汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院放射科 (廣東 汕頭 515041)

莊儒耀 黃瑞濱 劉 源

巨大子宮肌瘤的多層螺旋CT診斷

汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院放射科 (廣東 汕頭 515041)

莊儒耀 黃瑞濱 劉 源

目的探討巨大子宮肌瘤的多層螺旋CT表現(xiàn)，旨在提高影像認(rèn)識(shí)。方法對(duì)26例(均行MPR重建；增強(qiáng)掃描12例)經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的巨大子宮肌瘤的CT資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果26例患者腫瘤最大徑線約9-35cm之間；位于子宮漿膜下(n=8)、子宮闊韌帶(n=5)、子宮肌壁間(n=11)和子宮頸肌部(n=2)；平掃7例為均質(zhì)性，與子宮等密度，17例為非均質(zhì)性，2例為囊實(shí)混合性；CT增強(qiáng)掃描11例不均勻明顯強(qiáng)化，其內(nèi)均可見多發(fā)細(xì)小血管影，1例不均勻輕度強(qiáng)化。合并卵巢腫瘤或囊腫6例，其中1例誤診為漿膜下子宮肌瘤；7例表現(xiàn)不典型；11例病理證實(shí)腫瘤內(nèi)玻璃樣變性，6例粘液樣變性，2例囊性變性。結(jié)論巨大子宮肌瘤的多層螺旋CT表現(xiàn)有一定特點(diǎn)，掌握其影像學(xué)特點(diǎn)有助于提高診斷準(zhǔn)確率；但對(duì)于部分不典型表現(xiàn)的子宮肌瘤的診斷，應(yīng)注意鑒別。

巨大；子宮；平滑肌瘤；X線計(jì)算機(jī)；體層攝影術(shù)；診斷

子宮平滑肌瘤又稱子宮肌瘤，由平滑肌及纖維間質(zhì)所組成，是女性生殖系統(tǒng)中最常見的良性腫瘤，好發(fā)于30～50歲，約占絕經(jīng)期前婦女的70～80%[1]。大部分子宮肌瘤通過常規(guī)B超或CT掃描可明確診斷，但有部分腫瘤因體積巨大(按CT圖像測(cè)得最大徑線＞7cm時(shí)定義為巨大子宮肌瘤[2])、發(fā)生部位特殊或變性等原因，容易造成誤診。本文對(duì)26例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的巨大子宮肌瘤的MSCT資料進(jìn)行回顧性分析，旨在提高其影像診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2010年5月～2014年4月本院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的26例巨大子宮肌瘤患者的臨床和CT資料。年齡24～64歲，中位年齡41歲。以腹部巨大包塊就診23例，月經(jīng)量增多2例，絕經(jīng)后陰道出血1例，病程3個(gè)月至4年。

1.2 CT檢查采用64層螺旋CT機(jī)(Lightspeed，GE公司，美國(guó))，管電壓120Kev，管電流采用自動(dòng)曝光控制技術(shù)(根據(jù)患者體型及部位智能調(diào)節(jié))，層厚5.0mm，層距5.0mm，螺距1.0。掃描前按腹部要求做好腸道準(zhǔn)備，檢查前4、2小時(shí)各口服1～2%碘水500ml，檢查前半小時(shí)大量飲水充盈膀胱；均擴(kuò)大掃描范圍自盆底至肝頂。增強(qiáng)掃描采用團(tuán)注法，采用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入對(duì)比劑碘普羅胺注射液(優(yōu)維顯300mgI/ml)，用量1.5ml/kg，速率3.0ml/s。12例行平掃加雙期增強(qiáng)掃描(動(dòng)脈期28s，靜脈期65s)，14例僅行平掃。原始圖像重建層厚層距均為0.625mm后傳至GE ADW4.4工作站行MPR冠矢狀位重建觀察，部分行VR-3D重組。

1.3 影像評(píng)價(jià)由2名有十多年工作經(jīng)驗(yàn)的放射診斷醫(yī)師于GE ADW4.4工作站或PACS終端分別獨(dú)立分析圖像。分析病灶發(fā)生的部位、大小、形態(tài)、邊界、密度、強(qiáng)化方式與程度以及與周圍組織器官關(guān)系等特點(diǎn)。對(duì)于多發(fā)病灶，最大徑線＞7cm者納入統(tǒng)計(jì)，最大徑線≤7cm者均不納入統(tǒng)計(jì)。CT強(qiáng)化依據(jù)強(qiáng)化幅度判斷[3]：無強(qiáng)化≤5HU、5HU＜輕度強(qiáng)化≤20HU、20HU＜中度強(qiáng)化≤40HU、重度(明顯)強(qiáng)化＞40HU。最后意見由兩名醫(yī)師一致做出。

