鄒 敏，楊建

(江西省人民醫(yī)院消化科，南昌 330006)

1例乳腺癌術(shù)后患者院外PICC導(dǎo)管破裂原因分析及護(hù)理

鄒 敏，楊建

(江西省人民醫(yī)院消化科，南昌 330006)

PICC導(dǎo)管； 導(dǎo)管破裂； 修復(fù)； 護(hù)理

乳腺癌是實(shí)體瘤中對(duì)含蒽雜環(huán)類(lèi)、環(huán)磷酰胺等化療藥物最敏感的腫瘤之一，但化療藥物靜脈注射引起局部損傷一旦發(fā)生，其后果多很?chē)?yán)重，臨床常用的中心靜脈置管術(shù)可帶來(lái)一定的危險(xiǎn)及嚴(yán)重并發(fā)癥，且留置時(shí)間較短[1]。21世紀(jì)初開(kāi)始使用的三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，為化療藥給藥提供了有效的途徑。但由于其材質(zhì)柔軟、不耐壓力，如使用不當(dāng)，可導(dǎo)致導(dǎo)管破裂[2-3]。按照常規(guī)，導(dǎo)管均為一次性使用，一旦破損只能拔除[4]，造成導(dǎo)管浪費(fèi)，而再次置管會(huì)給患者帶來(lái)穿刺的痛苦，并增加其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2014年5月12日，江西省人民醫(yī)院消化科使用導(dǎo)管連接器為1例乳腺癌改良根治術(shù)后患者實(shí)施PICC導(dǎo)管破裂修補(bǔ)術(shù)，并獲得成功，追蹤1周，患者無(wú)不適，導(dǎo)管留置良好。

1 臨床資料

患者，女，42歲，農(nóng)民，因患右乳腺癌于2014年4月11日在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院乳腺外科行右乳癌改良根治術(shù)。術(shù)后病理示：右乳侵潤(rùn)性導(dǎo)管癌。行血常規(guī)、凝血功能檢查均正常，無(wú)PICC置管禁忌證。采用環(huán)磷酰胺+阿霉素+5-氟嘧啶(CAF)×3序貫×4化療方案治療。4月22日給予第1次化療，0.9%氯化鈉注射液100 mL+表柔比星120 mg、0.9%氯化鈉注射液30 mL+環(huán)磷酰胺0.75 mg、5%葡萄糖500 mL+5-氟嘧啶30 mL靜脈滴注?；熐敖?jīng)左上肢貴要靜脈行盲穿法+改良賽丁格PICC 穿刺置管術(shù)，選擇美國(guó)巴德公司4 Fr 單腔三向瓣膜靜脈導(dǎo)管，內(nèi)置導(dǎo)管47 cm，外露 6 cm( 包括接頭連接處導(dǎo)管)，置管過(guò)程順利，測(cè)定臂圍23 cm。置管后予3M 透明敷貼固定導(dǎo)管，X線(xiàn)定位(導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈)。帶管回當(dāng)?shù)刂委煛?月11日，患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院沖洗導(dǎo)管時(shí)，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管與導(dǎo)管柄連接處滲漏，立即致電于置管護(hù)士，置管護(hù)士指導(dǎo)當(dāng)?shù)刈o(hù)士用敷貼固定導(dǎo)管，并囑其將患者緊急送本院。5月12日，置管護(hù)士與患者溝通告知導(dǎo)管斷裂修復(fù)風(fēng)險(xiǎn)并征得同意后，在嚴(yán)格無(wú)菌操作下行導(dǎo)管斷裂修復(fù)術(shù)，獲得成功。并于當(dāng)日行第2次化療，化療過(guò)程中導(dǎo)管通暢，無(wú)滲漏，連接器處固定穩(wěn)妥，導(dǎo)管留置良好。

