◆本刊記者 許方霄

無論是從保監(jiān)會《關于保險業(yè)深入貫徹醫(yī)改意見積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設的意見》、國務院《關于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務業(yè)的若干意見》，還是國務院辦公廳《關于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》，都可以看出國家政策大力支持發(fā)展多樣化健康保險服務，“鼓勵保險公司大力開發(fā)各類醫(yī)療、疾病保險和失能收入損失保險等商業(yè)健康保險產(chǎn)品，并與基本醫(yī)療保險相銜接，支持保險機構參與健康服務業(yè)產(chǎn)業(yè)鏈整合”。為何國家要鼓勵商業(yè)健康保險參與健康服務業(yè)？傳統(tǒng)醫(yī)療保險面臨怎樣的困境？商業(yè)健康保險能得到百姓認可嗎？它的未來發(fā)展前景如何？國家衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室主任顧雪非和中國人民健康保險集團健康管理部副總經(jīng)理董雨星對此做了解答。

我國醫(yī)保制度設計存在問題

我國現(xiàn)有的醫(yī)療保險制度是職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合3 項保險加1 項城鄉(xiāng)醫(yī)療救助，在此基礎之上，還有商業(yè)保險作為醫(yī)療保險制度的補充。隨著科學技術水平上升，作為特殊行業(yè)的醫(yī)療領域費用支出不降反升。

對于我國當前醫(yī)療保險發(fā)展情況，國家衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室主任顧雪非說，2003 ～2013 年基本醫(yī)保經(jīng)費和醫(yī)院費用都處于快速上漲的過程，而且這兩者之間有一定的關聯(lián)?！昂芏嘈l(wèi)生系統(tǒng)人士談醫(yī)保的時候，認為醫(yī)保的管控不太人性，或者說醫(yī)保影響了醫(yī)院的發(fā)展，但其實并不是這樣的?！鳖櫻┓钦J為，正因為有了我國醫(yī)療保險近10 年的發(fā)展，才有醫(yī)療機構現(xiàn)在的發(fā)展規(guī)模。而且，從近幾年的趨勢來看，醫(yī)療費用的增長速度已經(jīng)超過了基本醫(yī)?；I資的增長速度。

顧雪非指出，很多公眾認為我國已經(jīng)實現(xiàn)了全民醫(yī)保，但如果按照世界衛(wèi)生組織提出的“全民健康覆蓋”概念作為衡量標準，其實我國僅僅是完成了“覆蓋了多少人口”這一維度的全民健康覆蓋?！半m然數(shù)據(jù)顯示當前醫(yī)保的覆蓋人群達95%，但據(jù)2012 年全國社會保障資金審計結果，1086.11 萬人重復參保；而在覆蓋的服務廣度和高度方面，我國距‘全民健康覆蓋’還有一定差距。”顧雪非說，“全民健康覆蓋”保障范圍應該包括健康促進、疾病預防、治療、康復、緩解，但我國當前保障范圍基本是以醫(yī)療為主，健康促進、疾病預防有一部分是放在公共衛(wèi)生體系內(nèi)的，康復不在保障范圍內(nèi)?！耙簿褪钦f，我國醫(yī)保只負責醫(yī)院這一階段，生病了來到醫(yī)院治療是可以得到保險報銷的，如果在醫(yī)院前或醫(yī)院后，就不能得到保險報銷，需要患者自付。”顧雪非表示，我國的保障水平只有57%，距80%～85%的理想水平還有相當大的距離，而且這個距離短期內(nèi)難以實現(xiàn)。

在新農(nóng)合基金支出構成中，80%的資金被用于住院補償，門診服務的比例只有13.2%，其他服務種類所占的補償比例更是少得可憐。顧雪非說，因為門診補助的報銷比例比住院比例要低，所以老百姓會利用住院服務以便得到更高的補償?！斑B門診服務報銷比例都這么低，更不用說預防等方面了。為什么現(xiàn)在住院率這么高？為什么會有那么多門診轉住院的現(xiàn)象發(fā)生？從資源配置角度來看，就是我國的醫(yī)保制度設計存在問題！”顧雪非明確地說。

