李 陽，孫士錦，張連陽

腸道損傷，尤其是腹膜后結(jié)腸損傷的診斷被稱為腹部創(chuàng)傷診斷中最后的黑箱，據(jù)文獻(xiàn)報道，腸道(尤其是腹膜后結(jié)腸等部位)損傷漏診或誤診率高達(dá)30%～40%［1］。傳統(tǒng)對剖腹探查指征的把握往往依賴于臨床醫(yī)師的查體結(jié)果和個人經(jīng)驗(yàn)，但實(shí)際上對于創(chuàng)傷患者腹膜刺激征的準(zhǔn)確率僅為50%，造成了較高漏診率或陰性剖腹探查率。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡技術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢，得到了廣泛的應(yīng)用。然而其在腸道損傷的診治應(yīng)用目前尚存在爭議，在此背景下，本文就腹腔鏡技術(shù)在腹部創(chuàng)傷并腸道損傷診治中的應(yīng)用現(xiàn)狀及所存在的問題作一綜述以供臨床醫(yī)師參考。

1 腔鏡技術(shù)在腸道損傷診斷中的應(yīng)用

1.1 傳統(tǒng)腸道損傷診斷策略 在Cherkasov等［2］的回顧性研究所統(tǒng)計的2 695例腹部創(chuàng)傷患者中，小腸、大腸、十二指腸損傷發(fā)生率分別為22．1%、16．1%和10．3%。其中穿透性腹部創(chuàng)傷較鈍性腹部創(chuàng)傷腸道損傷發(fā)生率更高，約50%［3］。

傳統(tǒng)的腸道損傷診斷措施主要依靠腹部受傷史、物理檢查所見體征(腹膜刺激征)以及診斷性腹腔穿刺、診斷性腹腔灌洗和影像學(xué)檢查等輔助檢查手段。但臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，腹部創(chuàng)傷合并腸管損傷，尤其是腸管挫傷、結(jié)腸損傷破裂等腹膜刺激征表現(xiàn)不明顯，腹膜刺激征的準(zhǔn)確率僅為50%，單純以腹膜刺激征為剖腹探查手術(shù)依據(jù)所帶來的漏診率或陰性剖腹探查率均較高。

診斷性腹腔穿刺在1880年由Mikulicz首次應(yīng)用于臨床，具有簡便、快速、經(jīng)濟(jì)和安全的優(yōu)點(diǎn)，是診斷閉合性腹部創(chuàng)傷、腹腔內(nèi)出血和急性腹膜炎的重要方法，準(zhǔn)確率達(dá)80%以上，腹腔積液在500～1 000ml即可得到陽性結(jié)果。腹腔穿刺陽性率雖然高，但仍有一定的假陽性和假陰性率，在分析腹腔穿刺結(jié)果時，應(yīng)密切結(jié)合臨床及其他輔助檢查結(jié)果。Ergene等［4］分析在腹部鈍性損傷中腹腔穿刺的價值，所有病人行急診超聲、腹部CT、診斷性腹腔灌洗和剖腹手術(shù)等。與其他檢查結(jié)果和手術(shù)診斷腹腔積血比較，7例腹腔穿刺陽性者手術(shù)證實(shí)有6例腹腔積血;9例臨床有指征、穿刺為陰性者行剖腹手術(shù)，8例有腹腔積血。認(rèn)為陽性的腹腔穿刺對腹部鈍性傷有指導(dǎo)意義，但高的假陰性率限制了它的應(yīng)用。

診斷性腹腔灌洗(diagnostic peritoneal lavage，DPL)由Root于1965年首次報道應(yīng)用，由于應(yīng)用灌洗方法，可以抽吸出少量的腹腔內(nèi)積血，導(dǎo)管有多個側(cè)孔，不易被網(wǎng)膜和腸襻阻塞，可以發(fā)現(xiàn)腹腔50ml以內(nèi)的出血。但其因創(chuàng)傷類型(鈍傷、刺傷或槍擊傷)的不同以及作為行開腹手術(shù)確切的紅細(xì)胞計數(shù)標(biāo)準(zhǔn)的不同而變化。而且，其結(jié)果具有較高的假陽性率，由此帶來的非治療性開腹手術(shù)也廣受詬病［5-7］。

