劉學(xué)兵，尹立雪，鄧 燕，陸 景，張清鳳(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院心血管超聲及心功能科，四川 成都 610072)

解剖M型超聲在早期心肌缺血左室舒張?zhí)匦栽\斷中的應(yīng)用

劉學(xué)兵，尹立雪，鄧 燕，陸 景，張清鳳
(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院心血管超聲及心功能科，四川 成都 610072)

目的 探討解剖M型超聲在早期心肌缺血左室舒張期局部心內(nèi)膜位移變化特征診斷中的應(yīng)用。方法 45例患者根據(jù)單光子發(fā)射型計算機斷層掃描結(jié)果分為心肌缺血患者28例(缺血組)及正常者17例(正常組)。采集左室短軸中段動態(tài)超聲圖像，采用解剖M型超聲經(jīng)前間隔-后壁、后間隔-側(cè)壁及前壁-下壁節(jié)段3條取樣線，分別測量各節(jié)段舒張早期速度、幅度及幅度率，計數(shù)心內(nèi)膜面收縮后收縮及短暫舒張延遲的節(jié)段數(shù)。比較兩組舒張變化特征。結(jié)果 與正常組比較，缺血組缺血節(jié)段舒張早期幅度、幅度率更低(P<0.05)，收縮后收縮及短暫舒張延遲更多(P< 0.01)，兩組舒張早期速度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。結(jié)論 解剖M型超聲可作為一種檢測局部心肌舒張功能的簡便方法，舒張期局部心內(nèi)膜位移的異常變化可為診斷早期心肌缺血提供有價值的參考。

M超聲心動圖；冠心病；舒張期；心內(nèi)膜位移

研究顯示，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病早期首先累及左室心內(nèi)膜面心肌，舒張功能受損要早于收縮功能受損、心電圖變化及臨床癥狀[1]。舒張功能障礙對心肌缺血的預(yù)測較收縮功能障礙更敏感，解剖M超聲能夠全方位評估左室壁運動，尤其是心內(nèi)膜位移變化[2]。冠狀動脈狹窄早期階段舒張期的左室壁心內(nèi)膜位移變化特征少有報道。本研究采用解剖M型超聲檢測早期心肌缺血左室壁運動，探討早期心肌缺血舒張期心內(nèi)膜位移變化特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年4月至2014年3月在我院行單光子發(fā)射型計算機斷層掃描(single-photon emission computed tomography，SPECT)門控法靜息心肌灌注顯像可疑冠心病患者45例，其中28例存在節(jié)段性放射性分布稀疏、心肌灌注減低灶及灌注缺損區(qū)(缺血組)，17例無節(jié)段性灌注異常者為正常組。排除先天性心臟病、主動脈瓣狹窄及返流、左室肥厚及心臟超聲診斷有左室壁運動幅度降低的患者。其中缺血組男16例，女12例，年齡51～82歲[(61.9±8.3)歲]；正常組男10例，女7例，年齡49～78歲[(60.5±8.5)歲]。兩組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2 方法 所有患者均采用IE33或GEViVi7彩色多普勒超聲儀進行檢查，選用心臟探頭，調(diào)節(jié)超聲檢查參數(shù)使圖像顯示到最佳狀態(tài)?；颊呷∽髠?cè)臥位，在大動脈短軸切面采集左室短軸中段切面存儲動態(tài)圖像，采用解剖M型超聲分別通過前間隔-后壁、后間隔-側(cè)壁、前壁-下壁節(jié)段作為取樣線，留取相對應(yīng)的解剖M線描述的左室壁運動的超聲圖像，其圖像包括至少3個心動周期(即M線描述有3個收縮時相，M線的上升支代表收縮期，頂部代表等容舒張期，快速下降支代表舒張早期，緩慢下降支代表舒張晚期)。舒張早期幅度即收縮期末與舒張早期末的距離，最大舒張幅度即收縮期末與舒張末的距離，舒張早期速度可采用測量舒張早期下降支的斜率計算。①各室壁的舒張早期速度，即在舒張期室壁運動曲線中曲線斜率最大的一段(圖 1)；②舒張早期幅度及最大舒張幅度可直接在M線描述的心內(nèi)膜面測量(圖 1)，舒張早期幅度率=舒張早期幅度/最大舒張幅度×100%，每例患者圖像測量3次，取平均值。③觀察等容舒張期是否存在收縮后收縮(post-systolic shortening，PSS)，即室壁M曲線等容舒張期出現(xiàn)小凸起(圖 2)。④短暫舒張延遲。正常心內(nèi)膜舒張期曲線平滑，如出現(xiàn)舒張早期心內(nèi)膜曲線的凸起視為短暫舒張延遲(圖2，圖3)，對比分析缺血組與正常組舒張?zhí)匦宰兓?/p>

