吳芳菊，熊美泉

(進(jìn)賢縣人民醫(yī)院ICU，江西 進(jìn)賢 331700)

重型顱腦損傷術(shù)后應(yīng)用呼吸機(jī)的護(hù)理

吳芳菊，熊美泉

(進(jìn)賢縣人民醫(yī)院ICU，江西 進(jìn)賢 331700)

目的 觀察重型顱腦損傷患者術(shù)后早期正確應(yīng)用呼吸機(jī)治療效果及其護(hù)理措施。方法 對43例重型顱腦損傷術(shù)后呼吸衰竭行呼吸機(jī)輔助通氣治療的患者，在護(hù)理中除加強(qiáng)常規(guī)護(hù)理外，密切監(jiān)測患者的病情、各項(xiàng)生命體征，加強(qiáng)氣道護(hù)理與并發(fā)癥的護(hù)理，尤其要注意正確使用呼吸機(jī)，避免使顱內(nèi)壓增高等。結(jié)果 31例患者完全脫機(jī)恢復(fù)自主呼吸，7例因家屬要求放棄治療自動出院，5例死亡。結(jié)論 重型顱腦損傷術(shù)后患者早期正確應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行輔助通氣治療時護(hù)理人員耐心細(xì)致的病情觀察，合理的氣道管理，合理設(shè)置、通氣參數(shù)的合理調(diào)節(jié)，是救治成功、取得良好預(yù)后的關(guān)鍵。

重型顱腦損傷； 呼吸機(jī)； 觀察； 護(hù)理

重型顱腦損傷患者由于意識障礙，咳嗽反射減弱或者消失，并發(fā)癥多，早期行氣管切開術(shù)是治療此類危重患者的關(guān)鍵[1]。重型顱腦損傷術(shù)后患者常出現(xiàn)呼吸功能障礙，它是致患者死亡的重要原因之一，而治療呼吸功能障礙的主要措施是早期行氣管切開，正確使用機(jī)械輔助通氣。進(jìn)賢縣人民醫(yī)院自2013年1月至2014年6月收治重型顱腦損傷術(shù)后呼吸衰竭患者43例，給予重癥監(jiān)護(hù)，呼吸機(jī)輔助呼吸，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，收到良好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組43例重型顱腦損傷患者，男32例，女11例，年齡12～62歲，平均34歲。GCS 3分12例，GCS 4分16例，GCS 5分15例。其中原發(fā)性腦干損傷7例，廣泛腦挫裂傷、腦腫脹伴顱內(nèi)出血28例，開放性顱腦損傷5例，術(shù)前呼吸停止3例。以上病例行開顱腦挫裂傷和(或)血腫清除術(shù)并大骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后均行氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸，并按醫(yī)囑進(jìn)行脫水、防感染、營養(yǎng)支持及平衡電解質(zhì)等綜合治療。最長上機(jī)時間15 d，最短上機(jī)時間1 d。31例完全脫機(jī)恢復(fù)自主呼吸，7例因家屬要求放棄治療自動出院，5例死亡。

2 護(hù)理與監(jiān)測

2.1 應(yīng)用呼吸機(jī)前的準(zhǔn)備

專業(yè)護(hù)士必須熟練掌握呼吸機(jī)的應(yīng)用，用前仔細(xì)檢查設(shè)備各項(xiàng)工作性能是否正常，各管道間的連接是否緊密、有無漏氣，各附件是否齊全，送氣道或呼氣道內(nèi)活瓣是否靈敏。病人上機(jī)前調(diào)整好報警設(shè)置和呼吸機(jī)參數(shù)，使呼吸機(jī)功能處于完好展示狀態(tài)。

2.2 呼吸機(jī)通氣方式的選擇

重型顱腦損傷患者術(shù)后常有呼吸功能障礙，應(yīng)早期建立人工氣道行機(jī)械通氣。對于應(yīng)用呼吸機(jī)機(jī)械通氣支持的患者，根據(jù)患者具體病情調(diào)節(jié)潮氣量在合適范圍內(nèi)，確保患者足夠的吸氧量[2]。通氣方式選擇應(yīng)在保證患者氧合與有效通氣的前提下，盡可能保留患者的自主呼吸，可采用同步間歇指令通氣(SIMV)或配合壓力支持通氣。部分躁動不安、中樞性高熱患者可給予物理降溫、冬眠療法，以降低腦組織耗氧量，可采用完全指令通氣(CMV和IPPV)。但需密切觀察患者有無自主呼吸及其變化，一般盡量減少呼氣末正壓(PEEP)，以利于頭頸部靜脈回流，以降低顱內(nèi)壓。本組43例患者，22例采用SIMV方式通氣，21例行IPPV方式通氣。呼吸機(jī)工作參數(shù)的調(diào)節(jié)：呼吸頻率10～16次·min-1；每分鐘通氣量8～10 L·min-1；潮氣量10～15 mL·kg-1(通常在600～800 mL)；呼吸比值為1:1.5～2.0；呼氣壓力0.147～1.96 kPa(一般應(yīng)<2.94 kPa)；呼氣末正壓0.49～0.98 kPa(漸增)；吸入氧濃度30%～40%(一般應(yīng)<60%)。通氣量90～120 mL·kg-1·min-1，通氣壓力1.18～1.96 kPa，呼吸頻率12～16次·min-1，呼吸時比為1:1.5～2，供氧濃度一般為40%～50%。