腹部超聲檢查被看作是初步評價腹部創(chuàng)傷的快速篩選技術(shù)，能夠可靠地探查到腹腔內(nèi)液體的存在，并且具有無創(chuàng)傷和價格低廉的優(yōu)點(diǎn)。動態(tài)創(chuàng)傷腹部超聲重點(diǎn)評估(focused abdominal sonography for trauma，F(xiàn)AST)由急診或創(chuàng)傷醫(yī)師使用便攜式超聲在床旁進(jìn)行，可快速、無創(chuàng)、安全、輕便和相對準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)肝腎隱窩、脾腎隱窩和恥骨下間隙的250ml以上游離液體(稱為FAST陽性)，并且可以反復(fù)進(jìn)行評估，該方法已基本替代DPL［8］。如果FAST陽性，但未發(fā)現(xiàn)實(shí)質(zhì)性臟器損傷，則提示腸道損傷可能性大。然而，由于腸道中含有氣體，對超聲成像的影響較大，故對腸道損傷的發(fā)現(xiàn)能力較差［9］。

對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者腹部CT檢查可提供更客觀的影像學(xué)依據(jù)，在評價鈍性腹部創(chuàng)傷時，CT被證明具有與DPL相同的精確度。其不僅能確定實(shí)質(zhì)臟器損傷的嚴(yán)重度，增強(qiáng)掃描還有助于判斷活動性出血、明確血管損傷，并根據(jù)腸外積氣、腸壁增厚、腸系膜劃線征、口服造影劑外溢、脂肪條紋征以及無實(shí)質(zhì)性臟器損傷時的腹腔內(nèi)游離液體等提示腸道損傷［10-11］。然而，CT檢查對腸道損傷的局限性在于其不能直接顯示腸道損傷部位，僅通過腹腔內(nèi)積氣、腹膜后積氣或腹腔內(nèi)積液等間接征象提示診斷，造成部分患者早期診斷困難，延誤診斷導(dǎo)致確定性治療延遲，使患者喪失一期手術(shù)的機(jī)會而被迫分期手術(shù)，甚至危及生命。

1.2 剖腹探查術(shù)在腸道損傷診斷中的地位 目前，剖腹探查仍為腸道損傷診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。開放性腹部損傷患者剖腹探查的絕對手術(shù)指征包括腹部創(chuàng)傷后出現(xiàn)休克、腹膜炎體征、腹腔內(nèi)游離氣體、消化道出血或嚴(yán)重血尿。在閉合性腹部損傷患者中，如存在以下情況之一也應(yīng)探查:(1)明確的腹膜刺激征;(2)有腹腔游離氣體;(3)腹腔穿刺或灌洗發(fā)現(xiàn)膽汁污染或腸內(nèi)容物;(4)胃腸道出血;(5)持續(xù)低血壓而難以用腹部以外的原因解釋。

剖腹探查檢查腸管損傷時，切口選擇上要求能滿足徹底探查腹腔內(nèi)所有部位的需要，而且能夠快速切開和縫合。臨床上常規(guī)選用正中切口，長度通常在25cm以上。腸管探查順序一般從屈式韌帶開始，依次探查空腸、回腸及小腸系膜、盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸及其系膜、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸。也根據(jù)切開腹膜時所見決定，如見到食物殘?jiān)忍讲樯舷?，見到糞便先探查下消化道。無論從何處開始，都要求至少兩遍的全腸道探查以降低腸道損傷的漏診率，整個腸道檢查時間通常需要10min以上時間。檢查小腸時有時需要把小腸提出切口外，增加了手術(shù)創(chuàng)傷以及術(shù)后切口和腸黏連等并發(fā)癥發(fā)生率，尤其對于多發(fā)傷、高齡及有并發(fā)癥的高危患者更是如此。結(jié)腸損傷往往存在較高的漏診率，應(yīng)強(qiáng)調(diào)全面、有序地探查全結(jié)腸，尤其注意肝曲、脾曲和結(jié)腸的腹膜后部分，若這些部位有血腫，應(yīng)切開后腹膜探查;如發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸或降結(jié)腸前壁有傷口，應(yīng)探查后壁。過去由于檢查手段的限制，對腹部創(chuàng)傷患者大多采取積極探查的對策，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有5%～15%的陰性探查率，另有約20%雖有臟器損傷，但傷情輕微，不需要特殊處理。

