劉硯青

青島康樂老年愛心護理院，醫(yī)護人員在給老人取藥

48歲的青島市民楊女士于2008年被確診患上戈謝病，卻因無力承擔藥費而放棄治療。近年來，并發(fā)癥已讓她先后經(jīng)歷了脾臟切除手術(shù)、胃食管手術(shù)和腸梗阻手術(shù)。2015年1月30日，被納入救助的楊女士第一次接受了思而贊注射。

楊女士屬于低收入?yún)⒈Ｈ巳?，可以在特藥特材救助的基礎(chǔ)上進一步享受特殊醫(yī)療救助，每年只需花費可承擔的幾萬元就可以得到價值300萬元的藥品救助，自付費降幅超過99%。

此前的2015年元旦，一則《青島市人力資源和社會保障局關(guān)于實施大病醫(yī)療救助制度的有關(guān)問題的意見》（以下簡稱“《意見》”），將包括格列衛(wèi)、思而贊等在內(nèi)的26種特殊藥品和特殊醫(yī)用耗材（以下簡稱“特藥特材”）納入青島大病醫(yī)療救助。

“這26種產(chǎn)品有幾個共同點：在基本醫(yī)保目錄外，治療重大疾病必需，難以被其他治療手段替代，價格高昂。”青島市社保局局長耿成亮告訴《瞭望東方周刊》，青島市把近年來老百姓集中反映的情況與專家論證相結(jié)合，重點將針對惡性腫瘤（如肺癌、乳腺癌）、高致殘性疾病（如類風濕、糖尿病、帕金森癥）和罕見類疾?。ㄈ鏐H4缺乏癥、多發(fā)性硬化癥、戈謝?。┻@三類疾病的治療藥物納入救助范圍，財政報銷70%。

“我們想通過這種政府財政撥款、企業(yè)降價贈藥、慈善機構(gòu)捐錢捐藥和患者自付相結(jié)合的機制，讓每一個青島參保居民都能用得起藥、看得起病?！惫⒊闪琳f。

財政劃撥年年結(jié)余

在這個項目中，承擔著報銷70%比重的財政撥款是關(guān)鍵性費用。但這筆支出是否會給政府帶來壓力？青島市社保局相關(guān)負責人告訴本刊記者，經(jīng)過測算和實踐，這種做法甚至比醫(yī)?；饎潛芨″X。

青島市早在2012年7月就啟動了第一批特藥特材救助，納入了9類藥材。截至2014年年底，全市共有超過1300名重大疾病患者因此受益，共計花費7100萬元。

“我們當時為了方便對比設(shè)計了兩種方案，一種是提高報銷比例，另一種是擴大保障范圍，將特藥特材納入報銷范圍。目前看來第二種做法更具有現(xiàn)實意義。畢竟目前相當部分的‘看病貴問題都是由醫(yī)保無法報銷的范圍外費用所導致的，所以直接針對這些疾病報銷會更有利于減輕患者負擔?！惫⒊闪粮嬖V記者，因為有了前期的嘗試，青島市政府從2015年起再納入17個產(chǎn)品，并面對全市所有參保人全面推行特藥特材救助。

既然這種有針對性的報銷更能解決實際問題，為什么不能通過醫(yī)?；鸾y(tǒng)一救助呢？ 以浙江為例，浙江省在2015年1月底將15種高值藥品納入大病保險特殊用藥，由醫(yī)保基金埋單。

“我國的醫(yī)保繳費思路，一直是從工資中提取一定比例來建立。而發(fā)達國家和地區(qū)的做法是每年固定從財政資金中給醫(yī)保撥款，有些地方的比例甚至會達到10%～15%?！蹦祥_大學衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來對本刊記者說，由于我國醫(yī)?；鸬幕I資能力有限，政府只能以收定支。因此，一些城市的醫(yī)?；鸹蛟S可以承擔大病救助，而有些城市就會感覺吃緊。

