山東省萊蕪市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心(山東 萊蕪 271199)

華 冰

PFD患者及正常女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的MRI研究

山東省萊蕪市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心(山東 萊蕪 271199)

華 冰

目的對(duì)比分析盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)患者及正常女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的MRI表現(xiàn)。方法選取我科2012年6月至2014年6月確診為PFD的患者40例。同時(shí)選取健康同齡女性志愿者40例作為對(duì)照組。通過(guò)行靜動(dòng)態(tài)核磁共振掃描（MRI）評(píng)價(jià)兩組的肛提肌指標(biāo)、盆腔各器官脫垂情況、尿道長(zhǎng)度和尿道周圍支持結(jié)構(gòu)指標(biāo)。結(jié)果PFD組恥尾肌面積、髂尾肌面積和恥直肌面積的靜/動(dòng)態(tài)測(cè)量值顯著低于正常組。PFD組提肌板角、盆膈裂孔橫徑、LH線和M線的靜/動(dòng)態(tài)測(cè)量值分別為，顯著高于正常組的。PFD組靜態(tài)和動(dòng)態(tài)期的膀胱頸、子宮頸和肛直腸連接均顯著重于正常組，P＜0.05。結(jié)論P(yáng)FD患者在MRI所成圖像中盆底解剖結(jié)構(gòu)和正常女性差異較大，盆腔動(dòng)靜態(tài)磁共振在PFD診斷和評(píng)估中具有重要應(yīng)用價(jià)值。

盆底功能障礙性疾??；盆底重建；盆腔核磁共振

女性盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dyfunction,PFD)是指盆底肌肉和其筋膜、韌帶、會(huì)陰等支持結(jié)構(gòu)發(fā)生損壞和功能障礙引起的疾病，主要包括壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)和盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse,POP)[1]。研究顯示[2]，我國(guó)女性人群中約有40～46%患有PFD，可見，PFD已經(jīng)成為影響國(guó)人生活質(zhì)量和身體健康的重要問(wèn)題。臨床檢查和物理檢查是PFD常用的診斷措施，但是臨床診斷無(wú)法全面評(píng)估復(fù)雜或者多個(gè)部位病變的PFD患者的病情，即使手術(shù)修補(bǔ)也無(wú)法完全治愈PFD，其術(shù)后復(fù)發(fā)可能性大，二次手術(shù)概率較大。因此，PFD的精確診斷對(duì)提高PFD手術(shù)修補(bǔ)效果，降低PFD復(fù)發(fā)和二次手術(shù)率具有重要作用。磁共振成像(MRI)對(duì)肌肉、韌帶等軟組織具有較高的分辨率，對(duì)PFD的診斷具有重要作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我科2012年6月至2014年6月確診為PFD的患者40例，其中盆腔器官脫垂20例，壓力性尿失禁7例，兩者合并13例。同時(shí)選取健康同齡女性志愿者40例作為對(duì)照組。PFD組年齡39～71歲，平均年齡(58.9±2.4)歲；產(chǎn)次2～7次，平均產(chǎn)次(3.1±0.8)次。正常組年齡40～72歲，平均年齡(59.1±2.7)歲；產(chǎn)次2～8次，平均產(chǎn)次(3.3±0.6)次。所有盆腔器官脫垂患者均按照盆底器官脫垂定量分度法(POP-Q)進(jìn)行脫垂程度分期[3]。所有壓力性尿失禁患者均經(jīng)尿動(dòng)力學(xué)檢查確診，同時(shí)棉簽試驗(yàn)、膀胱頸抬高試驗(yàn)和壓力試驗(yàn)均(+)[4]。排除有盆腔手術(shù)史、盆腔腫瘤和先天性盆腔畸形患者。兩組年齡和產(chǎn)次無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05。所有患者和志愿者入組前均告知其試驗(yàn)內(nèi)容和相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書。

