孫超（天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津 300192）

在器官獲取中，血管變異可以造成器官損傷，特別是血管損傷。在移植操作中，血管變異需要進行特殊處理［1］。

1 大體解剖變異

1.1 器官獲取：采用標準步驟獲取器官時需要注意解剖異常造成的肝臟、腎臟和胰腺的動脈和靜脈解剖異常。

1.2 器官移植：主要有兩種方式將異位的肝臟移植到正常的解剖位置［2-5］。兩種方式都需要在切除病肝時保留下腔靜脈施行改良背馱式肝移植。

最簡單的移植方式是將供肝在水平面上逆時針旋轉90°。將供體的肝上下腔靜脈與受體下腔靜脈進行端側吻合。門靜脈、肝動脈和膽管直接互相交叉吻合，而不必互相平行。有些研究人員首選膽腸吻合以避免膽道吻合口張力。

另一種植入技術是圍繞供體下腔靜脈旋轉180°，這樣肝臟是倒置的，肝上下腔靜脈吻合到受體肝靜脈匯合處，這種移植技術稱作逆向植入［1-6］。

2 門靜脈變異

門靜脈變異來源于卵黃靜脈發(fā)育異常。在胚胎期，左右卵黃靜脈引流卵黃囊和原腸到正在形成的肝臟的尾側邊［7］。伴行于正在形成的十二指腸的卵黃靜脈有三處交通聯結處：腹側的向尾側進入膽管聯結；背側的逆十二指腸方向聯結；腹側在肝門處聯結。第二和第三個靜脈聯結形成門靜脈，并且在十二指腸后方引流左卵黃靜脈向肝門方向。如果背側靜脈聯結持續(xù)存在就會形成十二指腸前方的門靜脈。偶爾雙側卵黃靜脈同時存在，形成雙門靜脈［8］。

2.1 十二指腸前方門靜脈：門靜脈走行于十二指腸和胰腺的前方［9］。認識這種變異并在器官獲取和供體植入時保留這個靜脈是很關鍵的，重要的是記住這可能是雙門靜脈現象。其他變異包括多脾綜合征和肝后下腔靜脈缺失［10-12］。

2.2 雙門靜脈：其原因為雙卵黃靜脈持續(xù)存在。腸系膜上下靜脈在橫結腸系膜處匯聚，在胰頭和十二指腸前方走行，因此，在膽總管和肝動脈前方膽囊窩的左側進入肝臟。脾靜脈在十二指腸后方走行作為正常門靜脈。這兩條靜脈在肝內匯合成一小段門靜脈［13］。

2.2.1 器官獲?。赫＋@取肝臟。灌注時，應對經過十二指腸前方的門靜脈進行灌注，或者只灌注腹主動脈。

2.2.2 器官植入：需要在后臺行門靜脈造影以確認兩條門靜脈是否匯合。如果有匯合就可以選擇一條直徑匹配的血管進行吻合，為整個肝臟供血。

2.3 門靜脈缺失：門靜脈先天性缺失非常罕見，同時會伴有肝臟異常。直接或間接引流腸系膜上靜脈和門靜脈入下腔靜脈，除此之外，還會出現下腔靜脈中斷的現象［14-15］。獲得性門靜脈缺失主要繼發(fā)于門靜脈栓塞［14-16］，也可能是很多先天性缺失的原因。

2.3.1 器官獲?。焊闻K的門靜脈不能直接灌注，所以在肝臟獲取前需要在原位經腹主動脈用冷保存液進行灌注。

2.3.2 器官植入：在后臺解剖肝門板，解剖出門靜脈左右支的匯合部，并明確其通暢性。需要直接注射造影以證實肝內門靜脈解剖結構和通暢性。如果受體門靜脈長度不夠，需要供體髂靜脈血管搭橋連接到供體肝門靜脈主干，最好是移植前在后臺進行搭橋［16］。

3 動脈變異

肝臟的動脈供應變異很大，8個肝段中的每一個肝段都有可能在腹主動脈單獨發(fā)出動脈分支。變異的動脈可能是替代動脈或者副肝動脈。替代肝動脈是代替原有的肝動脈為部分肝臟供血，副肝動脈可在原有解剖位置的肝動脈供血基礎上給這部分肝臟供血。

