天津市靜?？h醫(yī)院（301600）楊洪芬

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，孕產(chǎn)婦的死亡率逐漸降低，但產(chǎn)后溶血性尿毒癥綜合征(Postpartum hemolytic uremiu syndrome，簡稱PPHUS)是一種罕見的、病死率極高的疾病，以產(chǎn)后合并急性腎功能衰竭、微血管病性溶血性貧血、血小板減少為主要表現(xiàn)的綜合征。該病早期診斷困難，患者病死率較高，嚴(yán)重危害產(chǎn)婦的生命安全。本文回顧性分析了我院收治的產(chǎn)后溶血性尿毒癥綜合征9例患者，探討如何早期警惕、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并合理治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院自1983～2013年間收治的產(chǎn)后溶血性尿毒癥綜合征9例患者的臨床資料，9例患者年齡18～40歲，平均年齡30歲。經(jīng)產(chǎn)婦3例，初產(chǎn)婦6例，均在產(chǎn)后發(fā)病。

1.2 研究方法 回顧性分析9例患者的臨床資料，9例患者均行血尿常規(guī)、凝血功能、生化檢查、外周血涂片、彩色多普勒檢查。對這些資料進(jìn)行分析，6例患者因重度子癇前期病情控制不理想行剖宮產(chǎn)終止妊娠，3例經(jīng)陰道分娩。重度子癇前期患者均有不同程度的水腫及蛋白尿，無貧血，血小板正常，肝腎功能均正常，術(shù)中出血均在400ml以內(nèi)，無產(chǎn)后出血的情況，新生兒結(jié)局良好。

PPHUS診斷依據(jù)主要為：①急性、進(jìn)行性腎功能損害：可出現(xiàn)少尿、無尿、浮腫、高血壓、血尿素氮及血肌酐升高、血鉀升高和代謝性酸中毒。②微血管病性溶血性貧血：短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重貧血，如皮膚、粘膜蒼白，黃疸，血網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比增高，血漿結(jié)合珠蛋白減少，血膽紅素增高并以間接膽紅素為主，肝或脾腫大，血紅蛋白尿，周圍血涂片示較多破碎紅細(xì)胞，血清乳酸脫氫酶明顯升高，骨髓增生活躍，以紅系為主等。③血小板計(jì)數(shù)減少：全身多部位出血，血小板計(jì)數(shù)減少（< 60×109/L，嚴(yán)重時(shí)可低至5×109/L )。④腎臟活體組織檢查證實(shí)為腎臟有微血管栓塞形成，此為確診依據(jù)(患者及家屬拒絕做腎臟活體組織檢查)。⑤需排除其他原因?qū)е碌募毙阅I功能衰竭、血小板計(jì)數(shù)減少及溶血性貧血。

1.3 結(jié)果 9例患者均在產(chǎn)后一天左右出現(xiàn)不同程度的少尿及無尿，急性腎功能衰竭，伴隨如咳嗽、腰酸、腹脹、胃痛、嗜睡、憋氣等不適。部分患者起病前有一系列前趨表現(xiàn)，包括惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，伴有發(fā)熱；少部分患者以呼吸道感染為前趨癥狀，多持續(xù)1～2周。部分患者出現(xiàn)頭痛、精神癥狀、偏癱、軟癱、昏迷、癲癇發(fā)作、癡呆等表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查提示不同程度的血小板減少及貧血，血清膽紅素增加（間接膽紅素為主），血清乳酸脫氫酶增加，肝酶正?；蛏愿?，凝血功能正常。自身免疫指標(biāo)陰性，Coombs試驗(yàn)陰性。9例患者均符合產(chǎn)后溶血性尿毒癥綜合征診斷。

9例患者被確診時(shí)各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為：尿蛋白為(+++)～(++++)，血紅蛋白為52～68g/L，血小板計(jì)數(shù)為(26～50)× 109/L，乳酸脫氫酶為2250～10985U/L，尿素氮為7.66～13.26mmol/L，肌酐為157.6～440mmol/L，血鉀為4.21～6.79 mmol/L，D-二聚體為1042～1592mg/L，凝血酶原時(shí)間為9.7～12.0S，間接膽紅素7.4～46ummol/L，直接膽紅素0～8.6ummol/L，纖維蛋白原為2.20～4.00g/L。白細(xì)胞總數(shù)19.21~40.76х109/L。血涂片見破碎變形的紅細(xì)胞。3例患者出現(xiàn)腹腔積液及心包積液。

