陳建平，韓沖芳，高 翔，李 航，羅延清，張智靈，雷亞娟，王曉鵬，楊曉玲(山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院，山西大醫(yī)院麻醉科，太原 000;山西大醫(yī)院門診辦公室;山西大醫(yī)院藥劑科;山西大醫(yī)院腫瘤科;通訊作者，E-mail:sxcjp0@6．com)

從2011年開始創(chuàng)建《癌痛規(guī)范化治療示范病房》以來，住院患者的癌痛治療取得了較好療效。而成人癌痛門診的治療涉及多個臨床科室及相關(guān)部門，目前仍缺乏統(tǒng)一的標準或者指南。因此，以《NCCN成人癌痛臨床實踐指南》(中國版)為依據(jù)［1］，結(jié)合我院臨床工作實踐，探索建立成人癌痛門診規(guī)范化診療體系，并逐步納入我院門診癌痛患者的診療，自2013－01～2014－12共建立癌痛患者麻醉藥品專用病歷55份，開具麻醉藥品共227人次，現(xiàn)總結(jié)分析如下，以期為成人癌痛門診規(guī)范化診療提供參考依據(jù)。

1 成人癌痛門診規(guī)范化診療體系的建立

成人癌痛門診規(guī)范化診療體系包含以下幾個主要組成:①門診辦公室設(shè)專人負責(zé)建立成人癌痛患者的特殊病歷;②常規(guī)、量化、全面、動態(tài)地評估癌痛;③癌痛的規(guī)范化治療;④向患者提供社會心理支持、向患者及家屬提供宣傳教育;⑤設(shè)專人負責(zé)管理、審核麻醉藥品及處方;⑥設(shè)立家庭護理中心和隨訪制度。

1．1 門診辦公室專人負責(zé)建立癌痛患者門診病歷(特殊病歷)流程

癌痛患者首診流程:①首次就診于門診的癌痛患者需攜帶戶籍證明、身份證、相應(yīng)疾病住院期間的病歷證明、患者單位或社區(qū)相關(guān)證明，代辦人需攜帶身份證;②門診辦公室設(shè)專人審核患者資料，由患者本人簽署知情同意書后建立特殊病歷，負責(zé)人將在患者本人戶籍頁加蓋“特殊病歷已建”章;③門診辦公室將特殊病歷本及專用空處方，由患者帶給資格醫(yī)生(麻醉疼痛科醫(yī)生)，同時辦公室人員向患者交代已用藥品空安剖瓶、廢貼、鋁塑板等需要交回;④麻醉疼痛科醫(yī)生對癌痛患者進行評估診療，并將診療過程與開具的相應(yīng)處方詳細記載至病歷;⑤患者需將病歷與已開具好的處方交回門診辦公室，由專人查對后將病歷收回歸檔，處方蓋章后交與病人;⑥患者憑處方繳費取藥。

續(xù)診癌痛患者再次就診時，只需到門診辦公室出示有效證件，經(jīng)負責(zé)人查對后，收回已用藥品的空安剖瓶、廢貼劑、鋁塑板等。再將該病人的特殊病歷及空處方交與患者/代辦人，隨后流程同癌痛患者首診流程的③至⑥。

1．2 常規(guī)、全面、量化、動態(tài)地評估癌痛

①常規(guī)、全面地評估癌痛:所有癌癥患者都會在初始評估、定期隨訪階段以及任何新治療開始的時候接受常規(guī)的篩查，即無論癌痛患者是首診還是隨診都先進行相同的篩查(患者是否疼痛或預(yù)計會出現(xiàn)疼痛的事件或操作)。篩查時如發(fā)現(xiàn)疼痛(即疼痛評分＞0)，則開始進行全面疼痛評估，全面疼痛評估涉及很多內(nèi)容，主要為病史，包括五個方面，分別為疼痛、醫(yī)療情況、社會心理、止痛不足的危險因素和止痛藥物使用不當(dāng)或濫用的風(fēng)險因素的詳細內(nèi)容。②量化疼痛強度:疼痛程度評估采用視覺模擬評分(VAS)法，評分為0－10分，數(shù)字越大，表示疼痛強度越大，其中0分表示不痛，1－3分為輕度疼痛，4－6分為中度疼痛，7－10分為重度疼痛。疼痛緩解度分為:完全緩解(CR):完全無痛，標記為0;部分緩解(PR):疼痛明顯減輕，睡眠基本不受干擾，能正常生活;輕度緩解(MR):疼痛減輕，但仍明顯疼痛，睡眠受干擾;無效(NP):與治療前無明顯減輕。③動態(tài)評估癌痛患者的疼痛癥狀變化情況:重點進行藥物止痛治療劑量滴定的動態(tài)評估。反復(fù)對治療效果和藥物不良反應(yīng)進行評估，提高止痛效果、減少不良反應(yīng)，根據(jù)疼痛的發(fā)展不斷地調(diào)整治療方案。在止痛治療期間，記錄用藥種類及劑量滴定、疼痛程度及病情變化。