3.1 最常見的變異情況［17-19］：肝總動脈可以在從其起源部位到肝臟邊緣的任何部位分為肝左動脈和肝右動脈。如果肝總動脈分支較早，肝右動脈通常在門靜脈前方走行，但也有可能在門靜脈后方走行。副肝左動脈通常由胃左動脈發(fā)出，副肝右動脈通常由腸系膜上動脈發(fā)出。肝動脈的任何部分都可能直接起源自腹主動脈。

3.1.1 器官獲?。憾鄶灯鞴佾@取技術都能保留所有的變異動脈。在顯露腸系膜上的動脈背側后通?？梢钥吹狡鹱阅c系膜上動脈的肝右動脈。分離開腸系膜上動脈表面的神經和淋巴組織后，第一個向右的分支通常就是肝右動脈或者其分支。由胃左動脈發(fā)出的單獨到肝左葉的動脈通常很難觸摸到，連同腹腔干沿著胃小彎側獲取胃左動脈是安全的。需要注意的一種情況是由胃左動脈發(fā)出的肝左動脈分支在走行過程中環(huán)繞食管后進入肝臟，為避免損傷這個血管，在供體肝臟切取時需要離斷食管。另一種常見的異常是肝總動脈或者肝右動脈走行于胰腺實質內。這需要在穿出胰腺處離斷動脈，或者破壞胰腺。粗大的肝動脈可以安全的離斷，然后在后臺進行重建或者在受體手術時吻合。

3.2 腹腔干缺失（近4%）：腹腔干和腸系膜上動脈可能以共干起源于腹主動脈。這種情況下，肝總動脈直接起源于腹主動脈或腸系膜上動脈［19-20］。

3.3 胃左動脈發(fā)出變異肝左動脈（10%～20%）：肝左動脈通常是肝固有動脈的分支。常見的變異是其起源于胃左動脈并走行于肝臟的左側［21］。偶爾，變異肝左動脈（ALHA）可能由肝右動脈、肝總動脈發(fā)出，或者直接由腹腔干發(fā)出。迷走神經的分支與變異的肝左動脈在臍裂的底部同一位置進入肝臟，有時單獨辨認肝左動脈比較困難。

3.3.1 器官獲?。喝绻谄鞴佾@取時懷疑ALHA，應該將腹腔干及胃左動脈一同切取。同時應該想到變異的肝左動脈伴有腸系膜上動脈發(fā)出的變異肝右動脈。

3.3.2 器官植入：為保證變異肝動脈的血液供應，應該在肝動脈（或腹腔干）發(fā)出變異動脈血管位置的近端吻合。

3.4 其他罕見的肝左動脈變異：肝左動脈向中線方向走行并形成動脈袢環(huán)繞食管后沿著胃小彎接入胃左動脈［22-23］。為避免損傷這個血管，在供體肝臟切取時需要離斷食管。

3.5 變異肝右動脈（10%～20%）：變異肝右動脈（ARHA）同行有腸系膜上動脈發(fā)出，緊貼胰腺后方走行，并可能發(fā)出分支到胰頭。

3.5.1 器官獲?。簩τ贏RHA來說，重要的是在器官獲取或者修整時可能被丟失。應該沿著腸系膜上動脈仔細尋找，通常在膽總管的后方可以找到。有時由腹腔干或者腹主動脈發(fā)出的ARHA也可能在這個位置，最好是連同腸系膜上動脈的一段同時獲取以利于后臺重建。

3.5.2 器官植入：如果ARHA保留了一段腸系膜上動脈，標準的技術是在后臺將腸系膜上動脈的遠端縫合于腹腔干起始部的Carrel動脈片。將腸系膜上動脈的近端（腹主動脈端）與受體直徑匹配的血管吻合作為動脈流入端。如果變異的肝右動脈在器官切取時被離斷，那么就需要將其吻合于供體肝總動脈的直徑相匹配的分支上，最常用的是胃十二指腸動脈。

3.6 肝總動脈起自腸系膜上動脈（3%～5%）：肝臟的整個供血動脈起自腸系膜上動脈，肝總動脈沿著胰腺背面走行，在胰十二指腸下動脈處可能發(fā)出給胰頭供血的分支。在這以后就會走行于膽管的后方；或者是肝總動脈或肝左動脈分支與膽管及門靜脈交叉自足側向頭側走行于門靜脈前方［24］。