1.2 檢查儀器和方法患者在護(hù)士指導(dǎo)下排盡尿液，并飲入300～400ml水，以保證膀胱適度充盈。醫(yī)師訓(xùn)練患者進(jìn)行最大力肛門收縮和膀胱排空訓(xùn)練。患者平臥在檢查床上，雙下肢屈曲并盡可能外展。我院MRI成像儀為1.5T，購(gòu)自西門子股份公司。靜態(tài)參數(shù)：采用TSE序列，T2WI，5.0mm的層厚，4.0mm的層間距，TR/TE=4610/13，矩陣為376×512，NEX為2；動(dòng)態(tài)參數(shù)：TR 4610/80，5.0mm的層厚，4.0mm的層間距，矩陣為376×516，NEX為2。靜態(tài)MRI掃描橫斷面上掃描患者的髂前上棘和外陰間所有可能脫垂的器官；從患者一側(cè)髂前上棘掃描至另一側(cè)髂前上棘，此為矢狀面掃描；冠狀面上掃描患者的恥骨和肛管后壁的所有組織。動(dòng)態(tài)掃描時(shí)，囑咐患者深吸氣后屏氣，逐漸向下用力達(dá)到最大負(fù)壓，然后進(jìn)行橫斷面、矢狀位和冠狀位成像。

表1 PFD組和正常組各肛提肌指標(biāo)對(duì)比（s）

表1 PFD組和正常組各肛提肌指標(biāo)對(duì)比（s）

*，和正常組同時(shí)期相比，P＜0.05；#，和組內(nèi)靜態(tài)期相比，P＜0.05。

指標(biāo) PFD組（n=40） 正常組（n=40） t P恥尾肌面積(cm2) 靜態(tài) 2.12±0.43* 2.69±0.57 5.0490 0.0000動(dòng)態(tài) 1.76±0.37*# 2.68±0.49 9.4765 0.0000髂尾肌面積(cm2) 靜態(tài) 1.96±0.55* 2.43±0.61 3.6191 0.0003動(dòng)態(tài) 1.63±0.48*# 2.39±0.40 7.6929 0.0000恥直肌面積(cm2) 靜態(tài) 2.29±0.64* 2.77±0.39 4.0506 0.0000動(dòng)態(tài) 1.87±0.53*# 2.81±0.36 9.2790 0.0000提肌板角(°) 靜態(tài) 9.66±3.87* 4.82±1.19 7.5604 0.0000動(dòng)態(tài) 15.65±5.25*# 8.54±2.23# 7.8835 0.0000盆膈裂孔橫徑(cm) 靜態(tài) 35.46±4.38* 30.19±3.88 5.6961 0.0000動(dòng)態(tài) 38.97±5.61*# 33.45±4.22# 4.9731 0.0000 LH線(cm) 靜態(tài) 5.94±0.78* 5.16±0.69 4.7371 0.0000動(dòng)態(tài) 6.55±1.02*# 5.41±0.58# 6.1447 0.0000 M線(cm) 靜態(tài) 2.22±0.52* 1.17±0.44 9.7490 0.0000動(dòng)態(tài) 4.79±0.73*# 3.38±0.56# 9.6925 0.0000

表2 PFD組和正常組盆腔各器官脫垂情況對(duì)比（s，mm）

表2 PFD組和正常組盆腔各器官脫垂情況對(duì)比（s，mm）

*，和正常組同時(shí)期相比，P＜0.05；#，和組內(nèi)靜態(tài)期相比，P＜0.05。

指標(biāo) PFD組（n=40） 正常組（n=40） t P膀胱頸 靜態(tài) 2.14±0.12* 24.51±3.84 36.8259 0.0000動(dòng)態(tài) -20.93±0.71*# 9.28±2.79# 66.3668 0.0000下降值 23.42±9.80 15.31±4.02 4.8423 0.0000子宮頸 靜態(tài) 1.82±0.43* 31.89±7.54 25.1818 0.0000動(dòng)態(tài) -19.76±7.25*# 23.46±6.58# 27.9189 0.0000下降值 20.97±8.72 8.44±4.17 8.1987 0.0000肛直腸連接 靜態(tài) 4.29±0.77* 0.46±0.23 30.1425 0.0000動(dòng)態(tài) -20.13±0.54*# -12.52±3.16# 15.0133 0.0000下降值 24.75±12.40 13.09±0.51 5.9421 0.0000

