褚彥青 許建發(fā) 王進(jìn) 郭鵬 李淑軍 馮和林

股骨近端腫瘤常發(fā)生病理性骨折，給患者帶來極大痛苦，隨著人工腫瘤髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)的發(fā)展，可以明顯減輕股骨近端腫瘤患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。但是，要獲得最理想的預(yù)后，除了精湛的手術(shù)技術(shù)外，系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練也必不可少。因此髖關(guān)節(jié)置換患者的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練日益受到重視［1］。同時(shí)，也有學(xué)者認(rèn)為術(shù)前康復(fù)干預(yù)也很重要［2］。為此，我們將術(shù)前及術(shù)后康復(fù)干預(yù)結(jié)合起來，觀察其對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，為行腫瘤髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期的康復(fù)治療提高依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年1月至2012年1月河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院行該手術(shù)治療的60例患者。根據(jù)隨訪將其分為治療組38例:即積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療和康復(fù)鍛煉，完全按照規(guī)定完成康復(fù)訓(xùn)練，男16例，女22例;年齡31～78歲，平均年齡58歲。對(duì)照組22例，男8例，女14例;即未按照規(guī)定完成康復(fù)訓(xùn)練，實(shí)際完成量均小于規(guī)定量的50%，年齡35～77歲，平均55歲。2組患者性別比、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)股骨近端腫瘤可行腫瘤髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療;(2)術(shù)后經(jīng)病理診斷惡性腫瘤或者轉(zhuǎn)移;(3)腫瘤原單發(fā)于一側(cè)髖關(guān)節(jié)，無其它部位腫瘤及腫瘤轉(zhuǎn)移;(4)患者一般情況可，預(yù)計(jì)生存期大于6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)過于肥胖，體重指數(shù)高于28 kg/m2;(2)既往有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史、髖關(guān)節(jié)解剖有明顯異常的患者;(3)有手術(shù)禁忌證的患者;(4)合并其他骨折或損傷影響早期康復(fù)者;(5)行急診手術(shù);(6)患者意識(shí)模糊或喪失，或由于其他原因無法交流的患者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前康復(fù):治療組:在常規(guī)護(hù)理及健康宣教的基礎(chǔ)上，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者施行每天2次的相關(guān)知識(shí)宣教及康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。從患者住院第1天便嚴(yán)格執(zhí)行。宣教的相關(guān)知識(shí)在常規(guī)宣教的基礎(chǔ)上還包括合理飲食、疾病的相關(guān)知識(shí)、規(guī)范的咳嗽、咳痰及深呼吸、正確的翻身、屈髖屈膝抬臀動(dòng)作以及如何正確的進(jìn)行外展肌、股四頭肌、股二頭肌、臀肌、膝關(guān)節(jié)、健側(cè)髖關(guān)節(jié)及上肢肌肉的鍛煉。并對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。另外，為了便于患者更形象的理解宣教知識(shí)，向患者發(fā)放圖文并茂的健康小冊(cè)子。護(hù)士長可及時(shí)評(píng)價(jià)患者對(duì)宣教知識(shí)及康復(fù)訓(xùn)練的掌握程度，確保術(shù)前康復(fù)干預(yù)得到有效、具體的執(zhí)行。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理宣教，未進(jìn)行肌力及關(guān)節(jié)的鍛煉。

