云小琴 綜述，肖 軍 審校

(1.瀘州醫(yī)學(xué)院神經(jīng)病學(xué)專業(yè)2012級碩士研究生班，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都 610072)

阿爾茨海默病照顧者負(fù)擔(dān)的相關(guān)因素及干預(yù)措施研究進(jìn)展

云小琴1綜述，肖 軍2審校

(1.瀘州醫(yī)學(xué)院神經(jīng)病學(xué)專業(yè)2012級碩士研究生班，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都 610072)

隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，遭受阿爾茨海默病(Alzheimer disease，AD)折磨的患者越來越多。疾病的逐漸惡化帶給社會、家庭及個(gè)人沉重的負(fù)擔(dān)，特別是照顧者承受著來自經(jīng)濟(jì)、心理、軀體等多方面的壓力。關(guān)注AD患者的同時(shí)，我們也應(yīng)重視照顧者的健康水平和生活質(zhì)量。本文總結(jié)了國內(nèi)外研究者有關(guān)AD照顧者負(fù)擔(dān)及相關(guān)因素的研究結(jié)果，歸納了相應(yīng)的干預(yù)措施，重點(diǎn)介紹了藥物干預(yù)及心理社會干預(yù)，為減輕照顧者負(fù)擔(dān)提供一定的支持。

阿爾茨海默?。徽疹櫿?；藥物干預(yù)

阿爾茨海默病(Alzheimer disease，AD)是老年人常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性病，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性智能衰退，多伴人格改變，到疾病晚期，患者可能出現(xiàn)精神行為癥狀，且日常生活能力明顯下降，需要他人照料[1]，給照顧者帶來巨大負(fù)擔(dān)。在美國，預(yù)計(jì)到2050年每33秒就有1例患者被診斷為AD[2]。AD多見于40歲以上的中老年人[3]。在我國，60歲以上的老年人達(dá) 1.78億人，其中65歲以上的老年人為1.19億人[4]，AD患者逐年增加，且超過90%的AD患者在家由親屬照顧[5]。隨著癡呆嚴(yán)重程度的增加，照顧者負(fù)擔(dān)逐漸增加[6]，尤其是來自經(jīng)濟(jì)、心理及軀體健康方面的負(fù)擔(dān)，常常使照顧者處于身心疲憊的狀態(tài)[7]。因此關(guān)注AD照顧者負(fù)擔(dān)刻不容緩，已成為優(yōu)化AD管理的重要組成部分?，F(xiàn)就AD照顧者負(fù)擔(dān)的相關(guān)因素及干預(yù)措施進(jìn)行綜述。

1 AD患者的照顧現(xiàn)狀

有研究表明，我國96%的患者在家由親屬照顧[5]，主要以家庭成員為核心。這與在醫(yī)療服務(wù)體系較完善的美國，AD患者主要在家由親屬照顧的現(xiàn)狀是一致的[8]。照料者以子女/媳婿及配偶為主，其中子女/媳婿占47.2%[9]，而且主要照顧者以女性為主，占60.7%，大多數(shù)年齡在40歲以上[10]，這可能與女性細(xì)膩的性格及長期以來在我國傳統(tǒng)文化背景下的地位有關(guān)。

2 照顧者的主要負(fù)擔(dān)

由于照料的長期性，使得照顧者長期處于高照料負(fù)荷的狀態(tài)下，沉重的負(fù)擔(dān)嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。有報(bào)告顯示，照顧者負(fù)擔(dān)依次為經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、心理負(fù)擔(dān)及軀體健康[7]。

2.1 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分為兩部分：直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。前者包括直接醫(yī)療相關(guān)費(fèi)用和直接非醫(yī)療費(fèi)用如營養(yǎng)費(fèi)用、特殊裝備所需費(fèi)用等。后者主要包括患者本人因疾病而不能工作所造成的損失及照顧者(特指無償?shù)姆菍I(yè)照顧者)因照顧患者造成的工作時(shí)間減少、收入減少[11]。王曉成等[12]在太原市進(jìn)行的一項(xiàng)包含168例AD患者及其主要照顧者的調(diào)查顯示，AD患者直接醫(yī)療費(fèi)用均值和直接非醫(yī)療費(fèi)用均值分別為7708元/年和1525元/年，間接費(fèi)用為6516元/年。家庭人均月收入低者，負(fù)擔(dān)較月收入高者重[13]。最新報(bào)告顯示，在美國，年齡65歲及以上的癡呆患者的總醫(yī)療費(fèi)用，2014年預(yù)計(jì)為2140億美元[2]。