2 結(jié) 果

2.1 腫瘤發(fā)生部位26例患者8例位于漿膜下(圖1-4)，5例位于闊韌帶(圖5-8)，11例位于肌壁間(圖9-10)，宮頸肌部2例，本組沒發(fā)現(xiàn)位于黏膜下者。單發(fā)14例，多發(fā)12例(2～15枚)，12例多發(fā)病例均僅1枚腫塊最大徑線＞7cm。7例術(shù)前未能準(zhǔn)確定位，包括漿膜下3例、宮頸部2例、肌壁間1例，闊韌帶1例。術(shù)前誤診5例，4例誤診為卵巣腫瘤、1例誤診為腹膜后腫瘤。

2.2 腫瘤境界、形態(tài)、大小及周圍關(guān)系26例患者18例腫瘤邊界清晰，8例因位于宮頸或徑線較大(直徑達(dá)30cm)而邊界不清。CT表現(xiàn)類圓形11例，橢圓形9例，不規(guī)則形或分葉狀6例。14例子宮腔變形移位或觀察不清(圖4、8)。15例腫瘤向上生長(zhǎng)上界超出骨盆水平，最高達(dá)胸11水平(圖5、6)。3例雙腎、胰腺受壓上移，8例位于子宮后方，15例膀胱受壓前移、直腸后移，12例腸道受壓向上、側(cè)方移位。腫瘤最大徑線約9～35cm之間，平均16.9cm，最大者徑線約35×34×20cm。

2.3 腫瘤密度7例為均質(zhì)性腫塊，與子宮等密度，CT值約31～60Hu。17例為非均質(zhì)腫塊，2例為囊實(shí)混合性，病理證實(shí)存在不同類型變性，包括玻璃樣變性11例，粘液樣變性6例，囊性變性2例；其內(nèi)大部分為實(shí)質(zhì)成分，CT值約35～62Hu，伴有不規(guī)則條片狀、線狀低密度影，CT值約27～35Hu，囊性部分CT值約18～25Hu。增強(qiáng)掃描12例中11例呈不均勻中度或重度強(qiáng)化，其內(nèi)均可見多發(fā)細(xì)小血管影(圖2-3、圖5-7)，1例不均勻輕度強(qiáng)化。

圖1 -4 為同一例患者，女性，40歲，術(shù)后病理為漿膜下肌瘤。圖1：冠狀位CT平掃示盆腔腫物呈不規(guī)則分葉狀，圖2：冠狀位CT增強(qiáng)示腫物內(nèi)呈不均勻明顯強(qiáng)化，內(nèi)見多發(fā)細(xì)小血管；圖3：CTA-VR示腫物的供血血管源自子宮動(dòng)脈(箭頭)；圖4：軸位CT增強(qiáng)示受推壓移位的子宮(箭頭)，宮腔變小呈線狀并移位。圖5-8 為同一例患者，女性，47歲，術(shù)后病理為巨大闊韌帶肌瘤伴粘液變性。圖5-7 CT增強(qiáng)掃描冠狀面、矢狀面及軸位顯示盆腔腫物呈橢圓形，位于子宮右上方，上緣約平T11水平，呈不均勻明顯強(qiáng)化，內(nèi)見多發(fā)細(xì)小血管；圖8：軸位CT增強(qiáng)示子宮左前壁另見一肌壁間肌瘤，均勻明顯強(qiáng)化。圖9、10 為同一例患者，63歲，術(shù)后病理為肌壁間肌瘤并右卵巢粘液性囊腺癌。圖9軸位CT平掃、圖10矢狀位CT增強(qiáng)示盆腔內(nèi)肌瘤位于子宮左側(cè)肌壁間(△)，宮腔顯示不清。子宮后緣稍低混雜密度腫塊，強(qiáng)化較子宮肌瘤稍低，為右卵巢粘液性囊腺癌(箭頭）。

2.4 不典型表現(xiàn)本組中7例CT表現(xiàn)不典型，4例腫瘤明顯巨大，占據(jù)盆腹腔，平均徑線達(dá)26.1cm，1例腫瘤變性明顯(圖5-7)，2例起源于宮頸、闊韌帶(圖5-7)。

2.5 合并卵巢病變經(jīng)手術(shù)證實(shí)，3例合并卵巢腫瘤(卵巢纖維瘤1例，成熟型畸胎瘤1例，卵巢粘液性囊腺癌1例)；3例合并囊腫性病變(黃體囊腫2例，巧克力囊腫1例)，其中1例右卵巢粘液性囊腺癌誤診為漿膜下子宮肌瘤(圖9、10)。

