(jī)體水，電解質(zhì)及酸堿度的平衡。

3.1.5術(shù)前腸道準(zhǔn)備 手術(shù)前一天下午開始口服兩包磷酸鈉鹽口服液，每4h為一間隔時(shí)間，期間口服約2000ml溫開水，囑分次飲水，防止飲水過快因急性胃擴(kuò)張致患者嘔吐。在此過程中注意觀察患者有無腹瀉、腹痛、腸痙攣、過度脫水的表現(xiàn)，防止發(fā)生虛脫，術(shù)晨清潔灌腸，直至患者排出大便呈水樣無渣。囑患者22：00后禁食禁飲。

3.1.6術(shù)前皮膚準(zhǔn)備 術(shù)前1d備好皮，具體范圍為乳頭平面至大腿上1/3處，兩側(cè)至腋后線，并且依照肥皂水-過氧化氫-碘伏的程序，清除臍部污垢，可減少術(shù)后切口感染的發(fā)生。

3.2術(shù)后護(hù)理

3.2.1體位護(hù)理 患者安返病房后將患者置于去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，預(yù)防患者嘔吐致嘔吐物誤吸入氣道引起窒息 。等待患者生命體征平穩(wěn)后，給予半臥位，有利于切口的愈合與引流物的引流。協(xié)助指導(dǎo)患者床上翻身，每2h翻身一次。

3.2.2生命體征的監(jiān)測(cè) 嚴(yán)密觀察神志、意識(shí)的變化，心電監(jiān)護(hù)示血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度24h平穩(wěn)后，繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏q6h，記錄24h出入量，保持出入平衡，常規(guī)持續(xù)吸氧6h。本組有4例患者術(shù)后出現(xiàn)血壓升高，報(bào)告醫(yī)生后給予硝苯地平緩釋片舌下含服后血壓恢復(fù)正常。

3.2.3活動(dòng)護(hù)理 指導(dǎo)患者下床活動(dòng)，術(shù)后患者疼痛小、可早日下床，以利于排氣、排便。減少肺部并發(fā)癥及深靜脈血栓形成發(fā)生率，因此術(shù)后第1d鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)，術(shù)后第2d鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。

3.2.4飲食護(hù)理 術(shù)后禁食，注意觀察術(shù)后患者排氣、排便的時(shí)間，以了解胃腸功能恢復(fù)情況。肛門排氣后，給予少量溫開水口服，10～20ml/次，8～10次/d，第2d可給予米湯、牛奶、豆?jié){等流質(zhì)飲食，首日50～100ml/次，6～8次/d，后逐漸增加，患者無腹脹不適術(shù)后4～5d可給予低纖維少渣半流飲食，如番茄蛋湯、蒸水蛋、肉粥等。術(shù)后8～10d開始進(jìn)低纖維軟食。適當(dāng)增加含有豐富營(yíng)養(yǎng)的食物，多食新鮮水果和蔬菜，避免進(jìn)食刺激性食物與易產(chǎn)氣的食物，少量多餐，合理安排餐次，不要暴飲暴食。

3.2.5引流管護(hù)理 術(shù)后妥善固定腹腔引流管、導(dǎo)尿管等，向患者及家屬介紹各引流管的作用與保護(hù)方法，避免拔出引流管。嚴(yán)密觀察及經(jīng)常檢查引流管是否扭曲、阻塞、脫出。定時(shí)擠壓引流管，保持引流管的通暢。定期更換引流袋，預(yù)防感染。如出現(xiàn)引流管不暢時(shí)，可用生理鹽水沖洗管道。 觀察、記錄引流管的引流量、引流物的顏色、性狀，下床活動(dòng)時(shí)引流袋不可高于膀胱，預(yù)防逆行性感染。出現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告主治醫(yī)師處理。連續(xù)2d腹腔引流管引流量約<30ml且為淡黃色液體可拔除腹腔引流管（此類手術(shù)拔除時(shí)間4～6d）。 拔除腹腔引流管后還應(yīng)繼續(xù)觀察有無腹部不適，引流口有無滲液，如有滲液應(yīng)及時(shí)更換敷料，保持切口處的清潔、干燥，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