2.2 心理負(fù)擔(dān) 由于AD具有持續(xù)進(jìn)行性智能衰退的特點(diǎn)，到疾病中晚期時(shí)，患者可能出現(xiàn)精神行為癥狀，對照顧者的要求和依賴不斷增加[1]，并作為應(yīng)激源作用于照顧者，最終導(dǎo)致照顧者的心理健康水平下降[14]。國內(nèi)多項(xiàng)有關(guān)看護(hù)者心理健康的調(diào)查結(jié)果顯示：焦慮及抑郁在照顧者中的發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[10，15]，這與國外報(bào)道的50%以上的照顧者表現(xiàn)出較高的焦慮和抑郁得分是一致的[16]。照顧者心理健康水平下降，直系親屬照顧者所承受的心理負(fù)擔(dān)比非親屬照顧者的負(fù)擔(dān)大得多[17]，除焦慮抑郁癥狀外，多伴有軀體不適感[7]。同時(shí)由于社會及家屬對AD的認(rèn)識不足，或疾病特殊性所表現(xiàn)出的某些異常行為及睡眠障礙，使得照顧者在照料過程中表現(xiàn)出緊張、生氣、難堪、怕羞、自卑、自責(zé)、傷心、恐懼不安等負(fù)面情緒[9，17]。

2.3 軀體健康 疾病進(jìn)展的同時(shí)AD患者日常生活能力逐漸喪失，照顧者需協(xié)助患者完成諸如吃飯、穿衣、洗澡等個(gè)人生活，使得照顧者在承受經(jīng)濟(jì)、心理負(fù)擔(dān)的同時(shí)，也得完成照顧患者的體力勞動(dòng)，導(dǎo)致其體力透支[17]。照顧者的生理職能及一般健康均受損顯著，應(yīng)引起關(guān)注[18]。楊振等[9]的研究中43.2%的照顧者表明照顧患者使得自己的身體健康受損。這與西班牙一項(xiàng)研究中得出的46%的非專業(yè)照顧者遭受著與健康有關(guān)的問題相類似。同時(shí)該研究還指出在照顧依賴性極大的患者時(shí)，發(fā)生健康相關(guān)問題的概率高出22%[19]。

2.4 其他負(fù)擔(dān) 諸如社交生活受到影響、自我的時(shí)間不夠用、生活不如期望的好等均帶給照顧者不同程度的負(fù)擔(dān)[9]。有報(bào)道稱97.3%的看護(hù)者存在不同程度的家庭負(fù)擔(dān)[13]，50.54%的照顧者家庭功能存在障礙，其中22.58%的家庭存在嚴(yán)重功能障礙[18]。