隨著腹腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用，“微創(chuàng)”已成為當(dāng)今腹部創(chuàng)傷處理中的一個重要原則，已對傳統(tǒng)的腹部創(chuàng)傷治療決策概念“任何高度懷疑腹內(nèi)損傷均應(yīng)盡早剖腹探查”的指導(dǎo)思想產(chǎn)生了一定的沖擊［12］，剖腹探查在腹部創(chuàng)傷診斷中的地位正在悄然發(fā)生改變。

1.3 腔鏡探查術(shù)對腸道損傷的診斷 腸道損傷的診斷，在根據(jù)臨床表現(xiàn)、體格檢查，以及X線、超聲、CT、腹腔穿刺、診斷性腹腔灌洗及各種化驗(yàn)檢查后，有時仍然不能明確，臨床上或擴(kuò)大剖腹探查指征，或延誤手術(shù)時間。腹腔鏡可以在直視下觀察腹腔臟器有無損傷及損傷情況，特別是小的出血性實(shí)質(zhì)臟器及血管損傷、空腔臟器如腸管損傷，為這些損傷提出明確的診斷依據(jù)，從而使部分不必要的剖腹探查手術(shù)得以避免。2005年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組所發(fā)布的“診斷性腹腔鏡術(shù)常規(guī)”［13］中指出:對單純閉合性腹部創(chuàng)傷的病人，有腹膜炎體征，生命體征尚平穩(wěn)，懷疑有空腔臟器破裂但又難下決心是否剖腹探查時，可采用診斷性腹腔鏡明確診斷。

近年來，國內(nèi)外學(xué)者對腹腔鏡在腹部創(chuàng)傷中的應(yīng)用進(jìn)行了許多有益的探索，據(jù)文獻(xiàn)報道腹腔鏡對腹腔臟器損傷的診斷準(zhǔn)確率高低不一，最低僅為18%［14］，最高達(dá)到100%［15］。Mathonnet等［16］分析了250例腹部鈍性傷中腹腔鏡和CT對小腸損傷的診斷，250例腹部鈍性傷患者中，195例進(jìn)行了外科干預(yù)，其中42例腹腔鏡探查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹腔鏡對小腸損傷診斷的敏感性和特異性均為100%，而CT的敏感性為83．3%，特異性為22．2%。腹腔鏡檢查讓10例患者避免了不必要的剖腹探查。在Sitnikov等［1］的一項(xiàng)包含819例合并小腸損傷的腹部創(chuàng)傷患者的回顧性研究中，共有518例(63．2%)進(jìn)行了診斷性腹腔鏡檢查(Diagnostic laparoscopy，DL)，認(rèn)為DL能夠?qū)δc道損傷早期做出明確診斷，減少確定性修復(fù)前時間，對小腸損傷的診斷和治療具有較大的指導(dǎo)和幫助作用。2009年Kawahara等［17］的一項(xiàng)研究對75例血流動力學(xué)穩(wěn)定的腹部創(chuàng)傷患者(38例刀刺傷，37例槍彈傷)進(jìn)行腹腔鏡檢查，無一例小腸損傷漏診，僅有1例(1．3%)胰腺損傷由于腹膜后血腫而未能明確診斷，認(rèn)為在血流動力學(xué)穩(wěn)定的腹部穿透傷患者中規(guī)范運(yùn)用腹腔鏡檢查對小腸損傷的診斷準(zhǔn)確率達(dá)100%。然而對于十二指腸、結(jié)直腸等腹膜間位器官，腹膜外部分腸道損傷時腹腔鏡無法探及，是診斷性腹腔鏡的一個盲點(diǎn)，故存在一定的漏診率［17］，而這也是影響外科醫(yī)師選擇腹腔鏡手術(shù)的最主要因素。針對存在漏診的可能，按標(biāo)準(zhǔn)化程序探查有助于減少盲區(qū)和漏診。下面就腹部創(chuàng)傷腹腔鏡下對腸道損傷的標(biāo)準(zhǔn)探查流程作一闡述。