2.3 生命體征的監(jiān)測

本組患者均在ICU病房行重癥監(jiān)護(hù)。嚴(yán)密觀察患者病情，監(jiān)測患者的意識、瞳孔及生命體征的變化情況，并同時給予血氧飽和度監(jiān)測、心電監(jiān)測。應(yīng)用呼吸機(jī)前和應(yīng)用呼吸機(jī)治療15～30 min后，進(jìn)行血?dú)夥治觯粤私鈾C(jī)械通氣的應(yīng)用效果，定期監(jiān)測，并根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及血氧飽和度監(jiān)測結(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的參數(shù)。特別應(yīng)注重術(shù)后意識狀態(tài)和瞳孔的變化，并實(shí)行每日喚醒策略，可防止過度鎮(zhèn)靜縮短危重癥患者機(jī)械通氣時間，ICU住院時間和住院總時間[3]。通過GCS評分評價障礙的程度并對瞳孔進(jìn)行定時觀察，對判斷患者顱內(nèi)再次出血以及遲發(fā)出血的發(fā)生和發(fā)展有重要意義；及時觀察并做好記錄，為準(zhǔn)確診斷再次手術(shù)贏得時間。有4例患者及時發(fā)現(xiàn)瞳孔、意識狀態(tài)發(fā)生變化，而贏得再次手術(shù)時機(jī)。術(shù)后監(jiān)測血壓，保持血壓的穩(wěn)定，對有效控制腦水腫，防止再次出血亦有重要意義；除用脫水劑外，對血壓明顯增高患者，血壓應(yīng)維持在140～160 mmHg/90～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)之間，不宜過低，避免引起腦灌注量不足，導(dǎo)致腦組織廣泛的缺血、缺氧性損傷，影響預(yù)后。

2.4 保持呼吸道通暢

1)氣管切開患者導(dǎo)管的松緊以系帶與皮膚之間能容納一指為原則。在行氣管切開術(shù)后的最初幾天，必須每班檢查系帶的松緊度，及時調(diào)整，防止導(dǎo)管滑出，并做好氣管導(dǎo)管護(hù)理。

2)ICU機(jī)械通氣的患者大多需要長時間臥床，常規(guī)每天2 h翻身1次，一方面為了防止皮膚壓瘡的發(fā)生，另一方面利于支氣管、肺分泌物的清除，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生。對行機(jī)械通氣的危重患者，實(shí)行翻身前口咽部吸引可以減少口咽部分泌物因體位的改變導(dǎo)致的誤吸，預(yù)防VAP的發(fā)生[4]。然后再采用三步排痰法，即一吸(霧化吸入)、二打(翻身扣背)、三吸(吸痰)。每次吸痰不超過15 s，深度適宜，負(fù)壓不宜過大，護(hù)理過程中掌握好恰當(dāng)?shù)臅r機(jī)，在患者出現(xiàn)痰鳴音、煩躁不安、呼吸困難、呼吸機(jī)壓力報警、氧分壓及血氧飽和度降低或不穩(wěn)定時，應(yīng)及時吸痰[5]，以減少痰液潴留，預(yù)防痰痂形成，保持呼吸道通暢。

2.5 動態(tài)觀察

動態(tài)觀察T、P、R、BP，記錄患者的潮氣量、每分通氣量、吸入的氧濃度。機(jī)械通氣時正確調(diào)節(jié)通氣量是非常重要的問題，肺泡通氣不足將導(dǎo)致缺氧及二氧化碳的潴留；肺泡通氣過度，則因二氧化碳排出過多而致呼吸性堿中毒 。撤機(jī)前抽血檢查血?dú)夥治觥?/p>