3 影響照顧者負(fù)擔(dān)的主要因素

3.1 患者因素 國內(nèi)外諸多研究表明，影響照顧者負(fù)擔(dān)的主要因素為患者癡呆的嚴(yán)重程度、功能狀態(tài)及是否存在神經(jīng)精神癥狀。有研究指出：照顧者負(fù)擔(dān)與患者癡呆的嚴(yán)重程度及功能障礙的嚴(yán)重度相關(guān)，且隨著嚴(yán)重度的增加，照顧者負(fù)擔(dān)逐漸增加[6，20，21]。低MMSE得分(低認(rèn)知功能)與照顧者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)密切相關(guān)，尤其是對非醫(yī)療費(fèi)用的影響[22]。而功能障礙的出現(xiàn)及加重在影響照顧者軀體健康的同時(shí)，也導(dǎo)致其心理健康水平的下降，負(fù)擔(dān)加重[17，23]。國外文獻(xiàn)報(bào)道[24，25]，患者神經(jīng)精神癥狀(BPSD)如妄想、幻覺、異常行為及睡眠障礙等的增加與照顧者負(fù)擔(dān)的加重相關(guān)，其中以異常行為最顯著。BPSD除了與醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)外，還帶給照顧者巨大的心理壓力[10，22]。Kang等[20]認(rèn)為患者的抑郁癥狀得分越高與照顧者負(fù)擔(dān)越重相關(guān)。此外，負(fù)擔(dān)與患者年齡存在相關(guān)性?；颊吣挲g越小，其家庭負(fù)擔(dān)越重[13]。然而在有關(guān)負(fù)擔(dān)與認(rèn)知之間關(guān)系的研究結(jié)果中，也存在一些分歧：Yeager等[26]認(rèn)為認(rèn)知與負(fù)擔(dān)沒有顯著相關(guān)性。

3.2 照顧者因素 在分析影響照顧者負(fù)擔(dān)的相關(guān)因素時(shí)，除了應(yīng)該關(guān)注來自于患者疾病本身的影響外，一些研究者也發(fā)現(xiàn)，照顧者與患者的關(guān)系(角色)、在看護(hù)過程中應(yīng)對問題的策略、對疾病的態(tài)度及其性別等均與負(fù)擔(dān)存在相關(guān)性。一項(xiàng)為期18個(gè)月的前瞻性觀察性研究指出，與配偶照顧者相比，成年子女承受著更高的負(fù)擔(dān)水平，而且與患者同住者負(fù)擔(dān)會更重[6]。這可能與在照顧患者的過程中，成年子女的生活方式被破壞，同時(shí)既要照顧父母，又要承擔(dān)其他的家庭責(zé)任有關(guān)。其次，就性別而言，女性照顧者比男性更容易出現(xiàn)焦慮負(fù)面情緒，產(chǎn)生心理壓力[27]。究其原因可能是，在應(yīng)對患者相關(guān)問題時(shí)，女性主要采用情感為中心的應(yīng)對策略，而這種策略與抑郁程度相關(guān)[21]。再者，國內(nèi)一項(xiàng)研究[13]顯示照顧者的文化水平及健康狀況與負(fù)擔(dān)呈負(fù)相關(guān)。文化水平較高的照顧者可能會正確認(rèn)識疾病，能較好地掌握照顧相關(guān)的技能知識，應(yīng)對問題的能力較強(qiáng)，故其負(fù)擔(dān)相對較低。同樣，對AD的負(fù)面態(tài)度也影響著照顧者的負(fù)擔(dān)，它們之間呈正相關(guān)性[27]，諸如照顧者的恥辱感會增加看護(hù)者的負(fù)擔(dān)[28]。因此作為照顧者，擺正心態(tài)，積極面對問題或許能有助于減輕其負(fù)擔(dān)。

4 干預(yù)措施

影響照顧者負(fù)擔(dān)的因素主要來源于患者及照顧者兩方面，而減輕照顧者負(fù)擔(dān)的相關(guān)措施也是從這兩方面入手的。

4.1 患者的藥物干預(yù)

4.1.1 膽堿酯酶抑制劑(CHEI)和NMDA受體拮抗劑 CHEI(如：多奈派齊、卡巴拉汀)和NMDA受體拮抗劑(代表：美金剛)是目前已被諸多臨床試驗(yàn)證明能有效延緩疾病的進(jìn)展、改善AD癥狀的抗癡呆藥。多奈派齊對AD患者的精神行為癥狀及認(rèn)知功能有顯著改善作用，能提高患者的生活自理能力，且安全性良好[29，30]。在德國，一項(xiàng)納入1113例AD患者的前瞻性多中心研究發(fā)現(xiàn)，卡巴拉汀能有效改善患者的認(rèn)知功能[31]。總之，CHEI的使用與功能終點(diǎn)和死亡時(shí)間的延遲有關(guān)[32]。Meta分析顯示美金剛有改善中重度AD患者認(rèn)知功能及日常生活能力的作用，且病情較重者療效更顯著[33]。

