張瑩　戴毅珠　江英秀

摘要：目的 探討游離足背皮瓣術(shù)后的護(hù)理體會(huì)。方法 對(duì)2例應(yīng)用游離足背皮瓣修復(fù)口腔頜面缺損患者進(jìn)行護(hù)理，特別注重術(shù)前的心理護(hù)理及術(shù)后受皮區(qū)的皮瓣護(hù)理。結(jié)果 游離皮瓣均存活良好，能較好地修復(fù)口腔組織缺損，且外形、感覺(jué)俱佳。結(jié)論 游離皮瓣移植血管游離、吻合是關(guān)鍵，精心護(hù)理、及時(shí)發(fā)現(xiàn)危象并相應(yīng)處理亦至關(guān)重要。

關(guān)鍵詞：游離足背皮瓣移植；護(hù)理體會(huì)

足背皮瓣移植最早由Mc Craw和Furlow（1975年）報(bào)道用于各種創(chuàng)傷性軟組織修復(fù)中，其后，Daniel和Ohmori等也分別報(bào)道了足背皮瓣的游離移植，并特別提到用腓淺神經(jīng)的吻合來(lái)更好地恢復(fù)局部感覺(jué)功能[1]。本科自2011年11月～2012年5月，應(yīng)用游離足背皮瓣移植修復(fù)口腔頜面部軟組織缺損患者2例，效果滿意。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料 例1患者，男，56歲，因左側(cè)頰部及磨牙后區(qū)腫物9月余入院。檢查：左側(cè)頰部及磨牙后區(qū)粘膜見(jiàn)一外生性突起菜花狀腫物，約4.5cm×3.5cm大小，表面少許滲血，并有牙咬痕跡。左頜下可觸及一腫大淋巴結(jié)，約1.0cm×0.7cm大小，質(zhì)軟，無(wú)壓痛。X線片示上、下頜骨骨質(zhì)無(wú)破壞吸收。術(shù)前病理活檢診斷為高-中分化鱗狀細(xì)胞癌。臨床診斷為左頰部及磨牙后區(qū)鱗狀細(xì)胞癌。例2患者，男，64歲，鼻背部腫物5年，近1年生長(zhǎng)較快伴疼痛而入院。檢查：鼻背部及左面部長(zhǎng)一約4.5cm×4.0cm腫物，腫物突起于皮膚，表面破潰、糜爛，有淡黃色液體滲出。左頜下可觸及一腫大淋巴結(jié)，約0.8cm×0.5cm大小，質(zhì)地較硬，有壓痛。術(shù)前病理活檢診斷為中分化鱗狀細(xì)胞癌，術(shù)后臨床診斷為鼻背及左面部皮膚鱗狀細(xì)胞癌。

1.2方法

1.2.1病灶切除：按口腔頜面部惡性腫瘤根治術(shù)原則，行原發(fā)灶擴(kuò)大切除及頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中注意解剖和保護(hù)頜外動(dòng)脈、甲狀腺動(dòng)脈、頸外靜脈、面總靜脈等。受區(qū)神經(jīng)選擇耳大神經(jīng)、眶下神經(jīng)。

1.2.2皮瓣設(shè)計(jì)和切?。哼x擇血運(yùn)良好的一側(cè)足背為供區(qū)，以足背動(dòng)脈為軸線，按受區(qū)缺損大小和移植需要設(shè)計(jì)皮瓣切口。于足背皮瓣近端及內(nèi)側(cè)緣切口處分離大隱靜脈，切斷結(jié)扎皮瓣邊緣的靜脈分支。于皮瓣遠(yuǎn)端創(chuàng)緣顯露拇指伸肌腱，切斷該肌腱后，肌腱的近端縫合于皮瓣邊緣，于皮瓣近端顯露分離足背動(dòng)脈及其伴行靜脈、腓淺神經(jīng)。于第一跖間隙近端顯露足背動(dòng)脈的足底分支，予以結(jié)扎切斷，切斷神經(jīng)血管蒂，至此皮瓣完全游離。皮瓣近端可達(dá)踝關(guān)節(jié)水平，最遠(yuǎn)端可接近趾蹼。游離皮瓣最大不超過(guò)15cm×10cm。

