張永明 裴榮權(quán) 孟令文 徐欣 馬亮 俞凱文 汪瀟

顱內(nèi)動脈瘤是常見的腦血管病，其病理表現(xiàn)為腦動脈壁上形成的異常膨出，在蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因中，腦動脈瘤是最主要的原因［1］。腦動脈瘤一旦破裂，形成的蛛網(wǎng)膜下腔出血嚴(yán)重威脅患者生命，存活下來的患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，給患者及其家屬今后的生活帶來了極大的負(fù)擔(dān)［2］。腦動脈瘤的發(fā)生，除了先天性血管畸形外，高血壓是腦動脈瘤形成的重要因素，在高血壓的基礎(chǔ)上所發(fā)生的局部腦血管局部變形的病理過程，在病情的發(fā)展過程中，血壓升高或血管代償能力下降時(shí)，最終導(dǎo)致腦動脈瘤破裂出血的發(fā)生，患者預(yù)后往往較差［3］。大腦中動脈(middle cerebral artery，MCA)約占顱內(nèi)動脈瘤的20%［4］，由于MCA供血的區(qū)域多數(shù)是大腦重要的功能區(qū)，一旦破裂出血，嚴(yán)重影響了患者的正常生理功能［5］。M1段分叉部是MCA動脈瘤最好發(fā)的部位，然而該部位解剖位置復(fù)雜，按照血管分支的不同可以分為上壁型及下壁型，目前首選顯微外科手術(shù)治療［6］。然而患者的術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)卻有很大的差別，加上動脈瘤破裂后發(fā)病急、危險(xiǎn)性高且易形成顱內(nèi)血腫等特點(diǎn)，篩選出影響大腦中動脈動脈瘤術(shù)后恢復(fù)的主要因素，進(jìn)行快速準(zhǔn)確的術(shù)前評價(jià)對于該段動脈瘤的治療尤為重要［7］。我們總結(jié)了本科室4年多收治的M1段動脈瘤臨床病例，探討并分析了M1段動脈瘤臨床特點(diǎn)及影響其術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)的主要因素，為后續(xù)更好治療該段動脈瘤提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2009年1月至2014年6月我院收治的112例M1段動脈瘤患者，其中男47例，女65 例，男女之比為1∶1.38;年齡28 ～79 歲，平均年齡52歲。除M1段動脈瘤外存在其他影響神經(jīng)功能和預(yù)后疾病的患者均不納入本研究。所有患者入院時(shí)根據(jù)神經(jīng)功能狀態(tài)進(jìn)行了Fisher分級(1級為未出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血的影像學(xué)表現(xiàn);2級為在影像學(xué)上出現(xiàn)了廣泛的蛛網(wǎng)膜下腔出血，但是沒有形成血凝塊;3級為在影像學(xué)表現(xiàn)上，出現(xiàn)了血凝塊，或者是出現(xiàn)了在腦裂與腦池中出現(xiàn)了大于1 mm的血腫;4級為在影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)了在腦內(nèi)和/或腦室中的血腫)。術(shù)前均進(jìn)行了數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)和計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed topography，CT)，用于評估動脈瘤的體積。

1.2 治療及術(shù)后評價(jià) 患者確診后及時(shí)進(jìn)行經(jīng)翼點(diǎn)開顱動脈瘤夾閉術(shù)，M1段動脈瘤破裂的患者在確診72 h內(nèi)進(jìn)行。術(shù)后6 h及一周常規(guī)進(jìn)行CT掃描，住院期間若有神經(jīng)功能狀態(tài)的惡化，均及時(shí)行CT掃描。術(shù)后第6個月常規(guī)進(jìn)行神經(jīng)功能評估及CT掃描，以第6個月進(jìn)行的Glasgow預(yù)后評分［8］作為臨床預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)，Glasgow預(yù)后評分主要提供五種不同的預(yù)后結(jié)果，以規(guī)范療效評價(jià)，由低到高依次為1分(死亡)、2分(植物生存，僅有眼睛睜開等最小反應(yīng))、3分(重度殘疾，表現(xiàn)為清醒，殘疾，日常生活需要照料)、4分(輕度殘疾，表現(xiàn)為殘疾，但可以獨(dú)立生活)和5分(恢復(fù)良好，盡管有輕度的缺陷，但可以正常生活)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行單變量分析，分類變量之間的比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn) 年齡分布方面，呈現(xiàn)出中間多，兩邊少的形態(tài)，年齡主要集中在41～60歲，隨著年齡的增大，預(yù)后良好率呈現(xiàn)下降趨勢，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。男女性別比女性略多于男性，男女之間的預(yù)后良好率對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 患者年齡和性別分布表

2.2 術(shù)前合并高血壓對臨床預(yù)后的影響 根據(jù)患者入院時(shí)的臨床資料，術(shù)前合并高血壓52例，預(yù)后良好48例，預(yù)后差4例;未合并高血壓60例，預(yù)后良好60例，預(yù)后差0例。統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示合并顱內(nèi)血腫預(yù)后差于未合并血腫者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.786，P ＜0.05)。見表2。

表2 術(shù)前腦內(nèi)血腫發(fā)生與預(yù)后的關(guān)系表 例(%)

2.3 Fisher分級對預(yù)后的影響 Fisher分級中1～3級患者預(yù)后上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但與4級患者相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，在1～3級患者的預(yù)后與4級患者相比較，均比4級患者有顯著優(yōu)勢，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為7.983、19.412、17.391，P ＜0.05)。見表3。

表3 Fisher分級及與預(yù)后的關(guān)系表 例(%)