我國傳統(tǒng)醫(yī)保理念亟需轉變

隨著我國人口老齡化進程加速，慢性病成為主要疾病負擔及基金支出風險，是傳統(tǒng)醫(yī)療保險面臨的主要困境?！搬t(yī)療保險制度建立以后便形成了保險機構、需方（老百姓）和供方（醫(yī)院），政府監(jiān)管的‘三角四方’的關系。”顧雪非認為，就是因為建立了第三方（保險機構）付費機制，才推高了百姓的醫(yī)療費用支出。“這是醫(yī)療保險的負面作用。雖然醫(yī)療保險對百姓治療有保障作用，但卻造成參保人對自己的健康不那么負責了?！鳖櫻┓钦f，醫(yī)療保險支出風險主要是兩個方面，一是道德風險，比如騙保、濫用醫(yī)療；二是患病風險，對疾病不加控制和管理，正如當年美國規(guī)定開車必須系安全帶，在立法之后，雖然出車禍后的死亡率是下降了，但出車禍比例比立法之前更高?！斑@個道理是一樣的?！鳖櫻┓钦f。

既然醫(yī)療保險支出風險明確，那該如何解決？“美國的應對策略是管理式醫(yī)療。”顧雪非說，管理式醫(yī)療指醫(yī)保機構、醫(yī)療機構、患者和其他利益相關方之間形成的一系列用于控制醫(yī)療費用、提高醫(yī)療服務質(zhì)量的契約和管理手段，包括組建一體化醫(yī)療服務網(wǎng)絡、對醫(yī)療機構實行預期付費制度、依據(jù)最佳臨床路徑的使用率審查以及對參保人員的健康管理等?！搬t(yī)療保險公司通過自己辦醫(yī)院，或者和醫(yī)院簽定協(xié)議，要求醫(yī)生既要對醫(yī)院忠誠，又要對保險機構忠誠，這樣就不會過度服務，從而解決騙保和濫用醫(yī)療的問題?！鳖櫻┓沁€指出，奧巴馬醫(yī)改中涉及的保險計劃，其實是要將“促進和加強預防保健性的公共醫(yī)療”作為醫(yī)改的核心內(nèi)容之一，期望通過全面預防保健，降低或延緩醫(yī)療費用過快增長。

此外，顧雪非還提及英國的商業(yè)健康保險發(fā)展情況。他說，近年來，英國不斷上漲的醫(yī)療費用使健康保險公司意識到健康管理的重要性，許多健康保險公司將保險保障、健康管理服務、醫(yī)療服務及其供應商等資源整合在同一平臺下，希望通過一系列的健康知識宣傳、疾病預防、慢性病管理等方式以達到阻止病情惡化、控制醫(yī)療費用緊張、降低賠付率的目的?！八麄冞€通過深化與NHS的合作或自辦醫(yī)療機構等方式，增強了風險控制能力?！鳖櫻┓茄a充道。

“我國傳統(tǒng)的醫(yī)療保險（包括社會保障制度）是在工業(yè)化社會誕生的制度，為了保護勞動力，最后變成全民的保障。”顧雪非認為，要實現(xiàn)醫(yī)保制度的可持續(xù)性，理念必須要向健康保障轉變。他說：“醫(yī)療保險過去最重要的功能是分散風險，現(xiàn)在要把它提高到更高的目標——改善健康，從以醫(yī)生為主體向醫(yī)患互動轉變，以病癥治療為主向病癥與病因并舉轉變?！?/p>

健康保險能控制中長期醫(yī)療費用成本

健康保險是指保險公司對因健康原因導致的損失給付保險金的保險，主要有疾病保險、醫(yī)療保險、失能保險和護理保險四大類。中國人民健康保險集團健康管理部副總經(jīng)理董雨星指出，商業(yè)健康保險在中國發(fā)展較為緩慢，2013 年商業(yè)健康保險保費收入僅占全保險行業(yè)的7.84%，而由商業(yè)健康保險覆蓋的醫(yī)療費用更是不足衛(wèi)生總費用的1.5%。此外，董雨星還表示，隨著福利剛性成本不斷加大，在政府財政資源有限的情況下，政府預算管理的難度也將不斷加大。

福利剛性是指國民對自己的福利待遇普遍具有只能允許其上升而不能允許其下降的心理預期。董雨星說：“醫(yī)療保障制度關乎國民的日常生活，使得具有社會福利性質(zhì)的醫(yī)療保障制度缺乏彈性，投入只能擴大不能縮小，項目只能增加不能減少，水平只能升高不能降低?！倍晷钦J為，發(fā)達國家的社會福利保障和社會福利開支逐年攀升，最終使政府財政不堪重負，歐美的債務危機實質(zhì)就是高福利危機的反映。