3.6.1 器官獲?。喊凑誂RHA獲取方法，取下一段腸系膜上動脈。如果有明顯的胰頭分支，應該考慮在最后一個胰腺分支之后離斷肝總動脈以保證胰腺移植可以進行；肝總動脈離斷處應該足夠粗，避免增加受體動脈吻合的復雜性。

3.6.2 器官植入：使用肝總動脈與受體肝總動脈行端端吻合，或者打開腸系膜上動脈作為一個動脈片以利于吻合。

3.7 其他動脈變異：雖然不能完全列舉所有變異類型，下面列出許多不常見的動脈變異也可提高外科醫(yī)生警惕動脈變異的存在。

3.7.1 膽囊動脈直接起自腸系膜上動脈，單獨發(fā)出或者作為4個獨立肝段動脈支之一。

3.7.2 肝右動脈［25］或者肝總動脈［26］由胃左動脈發(fā)出。

3.7.3 右腎動脈發(fā)出肝總動脈［27］。

3.7.4 肝右動脈由腸系膜下動脈發(fā)出［28］。

3.7.5 腸系膜上動脈發(fā)出變異肝左動脈［29］。

4 膽道變異

膽管生長進入將形成完整肝臟的間充質時，其腸盲囊形成膽囊。在孕10～17周時，膽囊是包埋在肝臟里的。在大約18周時膽囊向下并在肝臟的下方顯露出來［30］。有時，膽囊仍留在肝臟里，在肝臟表面看不到膽囊。

4.1 膽囊缺失或者雙膽囊：先天性膽囊缺失與肝外膽道閉鎖及其他畸形的發(fā)生有關（如，心臟間隔缺損，腸旋轉不良）。但是有1/3 000的患者發(fā)生膽囊缺失并不伴有其他異常。也有報道顯示雙膽囊的發(fā)生率為3%［31］。有可能是有共同的膽囊頸，然后膽囊裂分為2葉，或者是分別有膽囊體和膽囊管的2個膽囊。在后者中，2個膽囊管可以匯合或分別匯入肝總管。了解這種罕見的變異已經足夠，在器官獲取或者植入時不需要進行特殊處理。

4.2 膽囊管變異：膽囊管的長度和走行在解剖上存在多樣性。膽囊管有可能缺失，哈特曼囊直接開口于右肝管或者肝總管。在這種情況下，無論在供體切取，或者后臺，還是受體進行膽囊切除手術時，均需要仔細操作，應先解剖基底部，首先辯認出膽管。膽囊管可以匯入右肝管或者肝總管，并且其匯入肝總管的部位可以在左右肝管匯合部與奧迪括約肌之間的任何部位［31］。需要注意的是，膽囊管在罕見的情況下可以引流肝段或者亞段的膽管（1%）。

4.3 迷走膽管（Luschka膽管）：雖然人們對迷走膽管的本質及其與Huber von Luschka在1863年的教科書里描述的關系仍不了解，但人們普遍接受的是這樣一種事實，即1%～2%的患者有從肝實質發(fā)出的小膽管穿出膽囊窩匯入膽囊的情況，這些膽管通常來自右肝管系統(tǒng)［32］。

迷走膽管不影響器官切取，但其是術后膽漏的原因，如果在膽囊切除術中發(fā)現迷走膽管，應該給予結扎或者縫扎。

5 下腔靜脈變異

下腔靜脈缺失：肝下的下腔靜脈可能會缺失，通過左腎靜脈水平的臍靜脈系統(tǒng)保持肝后部分的靜脈通暢回流。這種異?？赡芘c其他血管異常有關，也可能與膽道閉鎖的多脾綜合征有關。多脾綜合征還包括門靜脈走行于十二指腸前方，腹腔內臟轉位［11-14］。

5.1 器官獲?。和ㄟ^肝下下腔靜脈放血不能排出肝臟內部的血液，需要通過打開右心房的方式來開放肝上下腔靜脈，將肝臟的血排放到胸腔里。其他切取按常規(guī)進行。

5.2 器官植入：保留供體的肝內下腔靜脈，通過背馱式肝移植將其與受體的肝靜脈匯合部進行吻合［33］。