2.4 動脈瘤大小對預(yù)后的影響 術(shù)前通過DSA或者CT等檢查方法對動脈瘤體積進(jìn)行計(jì)算，≤6 mm為小型動脈瘤，6～15 mm為中型動脈瘤，≥15 mm為大型動脈瘤，小型動脈瘤的預(yù)后良好率雖略高于中型與大型動脈瘤患者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，說明動脈瘤大小不影響患者的預(yù)后。見表4。

表4 動脈瘤數(shù)量對預(yù)后影響關(guān)系表 例

3 討論

隨著未來人口老齡化的加劇，對腦血管病的診斷、預(yù)防和調(diào)養(yǎng)顯得尤為重要。腦動脈瘤是腦血管病在全球常見死亡原因之一，腦動脈瘤破裂是致殘的主要原因［9］，早期診斷與介入栓塞治療對于患者預(yù)后具有重要意義［10］。大腦中動脈起始于頸內(nèi)動脈分叉部，是頸內(nèi)動脈最大的一條終支［11］。其中M1段的分支的解剖特點(diǎn)多樣，是最容易發(fā)生動脈瘤的一支，因此，在做臨床研究的時(shí)候，通過觀察大腦中動脈M1段的動脈瘤手術(shù)患者預(yù)后的影響因素對于指導(dǎo)其他部位腦動脈的治療具有重要的參考價(jià)值。我們的研究表明性別和年齡不同對于預(yù)后的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究結(jié)果表明30～79歲，雖然預(yù)后隨著年齡的增加有變差的趨勢，但青年組和中老年組的患者預(yù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)?？赡茉蚴俏覀冊囼?yàn)中，各年齡段入組患者的一般情況存在很好的可比性，匹配性較好。

本研究結(jié)果表明，術(shù)前合并高血壓的患者預(yù)后差于無高血壓的患者，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，該結(jié)果與之前的研究結(jié)果［12］一致。高血壓導(dǎo)致預(yù)后差的主要原因是高血壓造成的原發(fā)性腦血管損害，導(dǎo)致動脈硬化等血管不良病理改變，因此對于伴高血壓的M1動脈瘤，需有充分的認(rèn)識，選擇合適的降壓方式，以減少動脈瘤破裂出血的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，入院時(shí)進(jìn)行的Fisher分級與患者的預(yù)后有很大的關(guān)系，F(xiàn)isher分級中1～3級患者預(yù)后上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但與4級患者相比，預(yù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，在1～3級患者的預(yù)后與4及患者相比較，均比4級患者有顯著優(yōu)勢(P ＜0.05)。趙繼宗等［13］對1041例手術(shù)治療的顱內(nèi)動脈瘤進(jìn)行了回顧性分析認(rèn)為，術(shù)前Fisher分級同預(yù)后密切相關(guān)，這也與我們的研究結(jié)果相一致。因此，如何進(jìn)一步提高Fisher分級為4級的M1段動脈瘤患者的手術(shù)療效，對M1段動脈瘤手術(shù)治療的整體預(yù)后意義重大。

小型動脈瘤的預(yù)后良好率雖略高于中型與大型動脈瘤患者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，說明動脈瘤大小不影響患者的預(yù)后，動脈瘤體積與患者預(yù)后影響不顯著，在總結(jié)影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素時(shí)可以排除在外。

綜上所述，患者入院時(shí)候的Fisher評分及高血壓的有無是影響M1段動脈瘤患者手術(shù)臨床預(yù)后的重要因素，在手術(shù)前應(yīng)對這兩個方面的指標(biāo)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測。

1 胡軍民，秦尚振，馬廉亭，等.破裂大腦中動脈動脈瘤的臨床特點(diǎn)和治療(附139例報(bào)告).中國臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16:711-713.

2 張廣林，高國棟，趙振偉，等.自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者預(yù)后的相關(guān)因素分析.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2010，9:545-546.

3 王業(yè)忠，雷霆，陳勁草，等.126例顱內(nèi)動脈瘤破裂的早期顯微外科治療.臨床外科雜志，2008，16:545-547.

4 于蘭冰，王碩，趙繼宗.微創(chuàng)治療老年顱內(nèi)動脈瘤的預(yù)后分析.中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86:2209-2211.

5 劉相輪，高成，陳會榮.開顱手術(shù)夾閉顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤的方法與療效分析.中國腦血管病雜志，2005，2:539-543.

6 顧宇翔，毛穎，宋冬雷，等.腦前循環(huán)動脈瘤破裂早中期的顯微外科手術(shù)治療.中華外科雜志，2006，3:412-415.

7 宋錦寧，劉守勛，王拓，等.破裂性大腦中動脈瘤的臨床特點(diǎn)及血管內(nèi)栓塞治療.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2008，7:13-16.

8 吳鵬飛，吳安華，王運(yùn)杰.顱內(nèi)動脈瘤的危險(xiǎn)因素.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2008，11:331-333.

9 李進(jìn)，牛游潮，賀民，等.大腦中動脈動脈瘤伴腦內(nèi)血腫的顯微手術(shù)治療.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2008，13:304-306.

10 潘輝，陳廣永.大腦中動脈動脈瘤的顯微手術(shù)及綜合治療.中國醫(yī)藥指南，2012，10:190-191.

11 隋強(qiáng)波，丁璇，王成偉，等.大腦中動脈動脈瘤手術(shù)探討.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24:3020-3021.

12 陸明雄，李進(jìn)，賀民，等.大腦中動脈動脈瘤的顯微手術(shù)治療(附72例報(bào)告).中華神經(jīng)外科雜志，2010，26:716-719.

13 趙繼宗，李京生，王碩，等.顱內(nèi)動脈瘤1041例顯微手術(shù)治療臨床研究.中華醫(yī)學(xué)雜志，2003，83:6-8.