1.3.2 手術(shù)方法:術(shù)中距腫瘤遠(yuǎn)端4～5 cm切除股骨近端，且要切除反應(yīng)區(qū)外1～3 cm的軟組織。行腫瘤髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。保留切口引流，手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.3.3 術(shù)后康復(fù):治療組在固定責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練組:分為3個(gè)階段:①第1階段(術(shù)后1周):從患者麻醉清醒后逐步進(jìn)行床上鍛煉和有限活動(dòng)。根據(jù)患者恢復(fù)情況逐步進(jìn)行踝泵訓(xùn)練，15組/min，20 min/次，3 次/d，進(jìn)行抗阻力鍛煉;行股四頭肌和臀肌等長收縮，每次收縮持續(xù)10～15 s，放松5 s，15次為1組，3組/d，仰臥位行髖關(guān)節(jié)屈曲15°～45°，3次/d;坐位行屈伸膝關(guān)節(jié)鍛煉，3次/d。當(dāng)引流管引流量小于50 ml/24 h時(shí)拔出引流管，X線復(fù)查。并進(jìn)行呼吸功能鍛煉，抗血栓泵治療。②第二階段(術(shù)后2～8周):控制疼痛及水腫，仰臥位和坐位時(shí)行主動(dòng)輔助屈、伸髖關(guān)節(jié)鍛煉，雙膝屈曲位，兩膝關(guān)節(jié)靠攏和分開鍛煉，范圍應(yīng)適宜。扶雙拐下地，立位患肢不負(fù)重的情況下，行髖關(guān)節(jié)伸展、屈曲鍛煉及平衡鍛煉。若術(shù)中無植骨等特殊操作，可在體力、肌力恢復(fù)，平衡控制好后逐步進(jìn)行步行鍛煉，患肢負(fù)重20 kg。若術(shù)中切除股骨瘤段骨范圍較大，則要根據(jù)患者具體情況相應(yīng)推遲步行練習(xí)時(shí)間。平衡練習(xí)，可先行雙側(cè)重力轉(zhuǎn)移鍛煉，而后逐漸過渡到單側(cè)。③第三階段(術(shù)后8～14周):進(jìn)一步強(qiáng)化患肢肌力和功能鍛煉，要遵循“少量多次”的原則，避免過重的負(fù)荷導(dǎo)致假體松動(dòng)。進(jìn)一步行髖關(guān)節(jié)伸展、抗阻力屈、伸髖鍛煉，髖關(guān)節(jié)外展鍛煉，前上臺(tái)階訓(xùn)練，拄雙拐健側(cè)負(fù)重，患肢向前上10～20 cm逐步增高的臺(tái)階。進(jìn)一步平衡鍛煉，逐步過渡到單側(cè)平衡鍛煉。對(duì)照組未進(jìn)行術(shù)后系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，僅進(jìn)行常規(guī)鍛煉。

1.4 療效評(píng)估 對(duì)患者進(jìn)行隨訪，觀察2組患者術(shù)后2周并發(fā)癥的發(fā)生率及術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分，Harris評(píng)分評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括疼痛、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及畸形等4個(gè)方面。全部功能評(píng)定項(xiàng)目均由專人評(píng)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后2周并發(fā)癥發(fā)生率比較 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)后2周并發(fā)癥發(fā)生率比較 例

2.2 2組患者Harris評(píng)分比較 2組術(shù)后比較第3個(gè)月和第6個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者Harris評(píng)分比較分，±s

表2 2組患者Harris評(píng)分比較分，±s

注:與對(duì)照組比較，*P ＜0.05

組別 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月治療組(n=38) 76±13* 84±12*對(duì)照組(n=22)58±17 66±14

3 討論

股骨近端是人體主要負(fù)重部位，也是骨轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)部位。股骨近端腫瘤可以引起疼痛、行走不便等癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致病理性骨折等嚴(yán)重后果。股骨近端病灶切除，腫瘤髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以切除腫瘤、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，其療效已得到廣大臨床醫(yī)生的認(rèn)可。然而，術(shù)后容易發(fā)生患側(cè)下肢肌肉萎縮、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、下肢深靜脈血栓形成及骨質(zhì)疏松等術(shù)后并發(fā)癥。如果髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后單純是臥床休息，可能會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，要在常規(guī)治療的同時(shí)，在手術(shù)前后實(shí)施系統(tǒng)的、規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練，減少周圍組織的粘連，改善患肢肌力及負(fù)重能力，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生［3］。與常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，行股骨近端病灶切除，腫瘤髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的康復(fù)訓(xùn)練顯得尤為重要。因?yàn)槟[瘤髖關(guān)節(jié)置換過程中需要切除部分股骨近端，需離斷外旋、內(nèi)旋肌群、髂腰肌及股外側(cè)肌止點(diǎn)，更易導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)，肌力下降，尤其髖關(guān)節(jié)外展力量的減弱等情況。

