樊燕琴

以呃逆為首發(fā)癥狀的急性冠脈綜合征并發(fā)二尖瓣腱索斷裂1例

樊燕琴

1 病例

患者男，72歲,呃逆、喘憋半月,加重伴發(fā)熱6 h住院。半月前無明顯誘因出現(xiàn)呃逆,一度好轉(zhuǎn)后再次出現(xiàn),伴納差、腹脹、憋氣,按“胃病”對癥處理無效, 1周前就診于一中醫(yī)院,服中藥并針灸治療,仍無效,上述癥狀進(jìn)行性加重,6 h前出現(xiàn)發(fā)熱,來我院消化科住院。既往有冠心病、支架植入術(shù)(percutaneous transluminal coronary intervention,PCI)史5年(外院資料不詳),心房顫動(房顫)史2年,長期口服單硝酸異山梨酯片、阿司匹林、他汀類藥物,無高血壓、糖尿病史,吸煙史30年。查體:體溫(T):38 ℃,血壓(BP): 99/72 mmHg,頸靜脈充盈,雙肺呼吸音粗,散在哮鳴音,雙肺底濕啰音,心界擴(kuò)大,心率152次/min,心律不齊,第一心音強(qiáng)弱不等,心尖部聞及3級收縮期吹風(fēng)樣雜音向左腋下傳導(dǎo),肝臟劍突下一指觸及,輕叩痛,移動性濁音陽性,雙下肢指凹性水腫。超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝淤血、腹腔積液。心電圖:房顫率,150次/min,完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,左后分支阻滯,V1～3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.2～0.4 mV,T波深倒。當(dāng)日因持續(xù)快速房顫轉(zhuǎn)心內(nèi)科治療,查血常規(guī)提示白細(xì)胞(WBC)8.64×109/L,血紅蛋白(Hb)101 g/L,中心粒細(xì)胞(N) 0.80,血小板(PLT)180×109/L,心肌酶譜中乳酸脫氫酶(LDH)321 U/L,其他項(xiàng)正常, 膽紅素增高,血沉80 mm/h；胸部CT:雙側(cè)胸腔積液,右下肺膨脹不全,右下肺感染,縱膈淋巴結(jié)增大；心臟彩超:雙房增大,右房49 mm×68 mm,右室27 mm,二尖瓣后葉回聲增強(qiáng),后葉房側(cè)見短飄帶強(qiáng)回聲,二尖瓣輕度狹窄,二尖瓣腱索斷裂,中度關(guān)閉不全,三尖瓣中度關(guān)閉不全。近5年每年體檢未曾檢出二尖瓣腱索斷裂。診斷:冠心病、非ST段抬高性心肌梗死,PCI術(shù)后,快速房顫,心功能不全,胸腔積液、腹腔積液,肺部感染。治療予低分子肝素抗凝、胺碘酮控制心率,硝酸酯類擴(kuò)張冠脈,抗血小板、調(diào)脂、利尿、消炎等治療。第3天喘憋緩解、呃逆基本消失,食欲改善,復(fù)查LDH 274 U/L?？寡?周(三代頭孢),體溫、血象正常,大便次數(shù)增多,仍咳嗽,改羅紅霉素口服抗炎治療,再次出現(xiàn)呃逆,患者非常緊張,擔(dān)心再次出現(xiàn)類似入院時呃逆,考慮患者心肌缺血改善,心功能好轉(zhuǎn),再次呃逆與口服羅紅霉素有關(guān),予胃復(fù)安肌肉注射后緩解,繼續(xù)予嗎丁啉及抑制胃酸治療,未再出現(xiàn)呃逆。羅紅霉素只服3 d,繼續(xù)治療 1周后癥狀基本緩解,能室內(nèi)活動,家屬拒絕行冠脈造影檢查及心外科進(jìn)一步治療,低分子肝素抗凝1周,華法林抗凝聯(lián)合氯吡格雷片抗血小板及冠心病二級預(yù)防其他治療,密切監(jiān)測凝血功能。