1.2.3皮瓣移植：將游離的足背皮瓣與受區(qū)創(chuàng)緣縫合，供區(qū)的足背動(dòng)脈、大隱靜脈、腓淺神經(jīng)分別與受區(qū)動(dòng)、靜脈及神經(jīng)在顯微鏡下端側(cè)吻合。足部供區(qū)創(chuàng)面取股外側(cè)或腹部中厚皮片移植覆蓋。

2結(jié)果

2例患者術(shù)后皮瓣均存活，血運(yùn)循環(huán)良好，無(wú)血管危象，皮瓣生長(zhǎng)良好，外觀恢復(fù)滿意。足部供瓣區(qū)愈合良好，無(wú)功能障礙。于術(shù)后3個(gè)月皮瓣恢復(fù)觸覺(jué)、痛覺(jué)。例1術(shù)后出現(xiàn)傷口感染，經(jīng)積極抗感染及換藥處理后，皮瓣愈合良好。

3護(hù)理

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1心理護(hù)理 口腔頜面部惡性腫瘤手術(shù)可能造成患者容貌及功能的損害的雙重心理壓力，患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的焦慮、恐懼心理。針對(duì)不同患者的心理特點(diǎn)，講解手術(shù)的重要性及該種皮瓣的優(yōu)勢(shì)，減輕患者心理壓力。

3.1.2皮膚準(zhǔn)備 除按外科手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備受區(qū)與供區(qū)皮膚外，還應(yīng)該注意檢查足背皮膚有無(wú)外傷、感染、瘢痕、皮膚病等情況。對(duì)確定的供皮區(qū)及足背血管加以保護(hù)，可用記號(hào)筆作標(biāo)記，禁止有損足皮膚及血管的操作。

3.1.3全身情況 術(shù)前了解患者是否伴隨有高血壓、糖尿病史，術(shù)前注意監(jiān)測(cè)血壓或血糖，按醫(yī)囑合理執(zhí)行治療。還應(yīng)了解有無(wú)局部血管手術(shù)史、有無(wú)靜脈反復(fù)穿刺及靜脈炎癥史，靜脈是否充盈，足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否有力，并行多普勒血流儀進(jìn)行檢查，了解血管是否存在變異等情況。

3.2術(shù)后護(hù)理

3.2.1一般措施及護(hù)理 病室應(yīng)保持安靜，空氣新鮮，通風(fēng)1～2次/d，絕對(duì)禁煙。冬天室溫維持在22～25℃左右，注意局部保暖，避免由于低溫刺激導(dǎo)致血管痙攣，有利于移植皮瓣的血液循環(huán)。術(shù)后第3d起每天用微波治療儀照射皮瓣。術(shù)后患者體位要有利于游離皮瓣的動(dòng)脈充盈及靜脈回流通暢，頭部適當(dāng)制動(dòng)5～7d，減少頭頸部轉(zhuǎn)動(dòng)，并隨時(shí)注意防止血管蒂受壓、扭曲和張力。

3.2.2移植皮瓣的觀察 主要觀察皮瓣顏色、溫度、腫脹程度和毛細(xì)血管充盈情況。術(shù)后1～3d內(nèi)觀察記錄皮瓣血運(yùn)狀況，1次/h，術(shù)后3～7d改為4h觀察1次。觀察的方法：用棉簽壓迫皮瓣1s后放松，觀察皮瓣顏色恢復(fù)時(shí)間，3～5s內(nèi)恢復(fù)為正常，延長(zhǎng)和縮短說(shuō)明出現(xiàn)靜脈或動(dòng)脈回流受阻。游離皮瓣血運(yùn)正常表現(xiàn)為皮膚顏色紅潤(rùn)，皮瓣若由紅潤(rùn)變蒼白，說(shuō)明皮瓣處于缺血狀態(tài)。皮膚顏色由紅潤(rùn)變成暗紫色，說(shuō)明皮瓣發(fā)生靜脈回流障礙。用一般方法無(wú)法準(zhǔn)確判斷毛細(xì)血管充盈實(shí)驗(yàn)結(jié)果時(shí)，可消毒皮瓣后用7號(hào)針頭扎刺皮瓣，觀察針眼是否出血及血滴顏色，針眼出血速度適中、顏色鮮紅不暗，說(shuō)明皮瓣血運(yùn)正常。若反復(fù)針刺多次仍不見(jiàn)血液溢出，說(shuō)明可能存在動(dòng)脈危象；若有暗黑色血液溢出，則說(shuō)明靜脈回流障礙。