“我國醫(yī)改的目標是逐步降低國民醫(yī)療費用的自付比例，這就要求政府承擔的公共財政預算增長不能低于整體社會醫(yī)療總費用的增長水平?！倍晷潜硎?，隨著報銷比例上升，國民對醫(yī)保政策的了解和老齡化進程加速，農(nóng)民與職工對醫(yī)療服務的利用率持續(xù)上升?！?012 年新農(nóng)合政府補貼為財政收入的1.7%，如醫(yī)療服務利用率和報銷比例達到城鎮(zhèn)職工水平，財政補貼力度需要達到5.5%?！倍晷钦f，當前，國家鼓勵商業(yè)健康保險產(chǎn)品提供疾病預防、慢病管理和健康管理服務，而上海、天津、珠海等地已經(jīng)對社會醫(yī)療保險購買慢性管理服務開始實踐。

“為何更多的醫(yī)療新技術會產(chǎn)生于美國？”董雨星說，美國醫(yī)療保險的資助方式和政府管理都是交給商業(yè)保險公司來運營，而商業(yè)保險公司在做商業(yè)決策的時候，一定是從經(jīng)濟學上作出最優(yōu)的決策?！耙虼耍麄儠嗟剡x擇醫(yī)療新技術，因為對整個生命周期來講會降低成本?！倍晷钦f，商業(yè)保險公司整合受托醫(yī)保基金和自身商業(yè)保險業(yè)務，能夠做出和執(zhí)行最有利于中長期醫(yī)療費用成本控制的決策。

保險與健康管理融合是大勢所趨

正如顧雪非所說那般，保險公司是不會亂花一分錢的。那么，誰會為健康管理服務買單方？董雨星說，理論上講，“誰受益，誰買單”是最合理、最簡單的方式，但在中國特定的醫(yī)療體系下，這點做得并不好?！皩τ谡畞碚f，他們正在推進的具有劃時代意義的是，加大政府購買服務力度，按照管辦分開、政事分開要求，鼓勵有資質(zhì)的商業(yè)保險機構參與各類醫(yī)療保險服務，降低運行成本，提升管理效率和服務質(zhì)量?！倍晷强隙ǖ卣f。

顧雪非則舉例說，美國的WellDoc基于手機APP 和云端大數(shù)據(jù)收集的糖尿病管理平臺順利通過FDA 審評，這也是首個獲FDA 批準的可幫助醫(yī)生優(yōu)化開具處方的手機應用。“WellDoc 期待這款APP 能減少患者看醫(yī)生的次數(shù)，通過有效控制血糖，減少并發(fā)癥來控制醫(yī)療總費用，保險公司每年為糖尿病診療支付巨額費用?！弊詈?，WellDoc 還在示范項目中向未來的支付方展示了使用DiabetesManager 所能帶來的經(jīng)濟效益：16 例2 型糖尿病患者在使用DiabetesManager 之后的12 個月內(nèi)，住院和看急診的次數(shù)相較于之前減少了58%。顧雪非透露，在2004 年，許多美國500 強的企業(yè)也將“Bluestar”納入他們員工的健康保險范疇。

董雨星透露，2014 年人保健康受政府委托，管理醫(yī)療保險基金超過50 億元，覆蓋23 個省市的100 多個城市和地區(qū)，服務人群1.2 億人。他說，健康保險是國家大力鼓勵的方向，對中國未來醫(yī)療體系將發(fā)揮越來越多的作用，隨著政府逐步放開，管理基金規(guī)模和覆蓋人群將進一步擴大。

“要做更有成本效果、更加經(jīng)濟的行為，因為我國的醫(yī)?；鹩肋h是不足的，這就是為什么存在衛(wèi)生經(jīng)濟學這門學科的原因?！鳖櫻┓钦J為，健康保障的作用是可以提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，醫(yī)保、移動互聯(lián)網(wǎng)與健康管理三者的融合是大勢所趨，而醫(yī)?？赡苁腔ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療和健康管理的潛在付費方。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是改善健康管理效果的工具，將來肯定會發(fā)生更大的作用。而三者融合則會建立更加科學的支付制度，重構更合理、高效的診療體系。顧雪非說：“商業(yè)健康保險是有動力做這些事情的，可是，僅有商業(yè)健康保險參與是不夠的，社會醫(yī)療保險也應積極探索。”