1．3 鎮(zhèn)痛藥物的規(guī)范化治療

阿片類藥物的用藥原則、處方、滴定和維持:①一般原則:使用恰當(dāng)?shù)闹雇磩┝?根據(jù)前24 h內(nèi)使用阿片類藥物的總劑量計算增量，增加按時以及按需給藥的劑量;劑量增加的速度應(yīng)參照癥狀的嚴重程度。疼痛評分7－10，考慮增量50%－100%。疼痛評分4－6，考慮增量25%－50%。疼痛評分1－3，考慮增量25%;對乙酰氨基酚劑量 ＞4 g/d時，阿片類藥物由復(fù)合制劑更換為單一制劑;患者出現(xiàn)難治的副作用，且疼痛評分＜4分，考慮阿片止痛藥減量25%，再評估止痛效果。②維持治療原則:最好按時給予阿片類藥物治療持續(xù)性疼痛，同時使用短效藥物治療爆發(fā)痛;阿片類藥物止痛劑量穩(wěn)定時，將短效藥物更換為長效藥物來控制慢性持續(xù)性疼痛。根據(jù)藥物劑型，每8－24 h給予長效硫酸嗎啡。每8－12 h給予長效鹽酸羥考酮。每48－72 h給予芬太尼透皮給藥制劑;緩釋阿片類藥物無法緩解的疼痛，給予解救劑量的短效阿片類藥物解救治療;患者持續(xù)需要使用短效阿片類藥物，或按時給藥的阿片類藥物劑量在峰值或給藥結(jié)束時無法緩解疼痛，可增加緩釋阿片類藥物的劑量。③最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇:取決于疼痛強度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療和伴隨疾病。美國最常用的阿片類藥物依次為嗎啡、羥考酮、氫嗎啡酮和芬太尼。如果一種阿片類藥物副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物。不推薦用于癌癥的藥物:丙氧氨酚、哌替啶、混合激動－拮抗劑、部分激動劑和安慰劑。④鎮(zhèn)痛藥的給藥途徑:口服給藥是首選，能口服的患者盡量口服。經(jīng)胃腸外輸注、靜滴或皮下給藥推薦用于無法吞咽或有吸收阿片類藥物障礙的患者。臨床尚需要開發(fā)國外已使用的嗎啡直腸栓、嗎啡控釋混懸液、嗎啡口腔生物黏膜貼片、舌下噴霧劑［2－5］等新劑型。目前在臨床實踐中廣泛使用的鎮(zhèn)痛藥給藥方式為:“按時”、“按需”和“患者自控鎮(zhèn)痛”。

阿片類藥物常見的不良反應(yīng)包括惡心嘔吐，便秘，瘙癢，譫妄，呼吸抑制，過度鎮(zhèn)靜。除外便秘，阿片類藥物的其他副作用會隨時間逐漸減輕。最大化使用非阿片類藥物和非藥物治療進行鎮(zhèn)痛以減少阿片類藥物的劑量，并治療阿片類藥物的副作用。如果副作用持續(xù)存在，可考慮阿片類藥物更替。進行多系統(tǒng)評估。明白疼痛很難獨立于癌癥之外進行單獨治療，副作用可能來自其他治療或癌癥本身。

1．4 向患者提供社會心理支持、向患者及家屬提供宣傳教育

評估患者和家屬的文化程度，以確保其理解宣教內(nèi)容;在癌痛規(guī)范化治療中，做好患者健康教育，提高癌痛控制效果是其核心內(nèi)容之一［6］。向患者及其家屬傳達“疼痛不需忍受、可以治療”的信息，消除對應(yīng)用麻醉品的恐懼態(tài)度，積極配合治療。在癌癥治療中，觀察護理和宣傳是重要環(huán)節(jié)，體現(xiàn)了以疾病為中心向以患者為中心的改變，符合“生物－心理－社會”的當(dāng)代醫(yī)學(xué)模式。患者和家屬的認知行為因素在疼痛控制中起著重要的作用［7］。自我促進的疼痛控制方案與癌痛教育項目可以增加患者癌痛管理的知識，提高患者對疼痛控制的正確認知，減輕患者對藥物成癮性、生理依賴性、耐受性等方面的顧慮，有利于提高門診癌痛規(guī)范化治療的總體質(zhì)量［8］。