3 討 論

3.1 子宮肌瘤的病理與常見CT表現(xiàn)子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)中最常見的良性腫瘤，病理上子宮肌瘤由平滑肌組織增生而成，其間有少量及纖維結(jié)締組織構(gòu)成，由于兩者構(gòu)成比例不同，平滑肌細(xì)胞可以規(guī)則排列、交錯(cuò)狀或漩渦狀排列。子宮肌瘤CT多表現(xiàn)為實(shí)性腫塊，平掃與子宮等密度，與正常子宮無明顯分界。子宮形態(tài)改變?cè)跐{膜下呈局限性突出，肌壁間及粘膜下肌瘤子宮形態(tài)變化不明顯，但子宮腔偏移子宮中心。增強(qiáng)掃描子宮肌瘤血供豐富，早期明顯強(qiáng)化，且強(qiáng)化均勻，密度稍低于正常子宮。王維明等[4]認(rèn)為子宮肌瘤以平滑肌細(xì)胞為主，血供來源于單側(cè)或雙側(cè)子宮動(dòng)脈，通過瘤蒂或假包膜呈放射狀供應(yīng)瘤體內(nèi)部，血供豐富。典型CT表現(xiàn)的子宮肌瘤往往不易誤、漏診。巨大子宮肌瘤因體積巨大、發(fā)生部位特殊或變性等原因，易造成盆腹腔多個(gè)臟器或組織結(jié)構(gòu)與其相貼或被推壓，容易與來源于盆腔和中下腹其他腫瘤混淆，造成定位甚至定性錯(cuò)誤，容易造成誤診。

3.2 巨大子宮肌瘤的特殊性及MSCT表現(xiàn)

3.2.1 巨大子宮肌瘤形態(tài)各異、瘤內(nèi)易發(fā)生變性。Cruz等[5]報(bào)道，子宮肌瘤變性接近70%。本組26例巨大子宮肌瘤形態(tài)、密度表現(xiàn)各異，主要表現(xiàn)為占據(jù)盆腔或盆腹腔的圓形、橢圓形或不規(guī)則形腫塊。17例CT表現(xiàn)為非均質(zhì)腫塊，CT平掃密度以等密度、稍高密度為主，伴條線狀、不規(guī)則條片、斑片狀稍低密度，少數(shù)(2例)為囊實(shí)性。12例增強(qiáng)掃描中11例呈不均勻明顯中度或明顯強(qiáng)化，1例輕度不均勻強(qiáng)化，可能是由于存在變性及纖維結(jié)締組織排列不同所致。

3.2.2 巨大子宮肌瘤的占位效應(yīng)明顯，子宮腔可存在受壓變形移位，本組中14例宮腔變小呈線狀并移位。巨大子宮肌瘤與周圍器官、血管脂肪間隙一般尚清，但可存在不同程度推移，這是因子宮為腹膜間位器官，子宮上部為腹膜覆蓋，其余部分位于腹膜外間隙，與腹膜后間隙相通，巨大子宮肌瘤可向上生長(zhǎng)，也可向后在腹膜后外間隙生長(zhǎng)。

3.2.3 巨大子宮肌瘤發(fā)生部位特殊(如子宮頸、闊韌帶)、腫瘤巨大(占據(jù)盆腹腔)及變性(如粘液變性、囊性變)等均可導(dǎo)致子宮肌瘤CT表現(xiàn)上不典型[6]，因而在診斷時(shí)存在一定困難性。本組中7例CT表現(xiàn)不典型，術(shù)前未能準(zhǔn)確定位，4例腫瘤明顯巨大，幾乎占據(jù)盆腹腔，平均徑線達(dá)26.1cm， 1例腫瘤變性明顯，2例起源于宮頸、闊韌帶。術(shù)前5例誤診，4例誤診為卵巣腫瘤、1例誤診為腹膜后腫瘤。

3.2.4 巨大子宮肌瘤可同時(shí)合并卵巢腫瘤或囊腫性病變，本組病例中6例經(jīng)手術(shù)證實(shí)合并卵巢纖維瘤1例，合并成熟型畸胎瘤1例，卵巢粘液性囊腺癌1例，黃體囊腫2例，巧克力囊腫1例，其中1例右卵巢粘液性囊腺癌誤診為漿膜下子宮肌瘤，這在平時(shí)臨床診斷工作中需要加以鑒別。

