周亞男

摘要：目的 探討和總結(jié)上消化道出血的急救和護理。方法 回顧性分析了40例急性上消化道出血的搶救，觀察，治療和護理。結(jié)果 明顯提高了搶救的成功率，避免再次出血降低死亡率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論 通過對上消化道出血的搶救、觀察，治療和護理，可以及時發(fā)現(xiàn)病情變化作出相應(yīng)的處理措施，使患者康復(fù)快，取得好的 治療效果。

關(guān)鍵詞：上消化道出血；急救；護理

上消化道大出血一般是指數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血容量減少20%以上，是臨床上常見的急危重癥之一。主要臨床表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便。病例特點為發(fā)病突然，發(fā)展迅速，病死率高。急性大量出血死亡率約為10%，老年患者及伴有嚴(yán)重疾患的患者合并上消化道出血死亡率可達(dá)25～30%。因此必須分秒必爭，及時識別出血征象，嚴(yán)密觀察周圍循環(huán)狀況的變化，準(zhǔn)確的進(jìn)行急救和細(xì)致的臨床護理，盡可能的挽回患者生命。在處理過程中要熟練掌握各種急救操作，嚴(yán)密觀察病情，估計出血量，判斷出血是否停止以及準(zhǔn)確、迅速地進(jìn)行各種止血措施等。

1臨床資料

本組40例，男28例，女12例，年齡18～82歲，平均50歲，急性糜爛出血性胃炎8例，肝癌4例，應(yīng)激性潰瘍18例，肝硬化6例，胃癌4例，均有不同程度的嘔血，便血和休克癥狀。

2急救措施

2.1一般急救措施 ①急性上消化道出血患者應(yīng)臥床休息，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，避免嘔血時血液吸入引起窒息。②出現(xiàn)休克，則應(yīng)采取休克體位或下肢抬高30°，立即給予吸氧，以保證心腦供血量，改善組織缺血缺氧狀態(tài)。③建立靜脈通道，配合醫(yī)生迅速、準(zhǔn)確地實施輸血，輸液，各種止血治療及用藥等搶救措施。④飲食，急性大出血伴惡心嘔吐者應(yīng)禁食，少量出血無嘔吐者，可進(jìn)溫涼、清淡飲食。觀察患者生命體征并準(zhǔn)確記錄出入量。

2.2積極補充血容量 盡快建立有效的靜脈通道，立即配血。等待配血時可先輸入平衡液或葡萄糖鹽水，右旋糖酐或其他血漿代用品。改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭的關(guān)鍵是輸血，一般輸濃縮紅細(xì)胞，嚴(yán)重活動性大出血考慮輸全血。在輸血，輸液的過程中應(yīng)視患者周圍循環(huán)動力學(xué)及貧血改善而定，尿量是有價值的參考指標(biāo)，避免因輸液，輸血過快，過多引起肺水腫。原有心臟病或老年患者必要時可根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸液量。

2.3止血措施

2.3.1非靜脈曲張上消化道出血 ①抑制胃酸分泌：提高胃內(nèi)PH值，具有止血效果。②內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡止血適用有活動性出血或暴露血管的潰瘍。治療方法包括高頻電灼，激光，熱探頭，上止血夾和注射療法。③手術(shù)治療：經(jīng)內(nèi)科積極治療仍大量出血不止危及患者生命，應(yīng)不失時機的行手術(shù)治療。④介入治療：少數(shù)嚴(yán)重消化道大出血的患者，既無法進(jìn)行內(nèi)鏡治療，又不能耐受手術(shù)，可考慮選擇性腸系膜動脈造影找到出血灶，給予血管栓塞治療。

2.3.2食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施 ①選擇性應(yīng)用血管加壓素，生長抑素及其擬似物。②氣囊壓迫止血，適用于藥物不能控制出血時暫時應(yīng)用，以贏得時間去準(zhǔn)備其他更有效的治療措施。③內(nèi)鏡治療，內(nèi)鏡直視下注射硬化劑或組織粘合劑至曲張靜脈，可有效防止早期再出血，是目前治療本病的重要手段。

2.4出血是否停止的判斷 下列情況提示繼續(xù)出血或再出血：①反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多，糞便稀薄，，伴腸鳴音亢進(jìn)。②經(jīng)足量補充血容量，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見好轉(zhuǎn)。③紅細(xì)胞比容、紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白等繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞及血尿素氨持續(xù)增高。

3護理

3.1常規(guī)護理 患者入院后按常規(guī)護理。重者絕對臥床，注意保暖，床上大小便，防止暈倒、摔傷及因活動而加大出血。出血量大時，取休克臥位或下肢抬高30°，嘔血時頭偏向一側(cè)，防止誤吸或窒息。同時準(zhǔn)備好一切急救物品及藥物。