表3 PFD組和正常組尿道長(zhǎng)度和尿道周圍支持結(jié)構(gòu)指標(biāo)對(duì)比（s）

表3 PFD組和正常組尿道長(zhǎng)度和尿道周圍支持結(jié)構(gòu)指標(biāo)對(duì)比（s）

*，和正常組同時(shí)期相比，P＜0.05；#，和組內(nèi)靜態(tài)期相比，P＜0.05。

指標(biāo) PFD組（n=40） 正常組（n=40） t P尿道長(zhǎng)度(mm) 靜態(tài) 29.38±3.84* 31.29±2.61 2.6017 0.0055動(dòng)態(tài) 24.16±3.36*# 28.77±3.58# 5.9384 0.0000膀胱尿道后角(°) 靜態(tài) 140.31±13.42* 128.79±10.13 4.3332 0.0000動(dòng)態(tài) 149.56±16.88*# 137.27±13.54# 3.5920 0.0003尿道傾斜角(°) 靜態(tài) 10.93±3.02* 9.58±3.56 1.8289 0.0356動(dòng)態(tài) 22.06±5.58*# 13.44±4.37# 7.6920 0.0000

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 肛提肌指標(biāo)：測(cè)量?jī)山M橫斷位上的恥尾肌、髂尾肌和恥直肌面積、盆膈裂孔橫徑。測(cè)量?jī)山M矢狀位上提肌板角、LH線和M線長(zhǎng)度。其中盆膈裂孔橫徑為兩恥骨直腸肌間在恥骨聯(lián)合下緣水平的最寬距離。LH線為肛直腸連接處后壁至恥骨聯(lián)合下緣的連線；M線為L(zhǎng)H線后緣至恥尾線的垂線。所有指標(biāo)均測(cè)定靜息狀態(tài)和動(dòng)態(tài)(盆腔最大用力時(shí))兩組指標(biāo)。

1.3.2 器官脫垂情況：分別測(cè)定兩組的膀胱頸、子宮頸和肛直腸連接在靜息狀態(tài)和動(dòng)態(tài)至恥尾線(pubo-coccygeal line，PCL)的垂直距離，PCL線以上記為正值，PCL線以下記為負(fù)值。

1.3.3 尿道長(zhǎng)度和尿道周圍支持結(jié)構(gòu)指標(biāo)：測(cè)量在靜息狀態(tài)和動(dòng)態(tài)時(shí)，兩組矢狀位上的膀胱尿道后角和尿道傾斜角。膀胱尿道后角為膀胱底后部與尿道縱軸之間的夾角；尿道傾斜角為尿道縱軸與人體長(zhǎng)軸之間的夾角。測(cè)量在靜息狀態(tài)和動(dòng)態(tài)時(shí)，兩組的尿道長(zhǎng)度，即陰道開口前方尿道外口到尿道內(nèi)口的距離。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法兩組患者數(shù)據(jù)資料錄入SPSS20.0軟件，進(jìn)行統(tǒng)-計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料表達(dá)采用(X±s)，兩組患者數(shù)據(jù)對(duì)比采用t檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 PFD組和正常組各肛提肌指標(biāo)對(duì)比PFD組和正常組各肛提肌指標(biāo)對(duì)比，見表1。PFD組恥尾肌面積、髂尾肌面積和恥直肌面積的靜/動(dòng)態(tài)測(cè)量值分別為(2.12±0.43)cm2/(1.76±0.37) cm2、(1.96±0.55)cm2/ (1.63±0.48)cm2和(2.29±0.64) cm2/(1.87±0.53)cm2，顯著低于正常組的(2.69±0.57)cm2/ (2.68±0.49)cm2、(2.43±0.61) cm2/(2.39±0.40)cm2和(2.77±0.39)cm2/(2.81±0.36) cm2。PFD組提肌板角、盆膈裂孔橫徑、LH線和M線的靜/動(dòng)態(tài)測(cè)量值分別為(9.66±3.87)°/ (15.65±5.25)°、(35.46±4.38)cm/(38.97±5.61) cm、(5.94±0.78)cm/ (6.55±1.02)cm和(2.22±0.52) cm/(4.79±0.73)cm，顯著高于正常組的(4.82±1.19)°/ (8.54±2.23)°、(30.19±3.88) cm/(33.45±4.22)cm、(5.16±0.69)cm/(5.41±0.58)cm和(1.17±0.44)cm/(3.38±0.56) cm。