3.2.6基礎(chǔ)護(hù)理 協(xié)助并指導(dǎo)患者家屬做好基礎(chǔ)護(hù)理，禁食期間做好口腔護(hù)理，保持口腔的清潔。做好個(gè)人衛(wèi)生清潔工作，及時(shí)跟換清潔、干燥的床單、被套、衣服。定時(shí)翻身、拍背指導(dǎo)有效咳嗽，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3并發(fā)癥觀察與護(hù)理

3.3.1發(fā)熱 本組5例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.2℃，低于38.5℃的囑家屬進(jìn)行溫水擦浴，高于38.5℃匯報(bào)主治醫(yī)師給予布洛芬口服或肌注復(fù)方氨基比林后體溫恢復(fù)至正常。指導(dǎo)患者降溫的同時(shí)做好保暖工作，及時(shí)更換清潔、干凈的衣物。

3.3.2肩背酸痛 本組有6例患者術(shù)后出現(xiàn)肩背部酸痛，考慮腹腔內(nèi)二氧化碳刺激膈肌膈神經(jīng)所致，給予患者每日吸氧（低流量）6h，并鼓勵(lì)患者多翻身，下床活動(dòng)，3～5d癥狀自行消失。

3.3.3腹瀉 本組有兩例直腸癌患者在術(shù)后第3～4d有腹瀉，次數(shù)在6～8次/d，未見膿血及粘液。筆者考慮手術(shù)使直腸儲(chǔ)存糞便的功能減退，腸黏膜吸收面積減少，影響水分的吸收，小腸蠕動(dòng)速度較快，早期排便反射和肛門控制能力下降導(dǎo)致腹瀉，護(hù)理上通過觀察患者的排便情況給予指導(dǎo)：飲食囑少量多餐，溫和飲食?？s肛訓(xùn)練：術(shù)后第3d起，10次/組，2～3組/d，并告知主治醫(yī)師給予止瀉藥物治療后患者腹瀉治愈。

4討論

結(jié)直腸癌在全國(guó)惡性腫瘤中拍第3位，病死率高，且發(fā)生率在全國(guó)有上升年輕化趨勢(shì)。腹腔鏡手術(shù)在我國(guó)已廣泛開展，術(shù)后復(fù)發(fā)率及3年、5年生存率都等同甚至優(yōu)于開放手術(shù)。腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)：手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低，住院時(shí)間短。微創(chuàng)手術(shù)是外科發(fā)展的趨勢(shì)，護(hù)理人員不僅要掌握該疾病的相關(guān)護(hù)理知識(shí)，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，還要運(yùn)用新的護(hù)理模式，實(shí)施個(gè)體化的整體護(hù)理，使患者在最佳身體狀態(tài)下順利渡過圍手術(shù)期[2]。結(jié)腸癌患者因?yàn)閷?duì)疾病和腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)式的未知，從而產(chǎn)生恐懼、不安、焦慮等心理負(fù)面情緒，會(huì)造成患者在術(shù)中緊張，導(dǎo)致心率增快，血壓上升等現(xiàn)象，嚴(yán)重者需暫停手術(shù)。對(duì)結(jié)腸癌患者實(shí)施圍手術(shù)期護(hù)理，是非常重要的，該措施讓患者消除對(duì)手術(shù)的恐懼，提高戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者更好的配合手術(shù)，改善手術(shù)效果。朱秀蘭在結(jié)腸癌患者做與不做圍手術(shù)期護(hù)理的對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)對(duì)腹腔鏡下行結(jié)腸癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期實(shí)施護(hù)理可以有效提高痊愈率，提高總有效率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，使得手術(shù)更加安全有效，讓患者及家屬信任，更好的配合手術(shù)，提高手術(shù)的成功率及效果[4]。確保腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)的成功，不光要求手術(shù)醫(yī)師的精湛技藝，亦需要我們護(hù)理人員的圍手術(shù)期有效積極的護(hù)理，護(hù)理人員對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的認(rèn)知，與臨床醫(yī)生共同干預(yù)，防治并發(fā)癥的發(fā)生，減輕了患者的痛苦。認(rèn)真的術(shù)前準(zhǔn)備是基礎(chǔ)，細(xì)致的術(shù)后護(hù)理是手術(shù)成功的保證。

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編輯/孫杰