張 靜，楊 陽，鄒 俊(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院呼吸科，四川 成都 610072)

無創(chuàng)正壓通氣序貫治療中不同時(shí)長(zhǎng)護(hù)理干預(yù)的效果觀察

張 靜，楊 陽，鄒 俊
(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院呼吸科，四川 成都 610072)

目的 研究無創(chuàng)正壓通氣序貫治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者呼吸衰竭中的最佳護(hù)理干預(yù)時(shí)間。方法 選取2010年9月至2012年9月ICU行無創(chuàng)正壓通氣序貫治療的AECOPD呼吸衰竭患者102例，護(hù)理干預(yù)(自主呼吸試驗(yàn)護(hù)理、心理護(hù)理、飲食護(hù)理)時(shí)間分別為30分鐘、2小時(shí)和24小時(shí)(每組各34例)，觀察3組患者無創(chuàng)正壓通氣序貫治療后48小時(shí)內(nèi)的再插管率。結(jié)果 護(hù)理干預(yù)30分鐘組患者再插管率較2小時(shí)組和24小組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，而2小時(shí)組與24小時(shí)組再插管率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。結(jié)論 當(dāng)護(hù)理干預(yù)時(shí)間超過2小時(shí)，采用無創(chuàng)正壓通氣序貫治療AECOPD患者呼吸衰竭時(shí)再插管率低，有較高的治療成功率。

序貫無創(chuàng)正壓通氣；護(hù)理干預(yù)；時(shí)機(jī)