2 修復(fù)方法

根據(jù)三向瓣式PICC使用指南[5]，置入導(dǎo)管后修正長(zhǎng)度時(shí)，體外預(yù)留5～6 cm，安裝連接器，當(dāng)導(dǎo)管出現(xiàn)斷裂時(shí)便于修復(fù)，剪去受損導(dǎo)管后體外剩余部分肯定少于原來(lái)預(yù)留長(zhǎng)度，為了安裝連接器，必須將導(dǎo)管拉出體外少許。為此，修復(fù)后的導(dǎo)管末端位置會(huì)發(fā)生改變，需重新行X 線(xiàn)檢查確定導(dǎo)管位置，并且通過(guò)造影檢查導(dǎo)管體內(nèi)部分有無(wú)發(fā)生破損，一旦發(fā)現(xiàn)破損滲漏，必須拔除導(dǎo)管，以免導(dǎo)管在體內(nèi)發(fā)生斷管現(xiàn)象。將導(dǎo)管修復(fù)情況及定位記錄于“PICC置管登記表”及患者攜帶的“PICC長(zhǎng)期護(hù)理手冊(cè)”。

2.1 物品準(zhǔn)備

4Fr三向瓣膜PICC導(dǎo)管配備的連接器(美國(guó)巴德公司)1個(gè)、施樂(lè)扣1枚、一次性PICC換藥包(內(nèi)含洗必泰棉球、乙醇棉棒、75%乙醇無(wú)菌棉片、無(wú)菌治療巾、無(wú)菌紗布、無(wú)菌貼膜、無(wú)粉手套、無(wú)菌膠布貼)1個(gè)，肝素帽1個(gè)，250 mL 生理鹽水1袋、現(xiàn)配肝素液(10 U·mL-1)1瓶。無(wú)菌手套1副、無(wú)菌孔巾1個(gè)、無(wú)菌剪刀1把、20 mL 注射器2副、10 mL 注射器1副、無(wú)菌膠布1卷。

2.2 操作方法

患者取平臥位，左上臂外展。檢查PICC導(dǎo)管，導(dǎo)管與導(dǎo)管柄連接處可見(jiàn)明顯折痕(陳舊性)。打開(kāi)無(wú)菌換藥包，戴無(wú)菌手套，建立無(wú)菌區(qū)，將無(wú)菌巾鋪于患者手臂下，以穿刺點(diǎn)為中心，先3遍乙醇(除穿刺點(diǎn)外)后3遍洗必泰向外螺旋式消毒，范圍>10 cm×10 cm，嚴(yán)格消毒穿刺點(diǎn)、皮膚、體外導(dǎo)管、肝素帽、連接器和減壓套筒。更換無(wú)粉手套、鋪無(wú)菌孔巾，采用生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管連接器、肝素帽。用20 mL注射器推注生理鹽水查找導(dǎo)管破損點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)破損發(fā)生在導(dǎo)管與連接器的減壓套筒連接處。將導(dǎo)管輕輕拉出體外3 cm 后用無(wú)菌剪刀在破管處近心端 0.5 cm 處以直角剪去，用生理鹽水預(yù)沖連接器和減壓套筒，將連接器的減壓套管部分套在修剪后的導(dǎo)管上，并露出導(dǎo)管，輕輕地將導(dǎo)管連接到連接器翼形部分的金屬柄上，推進(jìn)到底，并保持導(dǎo)管平整，不能刺破和扭曲導(dǎo)管。將帶有延長(zhǎng)管的連接器翼形部分的倒鉤和減壓套管上的卡槽對(duì)齊，直線(xiàn)推進(jìn)，鎖定兩部分。20 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管并正壓封管，接正壓肝素帽。打開(kāi)施樂(lè)扣，扣好連接器的翼形部分，L形粘貼施樂(lè)扣，再用3M 貼膜固定。導(dǎo)管修復(fù)后，接口處連接緊密，無(wú)液體滲漏，患者緊張情緒消除，當(dāng)日行X 線(xiàn)定位及造影，體內(nèi)部分導(dǎo)管無(wú)破損，導(dǎo)管末端位置由原來(lái)T6下緣水平改變至T4水平。

3 原因分析

3.1 材質(zhì)原因

美國(guó)巴德公司生產(chǎn)PICC是非常柔軟的高級(jí)硅膠管，腔大壁薄，而PICC的連接器是不銹鋼材，在關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)時(shí)，硬的連接器容易牽拉柔軟的硅膠管形成折曲，久之導(dǎo)管的磨損會(huì)日益加重，最后導(dǎo)致導(dǎo)管破損[6].