1．5 設(shè)專人負責(zé)管理、審核麻醉藥品及處方

嚴格執(zhí)行國家的有關(guān)政策，設(shè)專人管理審核麻醉藥品及處方，對處方統(tǒng)一編號，計數(shù)管理，建立處方保存、領(lǐng)取、使用、退回、銷毀制度。合理使用鎮(zhèn)痛藥物，充分保障癌痛患者的治療需要。

1．6 設(shè)立家庭護理中心和隨訪制度

為病情嚴重或行動不便而不能來院就診的晚期癌癥患者開展家庭疼痛治療，定期的隨訪(主要為電話回訪)，能及時了解患者服藥情況及鎮(zhèn)痛效果，避免嚴重不良反應(yīng)發(fā)生，糾正患者的錯誤服藥觀念，督促規(guī)范用藥，對出現(xiàn)的不良反應(yīng)及時做針對性的指導(dǎo)，對不配合的患者，取得患者家屬的支持，監(jiān)督規(guī)范用藥，盡可能把疼痛控制在最佳效果。

在多學(xué)科的協(xié)作下，成人癌痛門診規(guī)范化診療體系順利建立。

2 臨床應(yīng)用

2．1 一般資料

選擇2013－01～2014－12山西大醫(yī)院疼痛門診收治的55例惡性腫瘤伴癌痛患者，其中男35例，女20例;年齡26－86歲，中位年齡69歲。其中肺癌21例，肝癌7例，胰腺癌6例，胃癌5例，宮頸癌2例，淋巴瘤2例，肉瘤2例;直腸癌、膽囊癌、十二指腸癌、乳腺癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、輸尿管癌、骨髓癌、鼻咽癌、外陰高分化鱗狀細胞癌各1例。除1例肝癌和胰腺癌為影像學(xué)和血清學(xué)診斷外，其余全部病例均經(jīng)病理組織學(xué)或細胞學(xué)確診。癌癥發(fā)生轉(zhuǎn)移的有40例，未發(fā)生轉(zhuǎn)移15例。文化程度方面:小學(xué)及以下的有20例，初中17例，高中11例，高中以上5例，2例不詳。治療前患者疼痛程度評定:輕度疼痛4 例(7．3%)，中度疼痛 31 例(56．3%)，重度疼痛20例(36．4%)。就診次數(shù)1－14次，平均就診次數(shù)4次，其中有9例患者只在癌痛門診就診一次。癌痛治療時間3－252 d，平均治療時間53 d。

2．2 結(jié)果

2．2．1 診療體系運行過程中的一些問題 ①門診首診時部分患者本人不能就診。體系剛開始運行的第一個月，首次診療時，有部分患者不能親自就診，原因是這部分患者剛辦理出院手續(xù)回到家，建立病歷往往需要數(shù)天，由于路途遠，或者病情重，或者年齡大，病歷建立完善時，患者不愿意再次來院就診，要求繼續(xù)用住院期間的鎮(zhèn)痛方案，影響疼痛評估的準確性。針對這種情況，對于將出院進行門診癌痛治療的患者，癌痛門診工作人員提前訪視患者，完善必要手續(xù)的準備，出院當(dāng)日就可建立病歷，開具鎮(zhèn)痛藥物，實現(xiàn)了住院疼痛治療和門診疼痛治療的順利銜接。②建立病歷滿3個月時對患者進行隨訪，總隨訪率未達到100%，由于病情危重或者行動困難，患者也常常不能親自復(fù)診，增加了評估癌痛的難度。

2．2．2 癌痛患者治療效果 55例患者中有9例患者就診一次，疼痛治療情況不詳。其他46例患者經(jīng)癌痛規(guī)范化體系治療后:完全緩解(CR)20例，占43．5%;部分緩解(PR)25 例，占 54．4%;輕度緩解(MR)1例，占2．1%;無效(NP)0例，總有效率為97．9%(CR+PR)，鎮(zhèn)痛效果良好。止痛藥物治療期間，出現(xiàn)便秘17例(37．0%)，惡心嘔吐18例(39．1%)，嗜睡 8 例(17．4%)，便秘患者服用麻仁潤腸丸、果導(dǎo)片、番瀉葉等對癥處理后可緩解，嘔吐患者服用胃復(fù)安后癥狀可緩解。