有創(chuàng)機(jī)械通氣是治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)的重要措施，其療效確切，可有效降低患者的死亡率，但是，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、氣壓傷或氣管-食管瘺等是其難以回避的并發(fā)癥，這些并發(fā)癥的出現(xiàn)使患者的治療成功率明顯降低，而盡早進(jìn)行序貫無創(chuàng)正壓通氣治療是保證機(jī)械通氣療效、盡可能減少機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥的有力措施，無創(chuàng)正壓通氣序貫治療的護(hù)理干預(yù)在保證機(jī)械通氣治療成功中起著十分重要的作用，護(hù)理干預(yù)[1]作為一種能促使患者順利脫機(jī)的手段已在臨床得到廣泛應(yīng)用。但是，對(duì)于無創(chuàng)正壓通氣序貫治療的護(hù)理干預(yù)時(shí)間長(zhǎng)短目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，在臨床實(shí)際操作中存在很大的隨意性，影響脫機(jī)效果。因此，筆者選取需行無創(chuàng)正壓通氣序貫治療的AECOPD呼吸衰竭患者，實(shí)施不同時(shí)長(zhǎng)護(hù)理干預(yù)，對(duì)有關(guān)指標(biāo)進(jìn)行觀察及分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年9月至2012年9月我院ICU行無創(chuàng)正壓通氣序貫治療的AECOPD呼吸衰竭患者102例，均符合《慢阻塞性肺疾病(COPD)診治規(guī)范(草案)》[2]AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)；并發(fā)II型呼吸衰竭；已行氣管插管或氣管切開行機(jī)械通氣，可進(jìn)行護(hù)理干預(yù)(自主呼吸試驗(yàn)的護(hù)理、心理護(hù)理、飲食護(hù)理)；無肺炎、肺不張、咯血、胸腔積液等并發(fā)癥及其他嚴(yán)重的心、腦、肝、腎等伴發(fā)疾?。慌懦裏o創(chuàng)正壓通氣治療的禁忌證：呼吸抑制或停止、循環(huán)系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、嗜睡、神志障礙及不合作者、易誤吸者、痰液稠厚并有大量氣道分泌物者、近期行面部或胃食道手術(shù)者、頭面部外傷，固有的鼻咽部異常、極度肥胖、嚴(yán)重的胃腸道脹氣等。本組年齡60～81歲，平均68.8歲，均為男性。根據(jù)護(hù)理干預(yù)(自主呼吸試驗(yàn)護(hù)理、心理護(hù)理、飲食護(hù)理)時(shí)間分為30分鐘、2小時(shí)和24小時(shí)三組，每組34例。30分鐘組年齡60～79歲[(69.2±7.7)歲]；2小時(shí)組年齡63～85歲[(67.8±6.9)歲]；24小時(shí)組年齡65～81歲[(67.2±8.0)歲]。三組患者病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 方法 三組患者均行氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣，均接受常規(guī)治療，即抗感染、止咳化痰、解痙平喘、糾正水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。均在病情好轉(zhuǎn)符合脫機(jī)指征時(shí)給予自主呼吸模式進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)、心理護(hù)理、飲食護(hù)理，采用的護(hù)理方法一致，只是給予護(hù)理干預(yù)的時(shí)間不一樣，分別為30分鐘、2小時(shí)和24小時(shí)，每組患者干預(yù)時(shí)間到達(dá)后即拔除氣管導(dǎo)管給予面罩行無創(chuàng)機(jī)械通氣(美國(guó)：偉康雙水平無創(chuàng)呼吸機(jī))，無創(chuàng)機(jī)械通氣均采用S/T模式。由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士守護(hù)在患者床旁，指導(dǎo)患者放松情緒，正確呼吸，并根據(jù)患者的呼吸頻率調(diào)整無創(chuàng)呼吸機(jī)頻率使患者盡快適應(yīng)達(dá)到人機(jī)同步。具體如下：①自主呼吸試驗(yàn)的護(hù)理：自主呼吸機(jī)試驗(yàn)[3]是應(yīng)用T管或低水平支持的自主呼吸模式在進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者，通過動(dòng)態(tài)觀察以評(píng)價(jià)患者是否完全耐受自主呼吸的能力，從而達(dá)到預(yù)計(jì)脫機(jī)能否成功的目的。②呼吸指導(dǎo)：指導(dǎo)患者正確進(jìn)行呼吸鍛煉，做有效的深、慢呼吸，通過數(shù)數(shù)來調(diào)整呼吸頻率、深度及吸呼比。③氧流量的調(diào)節(jié)與觀察：在自主呼吸實(shí)驗(yàn)開始時(shí)，AECOPD的患者選擇氧流量為2 L/min，這時(shí)患者需克服氣管插管的阻力，這亦是耐力的考驗(yàn)?；颊咭坏┏霈F(xiàn)SpO2的下降，首先應(yīng)檢查氧氣管是否通暢，管路有無打折，管道有無脫落，濕化瓶是否松動(dòng)。再考慮患者本身的原因。④呼吸道的護(hù)理：在進(jìn)行自主呼吸實(shí)驗(yàn)前務(wù)必充分、徹底吸凈氣道內(nèi)分泌物，避免氣流以湍流的形式在氣道內(nèi)流動(dòng)，因?yàn)榇藭r(shí)氣道的阻力與流速的平分成正比[4]，患者的呼吸肌肉做功將大大增加，易導(dǎo)致自主呼吸實(shí)驗(yàn)的失敗。在自主呼吸實(shí)驗(yàn)過程中認(rèn)真評(píng)估，按需吸痰，保持呼吸道通暢。對(duì)患者進(jìn)行有效自主咳嗽及排痰能力訓(xùn)練。⑤生命體征的密切監(jiān)測(cè)：心率增加<20次/分，若心率增加25次/分以上，予以終止自主呼吸實(shí)驗(yàn)；呼吸<30次/分；血壓波動(dòng)<2.67 kPa；SpO2是一個(gè)很重要的參考值，需要患者自主呼吸實(shí)驗(yàn)期間SPO2維持在90%～95%，否則終止自主呼吸實(shí)驗(yàn)。⑤心理護(hù)理：24小時(shí)專人守護(hù)，患者生命體征穩(wěn)定時(shí)，及時(shí)告知，予以表揚(yáng)和鼓勵(lì)，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，及時(shí)傳遞正面信息，克服對(duì)有創(chuàng)機(jī)械通氣的依賴心理。通過耐心解釋，使患者正確認(rèn)識(shí)自身的疾病狀態(tài)，克服急躁心理。在進(jìn)行自主呼吸實(shí)驗(yàn)這一關(guān)鍵時(shí)期，保持平常心，爭(zhēng)取一次自主呼吸實(shí)驗(yàn)成功，結(jié)束有創(chuàng)機(jī)械通氣。⑥飲食護(hù)理：呼吸衰竭的患者多是腹式呼吸，本組102例患者均安置有胃管，在行自主呼吸實(shí)驗(yàn)前均禁食，改為靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，防止患者在拔管過程中因刺激咽喉部出現(xiàn)嘔吐而導(dǎo)致誤吸。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過不同時(shí)間護(hù)理干預(yù)后，30分鐘組再插管率比2小時(shí)組和24小組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，而2小時(shí)組與24小時(shí)組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。

表1 三組無創(chuàng)機(jī)械通氣序貫治療的再插管率比較 [%(n)]

#與2小時(shí)組比較，χ2=7.952，P< 0.05；#與24小時(shí)組比較，χ2=8.319，P< 0.05；*與24小時(shí)組比較，P> 0.05