3.2 導(dǎo)管擺放部位與形狀不適宜

該患者體外導(dǎo)管擺放的部位未避開(kāi)關(guān)節(jié)處的肌肉群，且導(dǎo)管與連接器擺放形狀成角，導(dǎo)管會(huì)隨著肢體的活動(dòng)形成一種切割力，久之也會(huì)損傷導(dǎo)管。因此，應(yīng)將導(dǎo)管擺放成半弧形，固定及擺放導(dǎo)管時(shí)，患者肢體應(yīng)置于自然位置，貼無(wú)菌貼膜前可讓患者自然屈肘檢查連接處有無(wú)折曲，無(wú)折曲方可固定。該患者的PICC導(dǎo)管破損發(fā)生在導(dǎo)管與連接器的減壓套筒連接處。樓曉芳等[7]對(duì)非正常拔管的病例進(jìn)行分析，認(rèn)為發(fā)生導(dǎo)管破裂的原因是不適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管固定，使導(dǎo)管受到牽拉而致管壁變薄，注射藥物時(shí)，導(dǎo)管外露部分發(fā)生斷裂。吳紅娟等[8]對(duì)PICC置管的135例患者中發(fā)生7例導(dǎo)管破損的原因進(jìn)行分析，認(rèn)為是由于導(dǎo)管固定方法不正確、暴力沖管所致。

3.3 穿刺部位的選擇

本研究中，該患者的PICC導(dǎo)管為肘上穿刺，不同穿刺部位對(duì)導(dǎo)管破損的影響不同。在日常生活中，患者穿刺側(cè)肢體內(nèi)旋、外展、屈肘及過(guò)度負(fù)重等活動(dòng)對(duì)導(dǎo)管的彎曲都有一定的影響。因此，肘下穿刺發(fā)生破損明顯多于肘上穿刺者[9]。

3.4 無(wú)菌貼膜粘貼方法不當(dāng)

患者出院后回當(dāng)?shù)乜h級(jí)醫(yī)院做導(dǎo)管維護(hù)，這次入院是因貼膜粘貼繃于過(guò)緊，導(dǎo)致導(dǎo)管與皮膚間張力過(guò)大，導(dǎo)管處于緊繃狀態(tài)，患者在自然活動(dòng)時(shí)導(dǎo)管會(huì)隨著肘部的彎曲而彎曲，久之易引起導(dǎo)管破損。

4 護(hù)理

4.1 心理護(hù)理

患者導(dǎo)管出現(xiàn)破損后，擔(dān)心拔管造成的經(jīng)濟(jì)問(wèn)題及再次置管帶來(lái)的痛苦，表現(xiàn)緊張、焦慮等不良情緒。導(dǎo)管修復(fù)成功以后，置管護(hù)士及責(zé)任護(hù)士反復(fù)向其說(shuō)明導(dǎo)管修復(fù)后的觀察要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，取得患者及家屬的理解及配合，消除其緊張情緒。

4.2 修復(fù)注意事項(xiàng)

1)嚴(yán)格無(wú)菌操作，穿刺點(diǎn)周?chē)つw和導(dǎo)管必須嚴(yán)格消毒；如果消毒不嚴(yán)格，致病菌可通過(guò)皮膚與血管間的間隙逆行侵入，造成細(xì)菌性靜脈炎或血液污染[10]。2)將導(dǎo)管連接到連接器翼形部分的金屬柄上時(shí)，動(dòng)作一定要輕柔，保持導(dǎo)管平整，避免刺破導(dǎo)管。