“大家一直認為這件事情該由醫(yī)?；鹭摀??！敝袣W國際工商學院醫(yī)療管理與政策研究中心主任蔡江南告訴本刊記者，讓財政出錢完全可行，但能否在全國推廣，還要根據(jù)各地的收入水平和管理能力來判斷。

在朱銘來看來，既然青島市通過財政支付把這個原本該由醫(yī)保基金解決的問題變成了一項社會福利，那就必須建立長效機制，即便是在財政收入下降的情況下，也要持續(xù)。

“錢本位”還是“人本位”

“我們這個項目之所以能做到專項撥款年年結(jié)余，是因為實行了極為嚴格的預算和監(jiān)管體制?！鼻鄭u市社保局統(tǒng)籌辦負責人劉軍帥向本刊記者介紹，青島市分析了歷年的患者數(shù)據(jù)，精確計算后設(shè)計了這一方案。

據(jù)了解，盡管青島市財政支付的患者數(shù)量和金額都有上限，但參保者在申請救助時并不受限制，因為政府與特藥特材供應企業(yè)在簽署協(xié)議時規(guī)定，一旦發(fā)生超員、超支，超出部分完全由企業(yè)承擔。

青島還對特藥特材救助嚴格定點管理。比如，參保患者要經(jīng)過責任醫(yī)師臨床醫(yī)學評估，獲得特藥特材救助待遇資格后，憑責任醫(yī)師處方選擇一家具備供藥條件的特供藥店。

“我們在全市選擇了300多名醫(yī)生作為項目的責任醫(yī)師。而患者之所以要去指定藥店拿藥，一是為了價格保密，二是規(guī)范醫(yī)生行為，做到醫(yī)藥分開。”劉軍帥說。

?2014年12月23日，青島醫(yī)保城藥店

本刊記者在采訪中了解到，青島特藥特材救助從籌備到推出歷時5年，青島市曾計劃聯(lián)合若干大城市共同參與，以便和特藥特材供應企業(yè)談判時把價格壓得更低，但很多城市都因擔心風險而拒絕參與。

“很多人說國家政策已經(jīng)定了是‘?；?，你們何必冒這個頭？”青島市社保局一位項目負責人對《瞭望東方周刊》說，在他看來，“保基本”并不意味著只保障最基本藥物和最常見疾病。

“‘有多少錢辦多少事兒顯然是一種‘錢本位思想。醫(yī)療保障是一個國家的減壓器、穩(wěn)定閥，政府必須以人為本，運用各種手段、調(diào)動各方資源去解決?！边@名負責人說。

外延性服務(wù)不應成為泛福利

耿成亮表示，未來肯定會有更多特藥特材納入救助范圍，但要想做到持續(xù)發(fā)展，就必須建立起一套行之有效的管理機制。

“目前我們在藥品篩選上還沒有找到成熟模式，在藥品的退出機制上也未考慮充分。我們一直想把它做成按療效付費的項目，所以未來和藥企談判時會設(shè)計一個衡量標準，以判斷產(chǎn)品的有效性，能達標就簽約，不能達標隨時淘汰?！眲④妿浾f。

蔡江南認為青島在項目設(shè)計上還應細化。“相對于城市居民來說，農(nóng)民的經(jīng)濟承受能力更有限，所以這項政策應該針對不同階層、不同收入的人群，區(qū)分報銷比例。”

而朱銘來表示，他并不贊成將特殊藥品的醫(yī)療費用開支搞成全民福利性保障，“財政的一項重要職能是參與社會產(chǎn)品的分配和再分配，不應該把財政收入過多投入到泛福利性產(chǎn)品上?！?/p>

他認為，必須對人群加以區(qū)分，“低收入者和殘疾人的相關(guān)醫(yī)療開支，可由財政支付，而那些具備一定經(jīng)濟承受能力的人，就應該部分自費，如果想降低風險，可以通過商業(yè)性補充保險去實現(xiàn)?！?