3.2.3移植皮瓣的護(hù)理

3.2.3.1.預(yù)防感染 皮瓣血運(yùn)障礙或與組織貼合不緊形成死腔，另外，傷口滲血和組織液淤積，也有利于細(xì)菌滋生，從而導(dǎo)致感染。遵醫(yī)囑給以抗生素治療。

3.2.3.2口腔護(hù)理 用含洗必泰的漱口液，3～4次/d，規(guī)范有效的口腔護(hù)理是預(yù)防傷口感染的有力保障。

3.2.3.3.血管擴(kuò)張1次/d，有利于皮瓣存活。

3.2.3.4皮瓣區(qū)的護(hù)理 術(shù)后4～5d每天記錄引流量、色澤，觀察引流管是否漏氣。如發(fā)現(xiàn)皮瓣區(qū)域腫脹明顯，短時(shí)間引流液較多，甚至有血凝塊時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，急診手術(shù)探查止血。常規(guī)每天更換引流球，更換時(shí)注意手衛(wèi)生。避免因引流管護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致逆行感染，一般情況下，經(jīng)過(guò)4～7d負(fù)壓引流后，引流液逐漸減少，當(dāng)引流液少于10ml時(shí)，即可拔出引流管。

3.2.4飲食護(hù)理術(shù)后良好的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)皮瓣存活、加快傷口愈合非常重要。術(shù)后應(yīng)給予高熱量、高蛋白、富含多種維生素及易消化的流質(zhì)飲食，并適當(dāng)合理的補(bǔ)充電解質(zhì)。

3.2.5供區(qū)的護(hù)理：影響皮片成活的常見(jiàn)原因是血腫、感染、受區(qū)血運(yùn)障礙和包扎固定不良等[2]。供區(qū)常用游離皮片覆蓋創(chuàng)面，術(shù)后患肢應(yīng)抬高15°～30°，注意觀察趾端血供。供區(qū)加壓包扎壓力應(yīng)適當(dāng)，壓力太大影響回流，壓力太小則皮片下易積液。皮片移植術(shù)后包扎固定的時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)定期檢查包扎是否松脫、疼痛、異味等。如出現(xiàn)傷口脹痛和壓痛，應(yīng)立即向醫(yī)生報(bào)告，局部給予換藥，加強(qiáng)抗感染治療。

4討論

隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，游離皮瓣移植已經(jīng)成為口腔頜面部缺損組織修復(fù)的重要手段和最佳治療效果的技術(shù)。足背皮瓣的腓淺神經(jīng)與受區(qū)耳大神經(jīng)吻合，可以恢復(fù)受皮區(qū)的感覺(jué)功能。另外，足背皮瓣供區(qū)隱蔽，預(yù)后不影響美觀。游離組織移植成功的關(guān)鍵在于吻合血管的暢通，血管通暢率高主要依靠精細(xì)的針線縫合、精密的手術(shù)器械和精湛熟練的技術(shù)。但從臨床和實(shí)踐的觀察，即使血管吻合的當(dāng)時(shí)情況良好，血管腔內(nèi)血流通暢，但在后期仍可因感染、血管痙攣及血栓形成而導(dǎo)致移植組織失敗。因此術(shù)后積極進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理措施是預(yù)防吻合血管的組織移植后出現(xiàn)并發(fā)癥的重要手段。因此，要求護(hù)理人員不但要有比較全面的外科專業(yè)護(hù)理知識(shí)和顯微外科手術(shù)的特殊護(hù)理技術(shù)，而且具有高度負(fù)責(zé)的精神和認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度，必須耐心細(xì)致地觀察病情，善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理。以提高皮瓣移植的成功率。

參考文獻(xiàn)：

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[2]劉丹龍，舒惠愷.厚皮片移植皮片壞死原因的分析[J].廣西醫(yī)學(xué)，2002，24（8）：1242-1243.

編輯/許言