4.3 導(dǎo)管修復(fù)后的護(hù)理

1)每日觀察修補(bǔ)處有無(wú)漏液，在推注藥物或沖、封管時(shí)，若遇阻力，切忌強(qiáng)行推注，防止導(dǎo)管受損破裂。禁止使用<10 mL的注射器，以防壓力過(guò)大造成導(dǎo)管斷裂。2)正確使用透明貼膜，貼膜應(yīng)覆蓋穿刺點(diǎn)、外露導(dǎo)管及連接器翼形部分。固定應(yīng)采取無(wú)張力性粘貼，即囑患者穿刺側(cè)肢體處于自然放松狀態(tài)，將無(wú)菌貼膜自然平整地放于穿刺處皮膚及導(dǎo)管上，再以穿刺點(diǎn)為中心向周?chē)饾u將貼膜抹平即可。3)密切觀察導(dǎo)管使用情況和患者全身情況，如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染等異常情況，及時(shí)處理，減少并發(fā)癥發(fā)生。4)每周進(jìn)行導(dǎo)管規(guī)范化維護(hù)，包括沖管、封管，更換敷貼及正壓接頭，觀察并發(fā)癥。5)換藥時(shí)妥善固定，防止導(dǎo)管扭曲、打折，受到牽拉，可先設(shè)計(jì)固定位置，固定前囑患者活動(dòng)手臂，如未發(fā)現(xiàn)明顯打折再用貼膜固定；避免直接在導(dǎo)管上粘貼膠布，防止損傷導(dǎo)管。6)導(dǎo)管換藥必須經(jīng)由接受過(guò)導(dǎo)管維護(hù)培訓(xùn)的護(hù)士執(zhí)行。導(dǎo)管修復(fù)后常規(guī)登記“PICC置管登記表”，內(nèi)容包括修復(fù)日期、修剪導(dǎo)管長(zhǎng)度、導(dǎo)管外露長(zhǎng)度、導(dǎo)管置入體內(nèi)長(zhǎng)度、導(dǎo)管破裂及處理方法等。建立便于患者攜帶的“PICC長(zhǎng)期護(hù)理手冊(cè)”，并在手冊(cè)上寫(xiě)上科室及置管護(hù)士的聯(lián)系電話(huà)，患者出院后對(duì)于導(dǎo)管有疑問(wèn)或發(fā)現(xiàn)問(wèn)題可隨時(shí)電話(huà)咨詢(xún)解決，特別在緊急關(guān)頭，患者能及時(shí)找到專(zhuān)業(yè)護(hù)士，接受護(hù)士的應(yīng)急指導(dǎo)。

4.4 強(qiáng)化患者教育，提高防范意識(shí)

護(hù)士應(yīng)根據(jù)三向瓣式PICC攜帶者日常生活注意事項(xiàng)的內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行宣教，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)造影檢查時(shí)，不能通過(guò)PICC推注造影劑，并告知其嚴(yán)重性；避免置管手臂提過(guò)重的物體，或做引體向上、托舉亞鈴等持重鍛煉，以防發(fā)生斷管；發(fā)現(xiàn)輸液速度明顯減慢，或?qū)Ч荏w外部分在輸液時(shí)出現(xiàn)漏液現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)通知護(hù)士查明原因，進(jìn)行妥善處理；教會(huì)患者觀察導(dǎo)管體外部分在手臂彎曲時(shí)有無(wú)打折、破損，以及發(fā)生后的應(yīng)急處理?；颊呋蚣覍傩枰凇癙ICC患者健康教育單”上簽字[11]。

PICC導(dǎo)管發(fā)生體外破損后通常面臨拔管或原位置管。本研究中，筆者對(duì)BARD三向瓣膜PICC導(dǎo)管配備的連接器進(jìn)行修復(fù)后，導(dǎo)管無(wú)滲漏，連接器處固定穩(wěn)妥，無(wú)堵管及感染等并發(fā)癥，輸液通暢，延長(zhǎng)了導(dǎo)管的留置時(shí)間；不但避免了患者再次置管的痛苦，還減少了患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且取材方便，修復(fù)操作簡(jiǎn)單，安全有效。

研究資料系作者2014年在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院乳腺外科進(jìn)修時(shí)所收集。

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(責(zé)任編輯：周麗萍)

楊建英，副主任醫(yī)師，E-mial:Yangjianying0000@163.com。

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1009-8194(2015)03-0093-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.03.040