2 討論

該患者發(fā)病急,突發(fā)呃逆、腹脹伴進(jìn)行性加重的憋氣,2周后檢查心電圖示快速房顫,完全性右、左后分支阻滯,ST-T改變,LDH升高,彩超:二尖瓣腱索斷裂，胸腔、腹腔積液,肝淤血。結(jié)合病史,考慮冠心病、非ST段抬高型心肌梗死,二尖瓣腱索斷裂、心功能不全,經(jīng)相應(yīng)治療,癥狀有效緩解。該病例以呃逆為首發(fā)癥狀,住院期間2次出現(xiàn)呃逆病因不同，無痛性心肌缺血并發(fā)二尖瓣腱索斷裂，老年人癥狀不典型易誤診。

2.1 呃逆原因分析 呃逆原因有多種,當(dāng)膈神經(jīng)受到刺激時反射性引起呃逆,如心肌梗死,胃麻痹、擴(kuò)張、潰瘍等,首先要病因治療。該患者心肌長時間嚴(yán)重缺血、缺氧引起迷走神經(jīng)刺激興奮,刺激膈肌,引起其痙攣,造成頑固性呃逆[1]。但患者2次呃逆病因不同,第2次呃逆為羅紅霉素的消化道不良反應(yīng),對癥治療有效。

2.2 老年人癥狀不典型 隨著年齡增長,傳入神經(jīng)退變,痛閾提高,冠脈逐漸狹窄,新的梗死發(fā)生在舊的梗死區(qū),或病灶散在、缺血范圍較小,持續(xù)時間長，釋放致痛物質(zhì)濃度低,不足以引起疼痛,導(dǎo)致癥狀不典型[2],該患首發(fā)癥狀為呃逆,急性心肌缺血、二尖瓣腱索斷裂后出現(xiàn)逐漸加重的心衰癥狀,無心前區(qū)疼痛。

2.3 急性心肌梗死二尖瓣腱索斷裂的發(fā)生率約為1%,多在發(fā)病的前3 d內(nèi)發(fā)生,但以無痛性心肌梗死并二尖瓣腱索斷裂為主要特征的報道少見[2]。急性心肌梗死并發(fā)二尖瓣腱索斷裂,預(yù)后較差,數(shù)小時或數(shù)日死于嚴(yán)重左心衰、心源性休克[3]。本例患者未做冠脈造影檢查,結(jié)合心電圖及心臟彩超考慮心梗部位在前間壁,經(jīng)內(nèi)科治療,心功能改善。

2.4 誤診原因 患者本人疏忽,對自己冠心病、放過支架不夠重視;醫(yī)生對心肌梗死缺乏警惕,對心肌梗死特殊表現(xiàn)認(rèn)識不足,把呃逆癥狀機(jī)械歸為消化系統(tǒng)疾病。本人認(rèn)為對突發(fā)呃逆,持續(xù)不緩解,無論有無可解釋的原因,特別是對老年人應(yīng)及時做心電圖、心肌酶以及超聲檢查,以免貽誤病情,同時加強(qiáng)對冠心病患者的宣傳教育,加強(qiáng)自我保護(hù)。

[1] 俞尚德.中醫(yī)消化病學(xué) [M]. 北京:中國醫(yī)藥科技出版社,1996:70-71.

[2] 劉源,駱雷鳴.無痛性心肌梗死合并二尖瓣腱索斷裂1例[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 11(1):5.

[3] 羅曉亮,喬樹賓.急性下壁、正后壁心肌梗死伴特發(fā)性二尖瓣腱索斷裂一例[J].中國循環(huán)雜志, 2008,23(4):248.

100095北京市，北京老年醫(yī)院心血管內(nèi)科

R 542.5

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10.3969/j.issn.1003-9198.2015.05.029

2014-10-08)