1.4 治療 9例患者均進(jìn)行透析治療，3例3次，4例6～7次，2例11次。9例患者各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均明顯好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，直至血肌酐正?；蚪咏！?例患者均輸入新鮮冰凍血漿、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素和選擇對腎功能損害小的廣譜抗生素抗感染，并繼續(xù)降壓、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡等綜合治療，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。9例PPHUS患者，1例治愈出院，8例好轉(zhuǎn)出院，其中7例出院后隨訪3～6月腎功能均恢復(fù)正常，另一例治療1個(gè)月后自動(dòng)出院，自行轉(zhuǎn)院治療，隨訪6個(gè)月，留有腎功能損害，尿量正常，血肌酐在200 ummol/L左右，為氮質(zhì)血癥期。無產(chǎn)婦死亡。該病病程較長，產(chǎn)后住院時(shí)間最短22天，最長56天。

2 討論

2.1 病因 ①妊娠期凝血功能異常：妊娠期血液處于高凝狀態(tài)，而纖溶能力降低，當(dāng)出現(xiàn)產(chǎn)科合并癥，如感染、子癇前期、子癇、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積征、HELLP綜合征、羊水栓塞、胎盤早剝及血容量減少等，凝血功能易發(fā)生異常，可引起PPHUS 。當(dāng)出現(xiàn)產(chǎn)科大出血時(shí)，如血容量不能及時(shí)補(bǔ)充或應(yīng)用了利尿劑，使血容量進(jìn)一步減少，導(dǎo)致腎小管缺血性壞死，嚴(yán)重者發(fā)生腎皮質(zhì)壞死。妊娠期高血壓疾病患者由于腎小動(dòng)脈痙攣，血管內(nèi)皮腫脹和受損，腎內(nèi)血管阻力增加，腎小球?yàn)V過率下降，更易發(fā)生腎衰竭。

②分娩中使用縮宮素和麥角生物堿：有研究認(rèn)為，生產(chǎn)過程中過量使用宮縮劑可造成腎小動(dòng)脈痙攣與血栓形成，誘發(fā)腎皮質(zhì)壞死或纖維蛋白沉積于腎小球，尤其沉積于腎小動(dòng)脈內(nèi)，引起腎臟缺血，導(dǎo)致腎衰竭。

③遺傳因素：研究表明，PPHUS與遺傳因素有關(guān)，成人為常染色體顯性遺傳，家族性PPHUS常伴發(fā)有惡性高血壓，其預(yù)后更差。

④免疫因素：妊娠期孕婦免疫系統(tǒng)也發(fā)生相應(yīng)變化。當(dāng)分娩時(shí)尤其是受產(chǎn)后出血性休克的刺激，免疫系統(tǒng)發(fā)生紊亂，使原無抗原性的紅細(xì)胞獲得抗原性，致使身體產(chǎn)生新的抗體，進(jìn)而形成抗原抗體復(fù)合物，激活體內(nèi)的補(bǔ)體，使自身紅細(xì)胞溶解，促進(jìn)血小板凝集，也可使輸入的同型紅細(xì)胞溶解，而發(fā)生難以恢復(fù)的溶血性貧血。

⑤感染因素：感染后細(xì)菌毒素可引起腎臟的血管內(nèi)凝血。尤其對原有生殖道感染的患者，更易使腎臟受損，從而誘發(fā)PPHUS。

2.2 PPHUS發(fā)病機(jī)制 ① 腎臟局部的微血管病性溶血及血管內(nèi)凝血這是目前公認(rèn)的觀點(diǎn)。某些有害因素?fù)p傷了腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮，使血小板在損傷處聚集，纖維蛋白在損傷部位沉積，形成纖維蛋白網(wǎng)。血流中的紅細(xì)胞和血小板在流經(jīng)腎臟毛細(xì)血管時(shí)受到纖維蛋白網(wǎng)的機(jī)械沖撞而破裂，從而引起進(jìn)行性加劇的微血管病性溶血性貧血和血小板減少。由于微血管病理狀態(tài)和內(nèi)皮細(xì)胞高度腫脹，引起了廣泛的腎內(nèi)血循環(huán)障礙及腎內(nèi)微血管的血栓栓塞，致使腎小球?yàn)V過率急劇下降，腎臟發(fā)生病理性改變，腎皮質(zhì)腫脹、壞死，最終導(dǎo)致急性腎衰竭。妊娠期的某些并發(fā)癥如胎盤早剝、流產(chǎn)等，由于胎盤釋放出的凝血活酶導(dǎo)致凝血機(jī)制活化，從而使孕婦在原有的高凝狀態(tài)下易促發(fā)血管內(nèi)凝血，在腎臟形成多數(shù)的微血栓而致病。

②前列腺素I2和血栓素A2：其在妊娠期是處于相對平衡的一組細(xì)胞活性物質(zhì)。前列腺素I2對血小板的聚集和粘附有很強(qiáng)的抑制作用，而血栓素A2則相反。當(dāng)血管內(nèi)皮損傷后，前列腺素I2合成明顯減少，前列腺素I2對血小板的抑制作用就被削弱，促進(jìn)血小板聚集和血栓形成，導(dǎo)致PPHUS的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，PPHUS患者血液中前列腺素I2含量明顯低于正常。