2.2 PFD組和正常組盆腔各器官脫垂情況對(duì)比PFD組和正常組盆腔各器官脫垂情況對(duì)比，見表2。PFD組靜態(tài)和動(dòng)態(tài)期的膀胱頸、子宮頸和肛直腸連接均顯著重于正常組，P＜0.05。PFD組最大用力時(shí)膀胱頸、子宮頸和肛直腸連接下降值分別為(23.42±9.80) mm、(20.97±8.72)mm和(24.75±12.40)mm，顯著高于正常組的(15.31±4.02) mm、(23.46±6.58)mm和(13.09±0.51)mm，P＜0.05。

2.3 PFD組和正常組尿道長(zhǎng)度和尿道周圍支持結(jié)構(gòu)指標(biāo)對(duì)比PFD組和正常組尿道長(zhǎng)度和尿道周圍支持結(jié)構(gòu)指標(biāo)對(duì)比，見表3。PFD組的尿道長(zhǎng)度靜/動(dòng)態(tài)測(cè)量值分別為(29.38±3.84) mm和(24.16±3.36)mm，顯著低于正常組的(31.29±2.61) mm和(28.77±3.58)mm，P＜0.05。PFD組的膀胱尿道后角和尿道傾斜角靜/動(dòng)態(tài)測(cè)量值分別為(140.31±13.42)°/ (149.56±16.88)°和(10.93±3.02)°/ (22.06±5.58)°，顯著高于正常組的(128.79±10.13)°/ (137.27±13.54)°和(9.58±3.56)°/ (13.44±4.37)°，P＜0.05。

3 討 論

PFD患者主要的癥狀和體征為子宮脫垂，陰道壁膨出，尿失禁，排便困難和性生活質(zhì)量下降等。雖然PFD不似癌癥和心血管疾病可能導(dǎo)致患者死亡，但它嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量，使其產(chǎn)生抑郁、自卑、飲食差、性冷感等心理問(wèn)題，患者的身心均受到重創(chuàng)。根據(jù)患者的具體病情選擇合理的治療措施，PFD病情較輕者，可采用隨訪、保守治療；病情較重者主要采用手術(shù)治療，如盆底重建術(shù)、子宮韌帶懸吊術(shù)、子宮切除等。PFD患者手術(shù)治療的效果不甚滿意，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，多需進(jìn)行二次手術(shù)。因此，為提高手術(shù)治療效果，盡可能避免二次手術(shù)機(jī)會(huì)，PFD的精準(zhǔn)診斷十分重要。磁共振成像(MRI)對(duì)軟組織的分辨率高，可準(zhǔn)確反映盆底結(jié)構(gòu)的異常[5]。

近年來(lái)，MRI越來(lái)越廣泛用于評(píng)估盆底解剖結(jié)構(gòu)的變化，反應(yīng)盆底結(jié)構(gòu)和功能的關(guān)系。有研究報(bào)道[6]，MRI可以很好地反應(yīng)盆底肌肉的病變，盆底MRI動(dòng)靜態(tài)結(jié)合檢查可成為PFD診斷的首選措施。盆底的所有結(jié)構(gòu)均可表現(xiàn)在MRI圖像上，其對(duì)盆腔內(nèi)的器官、肌肉及韌帶具有很高的分辨率，而且MRI對(duì)患者無(wú)射線損害，故MRI可作為診斷PFD的主要影像學(xué)手段[7]。本文對(duì)恥尾肌、髂尾肌和恥直肌的結(jié)構(gòu)和其走形進(jìn)行橫斷位多層面檢查，肛提肌在肌肉周邊脂肪的高信號(hào)對(duì)比下其解剖結(jié)構(gòu)顯示尤為清楚。對(duì)患者的兩側(cè)髂前上棘進(jìn)行矢狀位掃描，該范圍內(nèi)膀胱頸、子宮、陰道和直腸等器官全面精確地呈現(xiàn)在圖像上，包括器官的位置和內(nèi)部結(jié)構(gòu)，因此，矢狀位是反映盆腔器官功能狀態(tài)的常用體位。肛提肌角度的變化可通過(guò)冠狀位掃描體現(xiàn)。MRI檢查通過(guò)不同角度掃描盆底結(jié)構(gòu)而全面反映盆底病變。