3.3 巨大子宮肌瘤的鑒別診斷(1)卵巢的良性腫瘤多為囊性或多房囊狀，壁薄而光滑、銳利，體積較小，一般不難鑒別；卵巢惡性腫瘤多為囊實(shí)性混合密度影，位于子宮旁，應(yīng)注意與變性子宮肌瘤鑒別，其實(shí)性部分強(qiáng)化與子宮不一致，且部分伴有腹水及各種形式轉(zhuǎn)移。(2)巨大子宮肌瘤向頭側(cè)生長(zhǎng)可達(dá)胰腺水平以上，需與腸道、腹膜間皮瘤鑒別。來自腸系或腹膜的腫瘤以推移腸管為主，很少壓迫子宮或引起子宮形態(tài)改變。巨大子宮肌瘤常常推壓或包繞子宮體，使子宮腔變扁或喪失正常形態(tài)，增強(qiáng)掃描子宮肌瘤多為顯著均勻強(qiáng)化，MPR重建更為直觀顯示子宮與腫物的關(guān)系[7]。(3)腹膜后腫瘤，如脂肪肉瘤、平滑肌瘤、神經(jīng)源性腫瘤，有時(shí)不易與較大子宮肌瘤區(qū)分。仔細(xì)尋找腫物與子宮關(guān)系及觀察腫物的密度有一定幫助，子宮肌瘤呈與子宮肌層密度相仿或稍高密度為多，而神經(jīng)源性腫瘤較少有此表現(xiàn)，脂肪肉瘤病灶內(nèi)可含有脂肪。腹膜后腫瘤與腹膜后臟器、結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，使其受壓變形或分界不清，可致腹主動(dòng)脈、下腔靜脈及腸系膜血管受壓前移，而子宮肌瘤則相反，并與盆腔子宮關(guān)系密切[8]。

3.4 巨大子宮肌瘤MSCT應(yīng)用優(yōu)勢(shì)MSCT具有較高密度分辨力，對(duì)肌瘤囊變、鈣化、脂肪等成分的分辨具有一定優(yōu)勢(shì)；MSCT強(qiáng)大的圖像后處理，如MPR、VR等[7]，可顯示巨大子宮肌瘤大小、位置及周圍臟器的關(guān)系；雙期增強(qiáng)掃描顯示腫瘤供血?jiǎng)用}有利于確定腫瘤來源[9]。

總之，MSCT是診斷巨大子宮肌瘤較好檢查方法之一，可顯示大小、位置、血供及周圍臟器的關(guān)系[10]。巨大子宮肌瘤MSCT表現(xiàn)有一定特點(diǎn)，掌握其影像學(xué)表現(xiàn)有利于提高巨大子宮肌瘤的影像診斷水平。但對(duì)于部分不典型子宮肌瘤的診斷，在臨床工作中應(yīng)注意鑒別，必要時(shí)行MRI進(jìn)一步檢查，馬鳳華等[11]認(rèn)為，MRI對(duì)巨大子宮肌瘤的來源及女性盆腔巨大腫塊的鑒別有重要價(jià)值。

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(本文編輯: 劉龍平)

Multi-slice Spiral CT Diagnosis of Giant Hysteromyoma

ZHUANG Ru-yao, HUANG Rui-bin, LIU Yuan． Department of Radiology, the First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College, Shantou Guangdong 515041, China

ObjectiveTo explore CT findings of giant uterine leiomyoma and to improve its diagnostic accuracy．Methods26 patients of pathologically-proved giant uterine leiomyoma who had typical CT signs were selected (all cases had CT MRP reconstruction; 12 cases with enhanced scan)．ResultsThe maximal diameter of giant uterine leiomyoma ranged from 9-35 cm． The lesions located at subserous of uterus (n=8), the broad ligament (n=5), the myometrium (n=11), the uterus cervix (n=2)． 7 cases demonstrated homogeneous density similar to normal uterus tissue on CT scans．17 cases demonstrated heterogeneous density and the other 2 cases demonstrated cysticsolid mixed． 11 cases demonstrated obviously inhomogeneous enhancement with multiple small vessels observed; only 1 case demonstrated mild inhomogeneous enhancement．6 cases were complicated by ovarian tumors or cysts, and 1 case was misdiagnosised． 7 cases demonstrated atypical CT findings． Pathology proved hyaline degeneration in 11 cases; 6 cases mucoid degeneration; 2 cases cystic degeneration．ConclusionGiant uterine leiomyoma have some characteristics in CT findings; grasps its images features is helpful for the diagnosis． However, atypical manifestation of giant uterine leiomyoma should be reminded to the differential diagnosis．

Giant; Uterus; Leiomyoma; X-Ray Computed; Tomography; Diagnosis

R737.33

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.05.032

2015-03-26

劉 源