朱興建，楊 兵，張宗山，郭向宏

脛骨遠端骨折不愈合率和軟組織并發(fā)癥較多，運用微創(chuàng)經皮鋼板內固定技術(MIPPO)治療是目前研究熱點［1］。鎖定加壓鋼板(LCP)應用MIPPO技術治療中選用內側還是外側入路是否存在差異，臨床研究較少，在本研究中，我們回顧分析同樣治療方案下的療效，明確內側與外側入路的差異。

臨床資料

1 一般資料 2008年8月～2013年5月收治脛骨遠端骨折55例，男性30例，女性25例;年齡20～65歲，平均35．6歲。其中閉合性骨折49例，開放性骨折6例(均為GustiloⅠ型);根據(jù)AO分類:A型13例(A1型6例、A2型7例)，B型30例(B1型15例、B2型10例、B3型5例)，C型12例(C1型8例、C2型4例)。合并腓骨骨折45例。致傷原因:道路交通傷35例，重物砸傷12例，高處墜落傷8例。術前接受消腫、抗炎等常規(guī)治療，待骨折部位皮膚出現(xiàn)皺褶后行手術，平均術前時間6．7d(3～18d)，手術均采用LCP應用MIPPO技術治療，其中內側入路組35例，外側入路組20例。

2 手術方法 根據(jù)脛腓骨骨折情況決定手術順序。優(yōu)先對腓骨骨折進行復位并用腓骨遠端解剖鋼板內固定;自內踝最突出點向上作縱向切口，長3～4cm，顯露脛骨遠端內側面，用骨膜剝離器沿脛骨內側面向近端潛行剝離，在骨膜及皮下組織之間形成一隧道。根據(jù)術前骨折移位方式，一邊固定膝關節(jié)，一邊固定踝關節(jié)，先軸向牽引恢復骨折長軸及旋轉成角(依據(jù)LCP結合孔設計使用拉力螺釘，將骨折端拉向LCP可進一步糾正側方的移位)。在C型臂X線機正側位透視確認骨折端復位滿意后，將預彎好的鋼板自內踝切口向近端插入，在鋼板近端作3～4cm長的切口，顯露近端部分釘孔。經鋼板在骨折遠、近端各用1枚普通螺釘固定，C型臂X線機透視證實骨折及鋼板的位置良好后依次擰入鎖定螺釘，一般在骨折遠近端各需3枚以上的固定螺釘，放置的鋼板盡量長，不必強求鋼板完全服帖。常規(guī)放置負壓引流后關閉切口，局部適當加壓包扎。脛骨遠端外側鎖定加壓鋼板方法只是在脛骨嵴外側近踝關節(jié)前方作一遠端略偏向內側長為3～4cm的切口，將脛前肌腱牽向內側(注意保護脛前血管神經)，余肌腱牽向外側，暴露踝關節(jié)上方骨質，于骨膜及肌腱之間用剝離子向近端作潛行分離。在脛前肌肌腱的外側逆行插入合適長度的L型(3．5mm)脛骨遠端外側鎖定鋼板，如間接復位不滿意，切口可適當向近端延長，顯露骨折端，若是伴有踝關節(jié)骨折，可適當延長切口，直視下復位關節(jié)面，若關節(jié)面壓縮塌陷時，可行植骨，余同前。術后患肢抬高，常規(guī)抗生素預防感染、止痛、消腫治療，均接受適宜的康復治療。

3 結果 本組隨訪時間6～24個月，平均9個月。愈合時間為12～24周。所有患者均達到骨性愈合。按照Johner-Wruhs評價標準［2］:優(yōu)39例，良11例，中5例。4例皮膚出現(xiàn)破潰，經換藥或提前拆除內植物后愈合。兩種手術方法手術指標及術后指標比較見表1，外側組療效優(yōu)于內側組(P＜0．05)。

表1 兩種手術方法手術指標及術后指標的比較(ˉx±s)

討 論

內側與外側入路優(yōu)勢分析:內側入路遠端LCP直接位于內踝皮下，傷口并發(fā)癥時LCP容易外露。

外側入路位于肌腱層下術后皮膚張力良好，傷口并發(fā)癥少，術中如復位不滿意，切口可適當向近端延長，顯露內側骨折端，直視下間接復位，仍符合微創(chuàng)理念，可獲得骨折良好復位效果，縮短手術時間，術后畸形及骨折不愈合率降低。對于合并后踝骨折，適當延長切口，直視下復位關節(jié)面，可經鋼板由前向后固定而不需另作切口。

本研究結果顯示:使用內側與外側入路，平均手術時間、平均手術出血量、骨折延遲愈合率、畸形愈合率、傷口不愈合率相比，外側組療效優(yōu)于內側組。在實際工作中可優(yōu)先考慮使用外側入路提高療效。

［1］唐巖，邢宏，田野，等．鎖定鋼板內固定治療脛骨遠端骨折［J］．中國骨與關節(jié)損傷雜志，2011，26(2):181-182．

［2］劉云鵬，劉沂．骨與關節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評定標準［M］．北京:清華大學出版社，2002:234-235．