盆底肌肉是支撐盆底結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性的重要成分，其中肛提肌是主要的支撐肌肉[8]，腹腔壓力增大時(shí)肛提肌收縮，保證了盆底各器官的正常位置。研究顯示[9]，肛提肌的所有部分均可呈現(xiàn)在MRI圖像上，再次證實(shí)肛提肌是由3個(gè)部分組成。LH線是表示肛提肌前后間的距離，是描述肛提肌損傷時(shí)其裂隙寬度的變化指標(biāo)；M線是反映盆底肌肉松弛度的影像學(xué)指標(biāo)，體現(xiàn)肛提肌板的功能。本文MRI圖像上顯示肛提肌是由髂尾肌、恥尾肌和恥直肌組成，并且還可觀察到各肌肉的走形。本文PFD組恥尾肌面積、髂尾肌面積、恥直肌面積較正常組明顯降低，說(shuō)明肛提肌面積變化可能與PFD有關(guān)。有研究報(bào)道[10]，腹腔壓力增大時(shí)，PFD患者的肛提肌裂隙增大，本研究結(jié)果證實(shí)了上述觀點(diǎn)。PFD患者提肌板角、盆膈裂孔橫徑、LH線和M線值明顯高于正常組，說(shuō)明PFD患者肛提肌裂孔增大，患者肛提肌的收縮能力減弱，在腹腔壓力增大時(shí)無(wú)法有效關(guān)閉肛提肌裂孔，造成SUI或POP。本文還發(fā)現(xiàn)PFD患者膀胱頸、子宮頸和尿道長(zhǎng)度明顯低于正常組，提示膀胱頸、子宮頸和尿道長(zhǎng)度都可能與PFD的發(fā)病有關(guān)。但本文未研究這些因素與PFD發(fā)病的關(guān)系。

綜上所述，MRI動(dòng)靜態(tài)掃描盆底解剖結(jié)構(gòu)，可直接、全面反映這些結(jié)構(gòu)位置、功能的變化，是臨床上精準(zhǔn)全面評(píng)估PFD病情的常用診斷措施。但是MRI檢查費(fèi)用較高，一定程度上限制了它的臨床應(yīng)用。后續(xù)應(yīng)加大樣本及延長(zhǎng)隨訪研究MRI對(duì)PFD的診斷價(jià)值。

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(本文編輯: 張嘉瑜)

MRI Studies of Pelvic Anatomy in PFD Patients and Normal Female

HUA Bing．Medical Imaging Center of Laiwu City People's Hospital in Shandong Province, 271199

ObjectiveThe MRI manifestations of pelvic floor dysfunction (PFD) and normal female in pelvic anatomy were compared．Methods40 patients diagnosed PFD in our department from June 2012 to June 2014 were selected, including 20 cases of pelvic organ prolapse, urinary incontinence seven cases, the combined 13 cases． Meanwhile 40 healthy female volunteers at the same age were chosen as the control group． By line static and dynamic MRI scans (MRI) evaluation of the levator ani muscle groups indicators pelvic organ prolapse, the urethral length and support structures around the urethra indicators．ResultsPFD group shame tail muscle area, static / dynamic measurements iliac tail area and shame rectus muscle area were (2．12±0．43) cm2/ (1．76±0．37) cm2, (1．96±0．55) cm2/ (1．63±0．48) cm2and (2．29±0．64) cm2/ (1．87±0．53) cm2, significantly lower than the normal group (2．69±0．57) cm2/ (2．68±0．49) cm2, (2．43 ±0．61) cm2/ (2．39±0．40) cm2and (2．77±0．39) cm2/ (2．81±0．36) cm2． PFD group levator plate angle, pelvic diaphragm hole diameter, LH line and M-line static / dynamic measurement values were significantly higher than the normal group PFD set of static and dynamic phase of the bladder neck, cervix and anorectal connections are significantly focused on the normal group, P＜0．05．ConclusionPFD patients have different MRI images in the pelvic floor anatomy with normal female． In pelvic static and dynamic magnetic resonance PFD has important applications in the diagnosis and assessment．

Pelvic Floor Dysfunction; Pelvic Floor Reconstruction; Pelvic MRI

R323.3+4

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.05.035

2015-03-26

華 冰