3 討論

控制癌痛已成為腫瘤患者康復(fù)與姑息治療首要解決的問題［9，10］。實際工作中發(fā)現(xiàn)門診癌痛患者的疼痛控制情況不理想，部分癌痛患者出院后仍有中、重度癌痛。門診規(guī)范化治療癌痛不但能提高癌痛治療效果，還可以使患者對醫(yī)護質(zhì)量的滿意度增加［11］。門診治療在癌痛規(guī)范化治療中作用重大，《癌痛規(guī)范化治療示范病房》為住院癌痛患者提供了規(guī)范化的癌痛治療，而成人癌痛門診規(guī)范化診療體系服務(wù)于非住院成人癌痛患者，使癌痛規(guī)范化治療得到了延續(xù)［12］。

目前，國內(nèi)還缺少針對門診成人癌痛患者的規(guī)范化診療指南，三階梯鎮(zhèn)痛與復(fù)雜的癌痛相比過于簡單化，沒有納入非藥物治療(如心理治療、物理治療等)，忽略了伴隨的非疼痛癥狀;沒有提到疼痛治療中所存在的各種障礙;沒有提出治療失敗后進一步治療的建議，NCCN成人癌痛指南彌補了這些不足?！禢CCN成人癌痛臨床實踐指南》由美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)成人癌痛專家組制訂，于2010年10月引入中國，在WHO三階梯方案基礎(chǔ)上結(jié)合中國實際情況進行改動或補充，形成更具臨床實踐指引意義的中國版指南。該指南認為所有癌癥患者在疾病發(fā)展的某個時間都可能出現(xiàn)疼痛癥狀，因此每次訪視或聯(lián)系癌癥患者時都應(yīng)對疼痛癥狀進行篩查;確定存在疼痛后，對疼痛進行綜合評估并進行個體化的鎮(zhèn)痛治療滴定，直至達到患者對舒適度和功能的要求。NCCN成人癌痛指南特別指出:將患者分為未使用過阿片類藥物的患者和阿片類藥物耐受的患者予以區(qū)別治療，未使用過阿片類藥物的患者包括那些并非每天長期使用阿片類藥物的患者;疼痛治療后達到期望目標的患者仍需持續(xù)監(jiān)護，而沒有達到目標的患者則需要重新評估。我們以該指南為依據(jù)，結(jié)合我院臨床工作實踐，在多學(xué)科的協(xié)作下探索建立了成人癌痛門診規(guī)范化診療體系。

成人癌痛門診規(guī)范診療體系順利建成且能夠有效控制癌痛，但在實際運行中也發(fā)現(xiàn)了一些新的問題:①首診患者納入診療體系困難:國家法律嚴格監(jiān)控麻醉藥品的使用，我院醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行《麻醉藥品管理辦法》等管理法規(guī)，在保障癌痛患者臨床需求的同時，嚴格防止藥物濫用和流入社會。此項工作政策性強，不能將需要癌痛診療但是申請條件不完備的患者納入規(guī)范化診療體系，所有癌痛患者在仔細閱讀我們的工作流程后，應(yīng)在癌痛門診工作人員的指導(dǎo)下盡早完善必要手續(xù)，從而在第一時間接受規(guī)范化的門診癌痛診療;②患者癌痛實時評估困難:疼痛是一種主觀的感受，最準確、最有效的評估方法是患者的描述［13］。但實際工作中發(fā)現(xiàn)，癌癥家屬來癌痛門診代診情況普遍，大部分家屬不能準確描述患者的疼痛程度、不良反應(yīng)和治療效果。我們計劃幫助癌痛患者建立“鎮(zhèn)痛日記本”，唐小麗等［14］的研究表明，癌痛患者口袋日記本可以提高腫瘤患者對癌痛知識的掌握水平，有利于患者主動參與癌痛規(guī)范化治療，提高癌痛控制自我管理能力和總體滿意度。胡薇薇等［15］的研究表明，利用我國某公司自主研發(fā)的“疼痛智能管理系統(tǒng)”，能夠?qū)崟r評估和記錄疼痛癥狀，實現(xiàn)全程管理癌痛患者。③隨訪工作完成情況不理想:按照《處方管理辦法》27條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門(急)診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個月復(fù)診或者隨訪一次，并將復(fù)診或隨訪情況記入病歷。目前隨訪工作還僅是醫(yī)院方面單獨完成，難以保證100%隨訪率，如何聯(lián)合社區(qū)建立社區(qū)疼痛門診，依靠全科醫(yī)生動態(tài)評估癌痛患者的鎮(zhèn)痛情況，協(xié)助醫(yī)院進行規(guī)范化癌痛診療，需要進一步的探索。

綜上所述，成人癌痛門診規(guī)范診療體系能夠有效控制癌痛，提高門診癌痛診療服務(wù)質(zhì)量。但由于新體系建立時間短，收治患者數(shù)量少，還需要在以后的診療實踐中不斷完善。

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