2.3 PPHUS的病理變化 腎臟是主要受累器官，病理變化為腎小動(dòng)脈及毛細(xì)血管的損傷，受損程度與病情的輕重及發(fā)展階段有關(guān)。受累節(jié)段主要為入球小動(dòng)脈、小葉間動(dòng)脈以及弓狀動(dòng)脈的分支。早期可見動(dòng)脈內(nèi)膜水腫，粘液變性，嚴(yán)重者發(fā)展為纖維素樣壞死。病變的動(dòng)脈內(nèi)膜可見纖維素及紅細(xì)胞浸潤并有血栓形成，后期可出現(xiàn)血栓機(jī)化，血管內(nèi)膜纖維組織呈蔥皮樣增生，腎小球硬化、萎縮、間質(zhì)纖維化。

2.4 PPHUS的治療 盡早進(jìn)行血液凈化或輸注新鮮冰凍血漿、糾正酸中毒與電解質(zhì)紊亂、改善急性腎衰竭等綜合治療措施，可明顯改善預(yù)后，提高患者存活率。

①透析治療：一旦確診PPHUS應(yīng)盡早進(jìn)行透析治療，可降低病死率，應(yīng)把透析治療作為治療PPHUS的首選方法，選擇腹膜透析，因可避免全身肝素化導(dǎo)致加重腹部傷口和子宮出血[1]，而且對血流動(dòng)力學(xué)、心血管系統(tǒng)影響小。對少尿、無尿>8h，尿素氮、肌酐迅速升高，血鉀>6 mmol/L，嚴(yán)重代謝性酸中毒，水潴留引起肺水腫，或腦水腫先兆以及持續(xù)性血壓升高者，均應(yīng)盡早進(jìn)行透析治療，使尿素氮維持在10.7 mmol/L，有利于患者安全渡過腎衰竭期。

②血漿置換：透析后凡有溶血及出血傾向嚴(yán)重、腎功能損害明顯者也可作為血漿置換的適應(yīng)證，可使生存率達(dá)到84%。血漿置換能清除血漿中合成前列腺素I2的抑制物以及其他一些有害物質(zhì)，并能從新鮮血漿中補(bǔ)充抑制血小板聚集的因子，目前已有較多成功的病例報(bào)道[2]。使用的新鮮血漿宜置于-25℃冷凍后使用，每次置換患者的血漿2～4 L，開始每天置換1次，3～4次后改為隔日1次或每周2次直至患者病情穩(wěn)定。血漿置換的有效率達(dá)60%，且認(rèn)為患者短期病死率較低，但長期隨訪發(fā)現(xiàn)腎功能不全和高血壓病的復(fù)發(fā)率以及患者病死率仍較高。

③輸血漿：無血漿置換條件者可輸注新鮮冰凍血漿，補(bǔ)充血漿中缺乏的抑制血小板聚集因子，使病情得以緩解。初始劑量為30～40ml／kg，以后為15～20ml/kg。輸血漿治療的療效稍差于血漿置換，為避免過多的液體負(fù)荷，可以使用利尿劑或超濾方法。嚴(yán)重貧血者輸血糾正貧血。

④皮質(zhì)激素治療：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，單獨(dú)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素適合于輕度的PPHUS患者，治療劑量宜大，潑尼松1~2mg/(kg?d)，直至病情緩解，有效率10%～50%。

⑤腎臟移植：嚴(yán)重PPHUS患者，尤其是慢性腎衰竭階段可以選擇腎移植，現(xiàn)已有成功病例報(bào)道。

⑥一般治療：包括預(yù)防感染、補(bǔ)充營養(yǎng)、重要臟器監(jiān)測與支持療法等。

本病預(yù)后差，再次妊娠會(huì)復(fù)發(fā)，雖然其病死率在逐降，但仍維持在33.3%～60.0%。隨訪結(jié)果顯示，PPHUS患者經(jīng)過血液透析、血漿置換等一系列措施僅能維持生命，僅10%的患者能恢復(fù)正常。約50%的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)和留有嚴(yán)重后遺癥[3]。隨訪結(jié)果不容樂觀，會(huì)出現(xiàn)慢性腎損害、難治性高血壓、免疫力下降及神經(jīng)系統(tǒng)病變等后遺癥。死因多為慢性腎衰竭、感染及高血壓病。隨著婦產(chǎn)科臨床醫(yī)生對本病的認(rèn)知和提高，經(jīng)早期診斷并及時(shí)進(jìn)行綜合治療，使PPHUS病死率將會(huì)大大降低并改善患者預(yù)后。