1.3.1 術(shù)前評估和準(zhǔn)備 在確定性腹腔鏡探查之前首先應(yīng)對患者的血流動力學(xué)及全身狀況作全面評估，尤其是肺功能和心血管功能。單純腸道損傷患者生命體征多數(shù)穩(wěn)定，大多能夠耐受體位及氣腹的影響，但建立氣腹過程中，腹內(nèi)壓增高及頭高位會影響靜脈回流，可致血壓下降。故在麻醉誘導(dǎo)之前應(yīng)給患者適當(dāng)擴(kuò)容，一般靜脈輸入5～10ml/kg的晶體液，并且留置胃管、尿管，以及給予預(yù)防感染、補(bǔ)液等治療。

1.3.2 麻醉及體位 選擇氣管插管的全身麻醉，可應(yīng)用肌松藥，既保證了適當(dāng)?shù)耐夂脱鹾稀⑾喈?dāng)?shù)穆樽砩疃群土己玫募∷?，又有利于控制膈肌的活動，便于手術(shù)操作。麻醉維持常為靜吸復(fù)合麻醉。小劑量芬太尼可減少吸入麻醉藥對心肌收縮的抑制作用。肌松藥在不使腹內(nèi)壓過高的前提下可有助于達(dá)到較為理想的氣腹。應(yīng)隨時注意氣管內(nèi)插管的位置，避免氣腹后膈肌抬高導(dǎo)致氣管插管移位造成單肺通氣。患者取截石術(shù)位或平臥位。刀刺傷的患者則直接在腹壁傷口處置入10mm trocar，接氣腹機(jī)建立氣腹后，置入10mm 30°腹腔鏡探查。在ICU和復(fù)蘇室床旁可不需進(jìn)行全麻，氣腹則可進(jìn)行“清醒”腹腔鏡檢查。

1.3.3 套管、輔助切口和術(shù)者位置 鈍性傷者于臍周做10mm弧行切口(圖1，A孔)，穿刺Veress針，注入CO2，壓力維持在8～10mmHg，穿刺10mm套管，置入30°腹腔鏡，確認(rèn)膈肌完整后壓力可上調(diào)到12～15mmHg。腹壁穿透傷患者可直接在腹壁傷口處置入10mm trocar套管，或另做小切口置鏡。置入腹腔鏡后按標(biāo)準(zhǔn)化探查順序探查全腹部，然后根據(jù)腸道損傷部位確定操作孔位置，并置入輔助套管。若損傷部位位于左側(cè)，則選擇右側(cè)腹直肌外側(cè)和恥骨上置入2個5mm套管(圖1，C、D孔);若損傷部位位于右側(cè)，則選擇左側(cè)腹直肌外側(cè)和恥骨上置入2個5mm套管(圖1，B、D孔)。