3.2病情觀察 ①密切觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，有無心率加快，心律失常，精神和意識狀態(tài)，皮膚和甲床色澤。肢體溫度，頸靜脈充盈情況。一般15～30min監(jiān)測生命體征一次。②注意觀察患者休克狀態(tài)改善情況，如患者皮膚逐漸轉(zhuǎn)暖，尿量逐漸增加，留置尿管，測量每小時尿量，應(yīng)保持尿量>30ml/h。準(zhǔn)確記錄24h出入量。③定期復(fù)查紅細(xì)胞比容、紅細(xì)胞計數(shù)、網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、、大便潛血試驗，以了解貧血程度，判斷出血是否停止。④注意觀察嘔吐物的量，顏色。大便的量，顏色，性質(zhì)、次數(shù)等，做好交班記錄。⑤應(yīng)結(jié)合患者的原發(fā)病進(jìn)行全面的病情觀察，如因潰瘍病變引起上消化道出血者，應(yīng)觀察有無腹痛，有無胃穿孔發(fā)生等。

3.3心理護理 上消化道出血患者由于突然嘔血及便血，易產(chǎn)生緊張、恐懼、沮喪等心理反應(yīng)，而加重出血，特別是慢性或全身性疾病導(dǎo)致反復(fù)出血者，易產(chǎn)生悲觀情緒，鼓勵患者積極配合治療，多于患者溝通，了解患者的思想動態(tài)，科學(xué)的解釋病情，講解各種治療措施的目的，注意事項，使患者能夠積極配合治療。陪伴患者，使其有安全感，建立良好的護患關(guān)系。

3.4飲食護理 對出血量少，又無嘔吐的患者，可選用溫涼、清淡、無刺激性流食，這對消化性潰瘍患者尤為重要。因進(jìn)食可減少胃收縮運動，并可中和胃酸，促進(jìn)潰瘍愈合。而對胃底靜脈破裂大出血者應(yīng)暫禁食，出血停止后改為營養(yǎng)豐富的流食，易消化無刺激性的半流質(zhì)飲食，逐漸改為普食。開始少量多餐，逐漸過渡到正常飲食。肝硬化，肝癌患者出血停止后可進(jìn)食高維生素，高熱量飲食，但要限制蛋白質(zhì)和鈉的攝入，避免加重肝腹水，誘發(fā)肝昏迷。

3.5健康指導(dǎo) ①日常飲食注意衛(wèi)生，飲食要規(guī)律，避免過饑和暴飲暴食，避免過冷，過熱，產(chǎn)氣多的食物，應(yīng)戒煙、酒。②向患者及家屬講解上消化道出血的相關(guān)知識，如出現(xiàn)頭暈、心悸等不適，或嘔血、黑便時不要緊張，立即臥床并禁食。③應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥，禁止亂服藥，以免用藥不當(dāng)，誘發(fā)出血。

4討論

4.1搶救及處理及時 大出血時給予患者心電監(jiān)護，監(jiān)測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，每15～30min記錄1次，因出血量大，易造成失血性休克，因此采取及時有效的止血措施和抗休克治療，是十分關(guān)鍵的。

4.2觀察和正確的判斷 首先要明確出血原因和部位， 嘔血和柏油樣便是上消化道出血的特征性表現(xiàn)，常見的出血病因有：①潰瘍病，為急性上消化道出血最常見原因，本組潰瘍病占居首位。急性上消化道出血以男性青年人較多見，出血誘因多與勞累、飲酒、飲食不當(dāng)、情緒緊張、藥物刺激等有關(guān)。這與國內(nèi)外文獻(xiàn)報道的上消化道出血主要原因為十二指腸球部潰瘍相符；②胃癌，多為中年以上，發(fā)病率有日漸增多趨勢。由胃癌引起的消化道出血的病例也日漸增多；③肝硬化并急性上消化道出血，多為食管胃底靜脈破裂出血；④非甾體類抗炎藥，服用非甾體類抗炎藥引起的潰瘍并由此發(fā)生的出血增多；⑤各種胃炎。

在上消化道出血患者從脫離危險到疾病痊愈過程中，臨床護理觀察是診斷治療的科學(xué)根據(jù)。上消化道出血一般發(fā)病突然，患者心理較脆弱，對此類患者醫(yī)護人員應(yīng)及時對因治療，對癥護理，認(rèn)真觀察，促使患者增強對此病的自我防護意識，盡量減少和消除誘發(fā)因素，以達(dá)到盡早治愈和降低復(fù)發(fā)率，提高患者的生活質(zhì)量。

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編輯/孫杰