目前多數(shù)學(xué)者已經(jīng)注意到患者的認(rèn)知功能狀態(tài)及神經(jīng)精神癥狀與照顧者負(fù)擔(dān)有明顯相關(guān)性。因此，從理論上講，CHEI及NMDA受體拮抗劑通過改善患者的認(rèn)知功能、精神行為癥狀能起到減輕照顧者負(fù)擔(dān)，提高患者及照顧者的生活質(zhì)量的作用?；诖?，采用對AD患者進(jìn)行藥物干預(yù)的方法來減輕照顧者負(fù)擔(dān)的相關(guān)研究已經(jīng)展開。一項(xiàng)在加拿大、澳大利亞和法國進(jìn)行的雙盲、隨機(jī)試驗(yàn)中，多奈派齊組與安慰劑組相比，顯著減緩了中重度AD患者工具性生活和日常性生活能力的下降。并且多奈派齊組的照顧者壓力較輕，其在幫助患者完成日常生活活動(dòng)方面花費(fèi)的時(shí)間顯著減少[34]。而且劑量從5 mg/d增加到10 mg/d后，照顧者的壓力平均值比劑量增加前明顯下降[35]。但高劑量的多奈派齊的安全性、耐受性和有效性仍需進(jìn)行進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)[36]。治療有行為障礙的中度AD患者時(shí)，卡巴拉汀能顯著減少看護(hù)時(shí)間，從而降低照顧者負(fù)擔(dān)，改善其健康狀況及生活質(zhì)量[37]。其透皮制劑的使用，改善胃腸耐受性的同時(shí)，提高了患者的依從性和治療的滿意度，能更好地減輕照顧者負(fù)擔(dān)[38]。有研究指出[39，40]，NMDA受體拮抗劑鹽酸減少了中重度AD患者的激越、攻擊等精神行為，改善了患者認(rèn)知功能(MMSE得分增加)，并減少了抗精神病藥物的使用，照顧者負(fù)擔(dān)顯著改善(NPI評分及照顧者苦惱分級評分顯著降低)。

4.1.2 其他藥物 患者神經(jīng)精神癥狀是影響照顧者負(fù)擔(dān)的主要因素之一，因此在運(yùn)用抗癡呆藥物改善患者行為癥狀的同時(shí)，使用抗精神病藥物輔助改善患者行為癥狀，減輕照顧者負(fù)擔(dān)也十分重要。王玉凱等在研究中指出：利培酮在改善癡呆患者生活自理方面無明顯療效，但可明顯減少患者的BPSD，改善患者生活質(zhì)量[41]。同時(shí)，有報(bào)道稱，維生素E在輕中度AD患者的治療過程中，能使患者獲得功能下降減緩，其照顧者負(fù)擔(dān)下降的益處[42]。

4.2 患者的物理干預(yù) 國外研究顯示：有氧運(yùn)動(dòng)能改善患者的神經(jīng)精神癥狀，減少功能的下降，同時(shí)減輕照顧者負(fù)擔(dān)[43]。這與國內(nèi)王英等[44]的研究結(jié)果(中高等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)對患者的認(rèn)知功能和精神神經(jīng)癥狀有明顯改善作用)是一致的。但這類研究大多樣本量較少，或設(shè)計(jì)不完善，故需進(jìn)一步進(jìn)行大樣本、更科學(xué)的臨床試驗(yàn)。

4.3 照顧者的社會心理干預(yù)

4.3.1 心理輔導(dǎo) 照顧者在照料患者的過程中承受著巨大的心理壓力，適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)能提高照顧者心理健康水平及生活質(zhì)量，減輕照顧者負(fù)擔(dān)。目前心理干預(yù)主要集中在對照顧者的輔導(dǎo)教育方面。國外文獻(xiàn)報(bào)道[45]一項(xiàng)多中心、前瞻性、隨機(jī)對照研究，以會議的形式，向照顧者提供有關(guān)AD進(jìn)展的相關(guān)知識，幫助照顧者學(xué)會如何控制緊張及壓力，訓(xùn)練其掌握認(rèn)知重建技術(shù)，及應(yīng)對患者行為問題的策略、解決問題的能力。結(jié)果顯示，經(jīng)過這種心理訓(xùn)練干預(yù)，照顧者負(fù)擔(dān)減輕，幸福感知方面顯著改善，生活質(zhì)量及自覺健康狀況提高。