圖1 腹腔鏡套管位置:A．臍部腹腔鏡主視孔;B．左側(cè)腹直肌旁操作孔;C．右側(cè)腹直肌旁操作孔;D．恥骨上操作孔

1.3.4 腹腔探查程序 先將腹腔內(nèi)出血及腸液抽吸(必要時沖洗)干凈，在腹腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)360°，以觀察全腹情況及壁層腹膜是否有傷口，然后逐一重點(diǎn)觀察。推薦的標(biāo)準(zhǔn)檢查程序?yàn)?(1)先將患者置為反Trendelenburg位后，行上腹部檢查;從左上腹始，觀察左膈肌、脾、胃前壁;再到右上腹，觀察肝、肝門、十二指腸，十二指腸有血腫、黃染或撕裂傷則行降段外側(cè)腹膜切開完整探查十二指腸各段。(2)將患者回復(fù)到平臥位，探查小腸，兩手持腸鉗以每5cm前進(jìn)的方式，正反兩面作腸道及腸系膜的檢查(圖2)，要求從十二指腸空腸曲到回盲部，再從回盲部到十二指腸空腸曲檢查兩遍，必要時可經(jīng)小切口將小腸提出腹腔檢查。同樣探查盲腸到直腸兩遍，遇到腹膜外的結(jié)腸疑似血腫或是受損時，可打開后腹膜分離出結(jié)腸探查。(3)取Trendelenburg位，將腸道往上腹部移轉(zhuǎn)，探查盆腔，包括膀胱、直腸及女性生殖器官。(4)若大網(wǎng)膜及胃后壁疑似有受損，再打開胃結(jié)腸韌帶，探查小網(wǎng)膜囊內(nèi)胃后壁、胰腺、橫結(jié)腸及胰臟等。也可經(jīng)下腹正中5cm長小切口提出小腸探查。

圖2 提起小腸正反兩面作腸道及腸系膜的檢查

2 腔鏡技術(shù)在腸道損傷治療中的應(yīng)用

2.1 剖腹手術(shù)在腸道損傷治療中的地位 目前剖腹探查術(shù)仍為腸道損傷的首選手術(shù)方式。剖腹探查一旦發(fā)現(xiàn)損傷必須一次性修復(fù)所有損傷，防止漏診。十二指由于解剖位置特殊，暴露較為困難，容易遺漏損傷。在探查時要特別注意其內(nèi)側(cè)、胰頭附近的損傷，因其損傷部位隱蔽而不易被發(fā)現(xiàn)，必須打開十二指腸側(cè)腹膜，仔細(xì)探查十二指腸和胰頭才有可能發(fā)現(xiàn)。對十二指腸腸壁血腫應(yīng)清除、探查;對十二指腸小的穿孔，可行縫合修補(bǔ)加減壓術(shù);而對于較大的穿孔，或破裂處周圍有嚴(yán)重組織挫傷或水腫，清創(chuàng)后組織缺損較大，縫合修補(bǔ)術(shù)后有可能發(fā)生狹窄、梗阻或縫合口瘺者，可采取補(bǔ)(貼)片術(shù)。

小腸損傷的確定性治療同樣建立在全面的探查基礎(chǔ)上。在修補(bǔ)小腸破裂口之前，應(yīng)確保破口邊緣血運(yùn)良好。如果腸壁淤血或有損傷，應(yīng)行清創(chuàng)術(shù)。這對于高速槍彈傷后的腸管破裂修補(bǔ)尤為重要，因?yàn)閺椂粗車M織的損傷范圍很廣。修補(bǔ)腸破裂口應(yīng)為橫向而非縱向，以防腸腔狹窄。同時應(yīng)充分注意小腸系膜緣處的破口，應(yīng)在縫合之前仔細(xì)游離破口周圍鄰近的腸系膜，徹底明確損傷的整體情況。

結(jié)腸損傷本身多不會造成死亡，其主要危害是糞便污染后的感染并發(fā)癥，剖腹探查手術(shù)的目的是明確損傷部位，控制感染。一般只要符合一期修補(bǔ)術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，無論任何部位的損傷都可行一期修補(bǔ)術(shù)。但腹腔內(nèi)及腹膜后間隙的嚴(yán)重糞便污染、合并嚴(yán)重傷、腸壁廣泛撕裂和血管傷，以及傷員全身情況差者應(yīng)避免一期修補(bǔ)而選擇結(jié)腸造口術(shù)。應(yīng)根據(jù)損傷的部位、程度、腹腔污染程度等選擇造口方式，通常選用較游離的右側(cè)橫結(jié)腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸作造口。近端保護(hù)性造口適用于結(jié)腸修補(bǔ)或切除吻合后認(rèn)為不可靠，而又無法外置者，尤其是升結(jié)腸、降結(jié)腸等固定部位的腸襻。保護(hù)性造口雖不能減少修補(bǔ)或吻合口漏的發(fā)生，但可減輕漏后的嚴(yán)重感染并發(fā)癥的發(fā)生。在我國由于結(jié)腸損傷至手術(shù)時間大多超過6h，故目前我國結(jié)腸損傷的治療仍以結(jié)腸造口為最主要術(shù)式。