圖1 正常心內(nèi)膜運動曲線及舒張早期速度及幅度的檢測

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組之間比較采用t檢驗；計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

缺血組52個節(jié)段存在灌注稀疏灶、減低區(qū)域及灌注缺損區(qū)，主要存在于前壁9個節(jié)段、前間隔10個節(jié)段、后間隔11個節(jié)段、下壁12個節(jié)段及后壁10個節(jié)段。正常組為與缺血組相對應(yīng)的52個節(jié)段，兩組舒張早期速度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，舒張早期幅度及舒張早期幅度率缺血組更低(P< 0.01)(圖3)。缺血組有18個節(jié)段存在心內(nèi)膜面PSS，正常組有4個節(jié)段存在心內(nèi)膜面PSS，缺血組較正常組更多(P< 0.01)。52個缺血節(jié)段有28個節(jié)段存在心內(nèi)膜面短暫舒張延遲，正常組有8個節(jié)段存在短暫舒張延遲，缺血組比正常組更多(P< 0.01)，見表1。

圖2 左室下壁血流灌注缺損灶可見等容舒張期心內(nèi)膜面PSS(大箭頭)及短暫舒張延遲(小箭頭)

圖3 左室下壁血流灌注減低灶可見舒張早期幅度及幅度率降低且出現(xiàn)心內(nèi)膜面短暫舒張延遲(箭頭)

表1 正常組與缺血組舒張?zhí)匦员容^

3 討論

臨床上早期心肌缺血較急性心肌梗死更常見。SPECT與冠狀動脈造影在檢測冠狀動脈粥樣硬化性心臟病時具有高度的相關(guān)性，冠狀動脈管腔狹窄在 26%～50%時，部分病例即可觀察到SPECT心肌灌注異常存在，對心臟微循環(huán)障礙患者SPECT心肌灌注顯像仍可顯示心肌灌注異常，因此SPECT可彌補冠狀動脈造影無法檢測的心肌缺血情況，尤其是早期心肌缺血[3]。只有當(dāng)冠脈狹窄達到75%以上時才出現(xiàn)血流量減低，且血流量減少40%～50%以上才會出現(xiàn)二維超聲可見的室壁收縮運動異常[4]。因此我們將SPECT灌注異常而無室壁收縮運動異常的患者視為早期心肌缺血[5]，早期心肌缺血在出現(xiàn)室壁節(jié)段性收縮運動異常前，是否能采用解剖M型超聲檢測節(jié)段性室壁舒張運動異常，相關(guān)文獻報道較少。

本研究采用解剖M超聲觀察早期心肌缺血患者與正常組舒張期心內(nèi)膜位移的變化，發(fā)現(xiàn)缺血組舒張早期幅度、舒張早期幅度率降低。解剖M型超聲能夠直觀地觀察到心內(nèi)膜及心內(nèi)膜面心肌的細微運動變化，檢測局部心肌舒張運動的速度、幅度、心腔內(nèi)徑等[6]，并且可與對側(cè)室壁運動進行對比。正常情況下，心肌舒張過程中的等容舒張期及舒張早期為主動耗能過程，可使左室充盈約2/3的血容量。因冠狀動脈從心外膜面發(fā)出分支供應(yīng)心內(nèi)膜面心肌，且心內(nèi)膜面心肌血供更豐富，心內(nèi)膜心肌對缺血缺氧更敏感，所以處于心肌缺血的早期階段時，首先使心內(nèi)膜面心肌能量供應(yīng)減少，心內(nèi)膜面心肌等容舒張期及舒張早期更易受損，部分患者表現(xiàn)為舒張早期速度及幅度降低；另有一部分患者表現(xiàn)為舒張早期時間縮短，舒張早期速度并未降低；這兩者均可使舒張早期幅度降低[7]。由于舒張早期幅度的降低，左房收縮代償性增加左室充盈量，從而使舒張早期幅度與整個舒張期最大幅度比值(即舒張早期幅度率)進一步降低。本研究也顯示，舒張早期的速度兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而舒張早期幅度及舒張早期幅度率缺血組顯著低于正常組。