3 討論

目前慢性阻塞性肺疾病的病死率不斷攀升，是各種死因中發(fā)病率繼續(xù)上升的唯一病種，在美國(guó)已成為第三大主要死亡原因[5]，呼吸衰竭是其主要的致死原因。機(jī)械通氣是治療呼吸衰竭的主要措施，在臨床上廣泛運(yùn)用。研究發(fā)現(xiàn)，適時(shí)撤機(jī)對(duì)有創(chuàng)機(jī)械通氣患者至關(guān)重要，過早撤機(jī)往往會(huì)導(dǎo)致撤機(jī)失敗，導(dǎo)致患者再次氣管插管，而延遲撤機(jī)會(huì)增加患者機(jī)械通氣的并發(fā)癥，過早撤機(jī)和延遲撤機(jī)均會(huì)增加患者和社會(huì)不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至?xí)黾踊颊叩乃劳雎蔥6]，而護(hù)理干預(yù)在機(jī)械通氣中治療中有十分重要的作用。

目前，護(hù)理干預(yù)時(shí)機(jī)尚無硬性規(guī)定，受工作人員工作量及經(jīng)驗(yàn)、方法的影響，落實(shí)在患者身上的護(hù)理干預(yù)有限。研究發(fā)現(xiàn)，通過護(hù)理干預(yù)顯示，當(dāng)護(hù)理干預(yù)時(shí)間大于兩小時(shí)，患者機(jī)體能更好地適應(yīng)自體做功以滿足機(jī)體需要，避免緊張或呼吸方法不對(duì)而導(dǎo)致生命體征大幅波動(dòng)，從心理和身體上緩解患者最不耐受期的不適感，從而順利拔管，過渡到無創(chuàng)機(jī)械通氣序貫治療，患者脫機(jī)的成功率較高。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，很多患者當(dāng)護(hù)理干預(yù)時(shí)間大于30分鐘就提示可終止機(jī)械通氣，但最新的研究表明，針對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者時(shí)，護(hù)理干預(yù)時(shí)間要大于24小時(shí)，患者才具有較高的脫機(jī)成功率[7]，由此可見，患者要達(dá)到成功脫機(jī)，不同患者所需的護(hù)理干預(yù)時(shí)間不一樣。慢性阻塞性肺疾病患者所需的護(hù)理干預(yù)時(shí)間較長(zhǎng)，在達(dá)到其成功脫機(jī)前，使用無創(chuàng)機(jī)械通氣序貫治療有利于盡可能縮短經(jīng)人工氣道進(jìn)行的機(jī)械通氣時(shí)間，以減少呼吸機(jī)依賴和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生。在本研究中，2小時(shí)組和24小時(shí)組的再插管率均低于30分鐘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示成功的無創(chuàng)機(jī)械通氣序貫治療是可以縮短經(jīng)人工氣道機(jī)械通氣治療的時(shí)間。

近年來相關(guān)研究已證明，適時(shí)進(jìn)行無創(chuàng)機(jī)械通氣序貫治療可有效治療慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭，可減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生[8]，本試驗(yàn)選取序貫治療時(shí)機(jī)主要是根據(jù)護(hù)理干預(yù)時(shí)間，研究結(jié)果顯示，當(dāng)護(hù)理干預(yù)時(shí)間大于2小時(shí)時(shí)，采用該時(shí)機(jī)進(jìn)行序貫治療的成功率82.4%，再插管率為17.6%，當(dāng)護(hù)理干預(yù)時(shí)間大于24小時(shí)，序貫治療的成功率為85.3%，再插管率為14.7%，兩組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在超過護(hù)理干預(yù)時(shí)間24小時(shí)再進(jìn)行無創(chuàng)機(jī)械通氣序貫治療并不能增加治療的成功率，反而會(huì)延長(zhǎng)經(jīng)人工氣道的機(jī)械通氣時(shí)間，可能會(huì)增加呼吸機(jī)依賴、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生的概率。這一研究結(jié)果表明，對(duì)于慢性阻塞性肺疾病患者而言，無創(chuàng)機(jī)械通氣序貫治療呼吸衰竭的最佳時(shí)機(jī)是護(hù)理干預(yù)時(shí)間大于2小時(shí)。由于近年來有研究提倡，在慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者行機(jī)械通氣時(shí)，當(dāng)護(hù)理干預(yù)時(shí)間大于24時(shí)進(jìn)行脫機(jī)[9]，具有較高的脫機(jī)成功率；因此，結(jié)合本研究結(jié)果可進(jìn)一步提示，只要這類患者護(hù)理干預(yù)時(shí)間超過2小時(shí)就可以考慮撤除人工氣道，使用無創(chuàng)機(jī)械通氣序貫治療，從而有效縮短有創(chuàng)機(jī)械通氣治療時(shí)間，避免呼吸機(jī)依賴，減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎和醫(yī)療費(fèi)用，從而減輕患者痛苦。

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1672-6170(2015)06-0096-03

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