直腸損傷在腹部創(chuàng)傷中較為少見，糞便轉(zhuǎn)流是標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。手術(shù)的目的是避免或控制嚴(yán)重感染的發(fā)生;應(yīng)根據(jù)損傷原因、部位、傷情、就診時間等綜合選擇手術(shù)方式;手術(shù)方式包括轉(zhuǎn)流性結(jié)腸造口、直腸傷口修補(bǔ)、骶前引流、遠(yuǎn)側(cè)直腸灌洗，可單用或合用上述幾種方法，對嚴(yán)重的肛門毀損傷則應(yīng)行經(jīng)腹會陰直腸、肛門切除術(shù)。

2.2 腹腔鏡對腸道損傷的治療 盡管“創(chuàng)傷腹腔鏡”的概念早在上世紀(jì)60年代就提出了，但在過去30年中，腹腔鏡的使用范圍越來越大，所能做的手術(shù)難度也逐漸提高。腹腔鏡在創(chuàng)傷中的應(yīng)用和地位因此也逐漸演變。在傳統(tǒng)觀念中，空腔臟器損傷用腹腔鏡修補(bǔ)往往是非常困難的，既往診斷性腹腔鏡主要作用是為剖腹探查手術(shù)提供決策依據(jù)，因而大多發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)臟器損傷后立即中轉(zhuǎn)開腹，腹腔鏡的確定性治療作用無法得到體現(xiàn)［18］。在O’Malley等［3］的一項(xiàng)針對腹腔鏡在腹部穿透傷中應(yīng)用的meta分析中顯示，在納入研究的2 563例腹部穿透傷患者中，只有8例小腸損傷的患者通過腹腔鏡進(jìn)行了修補(bǔ)。Biffl等［19］所做的一項(xiàng)包含359例腹前壁刀刺傷的多中心研究結(jié)果指出對于腹膜穿孔、腹膜炎、活動性出血、空腔臟器損傷患者不宜采用腹腔鏡探查。盡管實(shí)際應(yīng)用少，但是在腹部創(chuàng)傷患者中，其實(shí)還是有相當(dāng)一部分損傷是可以通過腹腔鏡解決的。在Sitnikov等［1］的回顧性研究中，819例腹部創(chuàng)傷合并小腸損傷的患者中，332例(40．6%)進(jìn)行了小腸修補(bǔ)，27例(3．4%)進(jìn)行了腸系膜血管的結(jié)扎，48例(5．9%)進(jìn)行了大網(wǎng)膜血管的結(jié)扎和止血。

對于十二指腸損傷，腔鏡下修補(bǔ)難度較大，目前尚未見腔鏡下進(jìn)行十二指腸修補(bǔ)的報道。普通的小腸小裂傷可在腹腔鏡下直接行修補(bǔ)手術(shù)，但遇到受傷時間較長、小腸黏連嚴(yán)重?zé)o法分離時則需立即中轉(zhuǎn)開腹進(jìn)行分離和修補(bǔ)［15，20］。但需要特別注意的是，腹腔鏡操作不當(dāng)(如用力鉗夾或牽拉腸管)也是造成醫(yī)源性腸損傷的主要因素，并且這種損傷往往容易在探查中被忽略，從而造成某些本該為陰性探查的患者轉(zhuǎn)變?yōu)樗^的“漏診”。