PSS主要采用定量組織速度評價左室長軸方向心肌局部運動，可見于心肌缺血、心肌頓抑、肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄等疾病，也受前負荷的影響[8]。PSS可發(fā)生在心外膜心電圖和血流動力學(xué)改變之前，是缺血的敏感指標，也可用于檢測缺血心肌記憶。PSS評價心肌缺血優(yōu)于常規(guī)參數(shù)如室壁增厚或收縮期應(yīng)變的峰值[9，10]。有研究顯示三分之一的患者存在嚴重血流受限的冠狀動脈狹窄，卻沒有明顯的室壁運動異常，而PSS可反映部分血流受限的冠狀動脈狹窄，也可預(yù)測非ST段抬高心肌梗死患者收縮功能的恢復(fù)[11，12]。本研究中，缺血組心內(nèi)膜面有PSS及短暫舒張延遲的節(jié)段數(shù)明顯多于正常組，提示解剖M超聲能更簡便快捷判斷等容舒張期出現(xiàn)的心內(nèi)膜面心肌PSS及準確評價心內(nèi)膜面心肌細微舒張延遲運動變化。隨著冠狀動脈粥樣硬化發(fā)病率逐年增加，盡管左室壁局部短暫舒張延遲受前后負荷、周圍室壁活動及電活動等因素影響較多，但缺血仍是局部短暫舒張延遲的重要因素之一。因此，簡便、快速準確評估舒張期心內(nèi)膜面心肌的異常運動對早期心肌缺血的診治具有重要臨床意義。

綜上所述，解剖M型超聲可作為一種檢測局部心肌舒張功能的簡便方法，舒張早期幅度及幅度率的減低，左室心內(nèi)膜面PSS及短暫舒張延遲的檢出可為診斷早期心肌缺血提供有價值的參考。

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The left ventricular diastolic characteristics of early myocardial ischemia detected by using anatomical M-mode echocardiography

LIUXue-bing，YINLi-xue，DENGYan，LUJing，ZHANGQing-feng
(DepartmentofCardiovascularUltrasoundandCardiacFunction，SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincePeople’sHospital，Chengdu610072，China)

Objective To investigate the application of M-mode echocardiography in the diagnosis of displacement changes of left ventricular diastolic endocardium in early myocardial ischemia.Methods Forty-five patients were divided into ischemia group (n= 28) and normal group (n= 17) according to the results of single photon emission computed tomography (SPECT).The dynamic ultrasound images of the middle section at the left ventricular short axis were collected.The diastolic early velocity，amplitude and amplitude rate were measured by using 3 sampling lines of anatomy M-mode echocardiography via anterior septal to posterior wall，posterior septal to lateral wall and anterior wall-inferior wall.The number of segments of post-systolic shortening (PSS) and short diastolic delay (SDD) on cardiac intima were observed.Diastolic characteristics of ischemia group and normal group were compared between the two groups.Results The diastolic early amplitude and amplitude rate of ischemic segment in the ischemia group were lower than that of the normal group (P< 0.05).PSS and SDD in the ischemia group were more than that in the normal group (P< 0.05).There was no statistical significance in early diastolic speed between the two groups (P>0.01).Conclusion The anatomic M mode ultrasound can be used as a simple method to detect diastolic function.The abnormal changes of diastolic endocardial local displacement could provide valuable reference for diagnosis of early myocardial ischemia.

Anatomic M-mode echocardiography；Diastolic function；Coronary atherosclerotic heart disease；Endocardial displacement

R445.1；R541.4

A

1672-6170(2015)06-0028-03

2015-05-11；

2015-07-11)