2.6 撤離呼吸機(jī)的護(hù)理

重型顱腦損傷術(shù)后患者病情穩(wěn)定符合拔管指征時，應(yīng)盡快停機(jī)拔管。若患者一般情況好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定，呼吸功能明顯改善，咳嗽、排痰反射增強(qiáng)，血?dú)夥治鲈谝欢螘r間內(nèi)穩(wěn)定，病人能配合，各項(xiàng)生理指標(biāo)在正常范圍，可考慮停機(jī)[6]。撤機(jī)時間最好在早晨8:00～10:00，利于觀察病情，及時處理。先為患者清理呼吸道，再給予較高濃度的氧氣吸入，時間控制在3～5 min，也可用呼吸囊協(xié)助患者呼吸，使患者在拔管前儲備足夠的氧氣，確保不影響患者的血氧分壓，避免出現(xiàn)拔管過程中及拔管后出現(xiàn)缺氧[7]。在脫機(jī)過程中密切觀察患者的神志、面色、心率、呼吸頻率、節(jié)律、有無胸悶、煩躁等，并抽血檢查血?dú)夥治?。如果患者出現(xiàn)呼吸頻率明顯加快、胸腹運(yùn)動不協(xié)調(diào)、心率較前明顯加快、出冷汗、發(fā)紺、鼻翼扇動、煩躁不安、血壓升高等應(yīng)立即呼吸機(jī)輔助呼吸，并通知醫(yī)生[8]。對清醒患者及時詢問患者主觀感受?；蜻M(jìn)行間斷脫機(jī)鍛煉，也可以考慮智能監(jiān)護(hù)，按照知識庫系統(tǒng)(KBS)原理設(shè)計(jì)的脫機(jī)模式，依據(jù)患者在機(jī)械通氣過程中的潮氣量(VT)、呼吸頻率(RR)和呼氣末CO2分壓(PETCO2)，自動調(diào)節(jié)壓力支持通氣(PSV)水平，在較低的壓力支持水平下通氣，達(dá)到脫機(jī)鍛煉的目的[9]。

2.7 撤機(jī)后的護(hù)理

1)撤機(jī)時充分吸痰：吸凈氣管內(nèi)及氣囊上方的分泌物。

2)撤機(jī)后的氣道護(hù)理：①濕化液劑量適當(dāng)，每天<250 mL。濕化過度可增加氣道阻力，導(dǎo)致氣管痙攣。②吸痰方法：先進(jìn)行霧化，吸入氣管滴藥，稀釋痰液，再翻身拍背，使支氣管痰液松動脫落，然后進(jìn)行吸痰。吸痰時邊吸邊退，左右轉(zhuǎn)動，吸痰時間不超過15 s·次-1，動作輕柔，防止損傷氣道，降低氣道抵抗力[10]。

3)撤機(jī)后應(yīng)觀察患者的心率、BP、SaO2,變化，若心率較基礎(chǔ)快20～30次·min-1，血壓升高或降低20 mmHg，呼吸次數(shù)<10次·min-1或>30次·min-1，SaO2<90%，心率加快或減慢超過20次·min-1，出現(xiàn)心率不齊，呼吸困難，應(yīng)考慮重新接呼吸機(jī)輔助呼吸。

3 討論

呼吸機(jī)作為一項(xiàng)人工替代通氣功能的有效手段，已經(jīng)普遍應(yīng)用于大手術(shù)后的呼吸支持治療，若使用呼吸機(jī)正確，能夠起到預(yù)防和治療呼吸衰竭，挽救或延長病人生命的作用。特別是重型顱腦損傷術(shù)后患者，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，收到了良好的效果。

應(yīng)特別注意的是，重型顱腦損傷術(shù)后患者應(yīng)用機(jī)械通氣時，尤其要注意正確使用呼吸機(jī)，避免使顱內(nèi)壓增高。在積極救治原發(fā)病的同時，我們耐心細(xì)致的病情觀察，合理的氣道管理，合理設(shè)置、通氣參數(shù)的合理調(diào)節(jié)，是救治成功、取得良好預(yù)后的關(guān)鍵。

[1] 張偉新，郝春燕.文丘里氧療溫濕化系統(tǒng)聯(lián)合密閉式吸痰法在重型顱腦損傷氣管切開非機(jī)械通氣患者中應(yīng)用的效果評價[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2013，29(20):51-54.

[2] 張芬芬.全麻雙腔氣管插管患者麻醉恢復(fù)期并發(fā)癥的觀察及護(hù)理[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28(29)：47-48.

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[5] 王智霞.重癥顱腦損傷患者繼發(fā)肺曲霉菌感染的原因分析及護(hù)理[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2013，29(16)：29-32.

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[7] 張芬芬.全麻雙腔氣管插管患者麻醉恢復(fù)期并發(fā)癥的觀察及護(hù)理[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28(29)：47-48.

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[9] 張金峰，王愛民.呼吸機(jī)依賴患者呼吸康復(fù)鍛煉的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2011，46(10)：1034-1036.

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(責(zé)任編輯：劉大仁)

2014-10-11

R473.6

A

1009-8194(2015)03-0089-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.03.038