4.3.2 社會支持 我國醫(yī)療保健體系脆弱，社會支持系統(tǒng)不健全。針對如何減輕照顧者負(fù)擔(dān)，有學(xué)者[13]指出可成立喘息服務(wù)機(jī)構(gòu)、應(yīng)急支援中心及多元化服務(wù)的福利機(jī)構(gòu)等，使照顧者需要短暫休息時(shí)能找到替代及依靠，在患者出現(xiàn)生活意外或明顯激越行為時(shí)，照顧者能得到及時(shí)救助等。趙玉梅等[14]的研究指出，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為照顧者提供集體干預(yù)，以講座的形式進(jìn)行，為看護(hù)者提供了相互交流的機(jī)會，在擴(kuò)大人際交流的同時(shí)也使得心理壓力得以宣泄，從而減輕了照顧者的負(fù)擔(dān)壓力。

5 小結(jié)

AD在我國逐年增加，在影響社會及家庭的同時(shí)，帶給照顧者巨大的經(jīng)濟(jì)、心理及軀體健康負(fù)擔(dān)，影響其對患者的照顧。研究者在關(guān)注疾病的同時(shí)也越來越重視照顧者負(fù)擔(dān)。通過研究發(fā)現(xiàn)，影響照顧者負(fù)擔(dān)的主要因素為疾病的嚴(yán)重程度、功能狀態(tài)及神經(jīng)精神癥狀，同時(shí)與照顧者的性別、角色及應(yīng)對問題的策略也存在相關(guān)性。但針對各具體因素的研究結(jié)果仍存在爭議，如認(rèn)知對負(fù)擔(dān)的影響。在干預(yù)措施上，藥物治療(主要為CHEI和NMDA受體拮抗劑)顯示出明顯而確切的效果，這與藥物改善認(rèn)知功能及精神行為癥狀后所表現(xiàn)的間接效果相關(guān)。針對服藥期間患者因出現(xiàn)不良反應(yīng)而影響干預(yù)效果的問題，研究者從改變劑型出發(fā)，通過臨床試驗(yàn)證實(shí)了透皮制劑對患者及照顧者的益處。但藥物干預(yù)目前多局限于單藥治療對照顧者的影響，在如何個(gè)體化用藥及如何聯(lián)合用藥來減輕照顧者負(fù)擔(dān)方面，目前研究尚不足。同時(shí)有報(bào)道稱抗癡呆藥的應(yīng)用與醫(yī)療費(fèi)用有關(guān)[22]，藥物干預(yù)會增加照顧者直接醫(yī)療費(fèi)用，因此該干預(yù)策略減少照顧者負(fù)擔(dān)的原因可能在于其減少看護(hù)時(shí)間，減輕照顧者心理及軀體等方面的負(fù)擔(dān)，有待進(jìn)一步的臨床研究來分析藥物對具體負(fù)擔(dān)的效果及綜合影響。因此，應(yīng)把藥物對照顧者負(fù)擔(dān)的影響作為評估藥物療效的一個(gè)重要方面。此外，針對照顧者進(jìn)行的心理教育輔導(dǎo)及社會支持策略在減輕照顧者負(fù)擔(dān)上，也起到了積極的作用。因此，探索個(gè)體化的用藥方案，權(quán)衡藥物對負(fù)擔(dān)各因素的影響，充分發(fā)揮藥物在減輕照顧者負(fù)擔(dān)方面的積極作用，配合積極的心理及社會干預(yù)可能會使照顧者獲得更大的益處。

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Advances in Alzheimer’s disease caregiver burden related factors and interventions

YUN Xiao-qin，XIAO Jun

R742

B

1672-6170(2015)06-0164-05

2014-12-24；

2015-04-20)