結(jié)直腸損傷腹腔污染一般比較重，一般不主張通過腹腔鏡做修補(bǔ)［20］。然而在結(jié)腸損傷小或者腹腔污染不重的患者，可在腹腔鏡下完成修補(bǔ)或同時行近端結(jié)腸轉(zhuǎn)流手術(shù)［21-22］。腹膜外直腸損傷的患者由于無需修補(bǔ)而只需在腹腔鏡下完成結(jié)腸轉(zhuǎn)流造口［23］，從而避免其剖腹探查。

3 展望

腹腔鏡檢查在腹部創(chuàng)傷早期診斷的應(yīng)用日益廣泛，已成為一項(xiàng)非常重要的診斷手段。然而從腹腔鏡技術(shù)用于腹部創(chuàng)傷檢查的發(fā)展史來看，與其他新興技術(shù)一樣，也是遵循著從最初摸索到應(yīng)用狂熱再最終回歸理性的發(fā)展模式。

20世紀(jì)90年代以前，腹腔鏡在創(chuàng)傷中主要作為輔助檢查的一種補(bǔ)充，一旦發(fā)現(xiàn)超過某一適中量的血液或者發(fā)現(xiàn)任何腸內(nèi)容物，就行開腹手術(shù)。當(dāng)時條件下，沒有去努力顯露腸道損傷，而是由腹腔中存在的液體來推斷空腔臟器的損傷情況。后來，隨著錄像芯片照相機(jī)的發(fā)明，腹腔鏡設(shè)備的推廣普及以及接受過腹腔鏡操作訓(xùn)練的外科醫(yī)生隊(duì)伍不斷壯大，人們對創(chuàng)傷患者進(jìn)行腹腔鏡檢查的熱衷程度越來越高。但令人沮喪的是，盲目的技術(shù)崇拜為之后腹腔鏡技術(shù)在創(chuàng)傷中應(yīng)用的窘境埋下了伏筆。

創(chuàng)傷手術(shù)多為急診手術(shù)，救命往往是手術(shù)的首要目的，創(chuàng)傷手術(shù)微創(chuàng)化對創(chuàng)傷救治理念的沖擊是巨大的。臨床醫(yī)生往往是在對患者病情和自身腹腔鏡操作技術(shù)有十足把握的條件下方敢采用腹腔鏡對患者進(jìn)行探查和治療操作。目前我國能夠有機(jī)會受到腔鏡培訓(xùn)的創(chuàng)傷醫(yī)生數(shù)量尚少，并且培訓(xùn)水平和時間無法保證，這必然導(dǎo)致實(shí)際漏診率的升高。此外，目前尚無成型的腹部創(chuàng)傷腔鏡探查手術(shù)規(guī)范與流程，大規(guī)模多中心研究也尚在進(jìn)行中，而且既往的研究報道中，研究資料受到的干擾太多，腹部創(chuàng)傷行腹腔鏡檢查的實(shí)際漏診率無法比較和確定。

經(jīng)濟(jì)因素可能也是影響腹腔鏡推廣應(yīng)用的一個重要因素［24］。在一些基層醫(yī)院并沒有標(biāo)準(zhǔn)意義上的創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)，創(chuàng)傷患者一般是由普外和骨科醫(yī)生處理的。假如值班醫(yī)生沒有腹腔鏡操作的經(jīng)驗(yàn)，這時腹腔鏡對創(chuàng)傷的作用就難以評價了。在那些醫(yī)院，假如腹腔鏡只是單純用于篩查診斷的話，出于經(jīng)濟(jì)因素考慮，其可能是阻礙腹腔鏡應(yīng)用的最直接原因。

總而言之，腹腔鏡檢查在經(jīng)過嚴(yán)格選擇的血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者中，按照系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化的腹腔鏡探查流程能夠提高腹腔鏡在腸道損傷中的診斷準(zhǔn)確率，但使用腹腔鏡對損傷腸道做治療性修復(fù)仍需謹(jǐn)慎;腸道損傷探查流程仍有待于大規(guī)模多中心研究后總結(jié)制定，并在臨床應(yīng)用中進(jìn)一步修訂完善。

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