腫瘤髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中以中老年患者居多，體力與身體機(jī)能已不同程度減退，康復(fù)訓(xùn)練原則應(yīng)由易到難，由被動(dòng)到主動(dòng)，訓(xùn)練強(qiáng)度適宜，根據(jù)患者的年齡、體力、心理狀態(tài)及耐受程度而異。因此，康復(fù)計(jì)劃應(yīng)遵循個(gè)體化、漸進(jìn)性、全面性的原則。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)的核心是肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練，目的是恢復(fù)日常活動(dòng)動(dòng)作的協(xié)調(diào)性［4］。術(shù)后早期、規(guī)范的踝泵訓(xùn)練則可促進(jìn)患肢靜脈回流，減輕腫脹，降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。

術(shù)前康復(fù)干預(yù)可以使患者、家屬及醫(yī)護(hù)之間建立更加信任的關(guān)系，使患者對(duì)自己的病情、將要面對(duì)的手術(shù)及康復(fù)過程有更加全面的了解，掌握康復(fù)鍛煉的動(dòng)作、方法，幫助患者樹立康復(fù)的信心，緩解患者剛?cè)朐簳r(shí)的焦慮情緒。這一點(diǎn)對(duì)惡性腫瘤的患者尤為重要。通過術(shù)前康復(fù)干預(yù)可以使患者對(duì)術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)具有更好的依從性［2，5］。術(shù)后系統(tǒng)的功能鍛煉可以有效促進(jìn)患肢靜脈血回流，緩解下肢腫脹，降低下肢靜脈血栓形成的可能，還可以恢復(fù)肌肉力量，增加置換假體穩(wěn)定性，減少肌肉萎縮、假體松動(dòng)及關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。另外，術(shù)后功能鍛煉還可以增加肌腱、韌帶及關(guān)節(jié)周圍肌群的力量，促進(jìn)周圍血液循環(huán)，加快組織修復(fù)，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)［6，7］。本研究結(jié)果也顯示，治療組在下肢深靜脈血栓形成、假體松動(dòng)、關(guān)節(jié)僵硬、便秘、呼吸及泌尿感染等常見術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。在肌力恢復(fù)和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍上明顯優(yōu)于對(duì)照組，治療后髖關(guān)節(jié)的Harris評(píng)分也明顯提高。由此可見，腫瘤髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前及術(shù)后系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高手術(shù)療效。

腫瘤髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度不僅與病灶病損程度及位置相關(guān)，也與手術(shù)操作、患者的信心、精神狀態(tài)以及對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的配合程度密切相關(guān)。因此，心理康復(fù)應(yīng)貫穿整個(gè)康復(fù)訓(xùn)練過程的始終，健康教育可促進(jìn)患者進(jìn)行術(shù)后康復(fù)鍛煉的積極性，減少患者的痛苦，提高患者出院后繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練的自覺性［8，9］。

1 劉貴芝，李萍.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)及護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26:1681-1683.

2 呂汐妍，王躍，譚波.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前康復(fù)干預(yù)對(duì)術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響.中國修復(fù)重建外科雜志，2013，27:653-656.

3 范麗娟.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的護(hù)理干預(yù)及效果評(píng)價(jià).河北醫(yī)藥，2013，35:152-153.

4 吳俊曉，郭曉萱，李紅玉，等.領(lǐng)導(dǎo)生命周期理論在老年髖關(guān)節(jié)置換患者康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用.中國老年學(xué)雜志，2013，33:6301-6302.

5 盧向莉，羅敏嬋，鄧順華，等.術(shù)前護(hù)理干預(yù)對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的效果研究.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6:1-3.

6 朱秀梅.早期功能鍛煉對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患肢功能及并發(fā)癥的影響.齊魯護(hù)理雜志，2009，15:58-59.

7 鐘惠梅，梁素娟，李宛蓉，等.早期功能鍛煉在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者中的應(yīng)用.齊魯護(hù)理雜志，2014，20:9-11.

8 韓寶昕，王秀芬，靳兵.不同的康復(fù)手法對(duì)腦卒中患側(cè)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)的影響.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，31:812-816.

9 丘宇嫦，鐘梅芳，宋福云.系統(tǒng)化康復(fù)護(hù)理對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)的影響.中國醫(yī)藥指南，2012，10:370-372.