廣東省清遠(yuǎn)市陽(yáng)山縣計(jì)劃生育服務(wù)中心（516211）袁菱

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者平均年齡26.5（21～32）歲，平均孕次為2.31次，孕3產(chǎn)1次8例。其中孕1次6例。孕3次10例，孕2次12例，末次流產(chǎn)至就診時(shí)間平均為2年以上，全部患者均未采取任何避孕措施大于12個(gè)月未孕（1年以上）視為不孕。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用美國(guó)不孕協(xié)會(huì)建議，有一次以上分娩或流產(chǎn)又經(jīng)過(guò)1年多末次診斷為繼發(fā)不孕，且末次妊娠以藥物流產(chǎn)的方式終止者。

1.3 方法 按上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)病人詳細(xì)詢問(wèn)病史、常規(guī)婦科檢查，再行B超、子宮輸卵管碘油造影、卵泡監(jiān)測(cè)、內(nèi)分泌測(cè)定、腹腔鏡檢查、剖腹探查等，基本查明主要不孕原因。

2 結(jié)果

2.1 不孕主要原因 基本分為4類：①輸卵管腹膜因素（盆腔粘連、輸卵管堵塞）28例（54%）；②子宮因素5例（6%）；③卵巢內(nèi)分泌因素（月經(jīng)異常、排卵障礙）9例（20%）；④綜合因素（兼有以上二種因素）10例（20%）。

2.2 腹腔因素組28例全部有藥物流產(chǎn)后慢性下腹疼痛病史，BUS卵巢巧克力囊腫經(jīng)手術(shù)證實(shí)5例，輸卵管單側(cè)梗阻18例，雙側(cè)梗阻10例，分別經(jīng)手術(shù)或腹腔鏡證實(shí)；除輸卵管梗阻外，盆腔均有不同程度的粘連，子宮因素5例，是造成不孕的原因之一。卵巢因素但均表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、經(jīng)量減少或繼發(fā)閉經(jīng)，內(nèi)分泌測(cè)定僅9例，正常偏低水平，基礎(chǔ)體溫及排卵障礙；52例的藥流時(shí)孕齡、藥流后陰道流血天數(shù)、不全流產(chǎn)剖宮率及藥流后初次性生活時(shí)間、感染癥狀發(fā)生情況各有不同。其中孕40d左右不全流產(chǎn)刮宮率50%，流血時(shí)間長(zhǎng)達(dá)17d以上，孕50d以上，流血時(shí)間長(zhǎng)22d，不全流產(chǎn)刮宮術(shù)75%，而藥流后初次性生活及感染的情況不全流產(chǎn)率發(fā)病率85%以上，完全流產(chǎn)下腹痛發(fā)生率50%。

3 討論

3.1 生殖道急慢性炎癥，尤其是長(zhǎng)期慢性炎癥伴反復(fù)急性發(fā)作常使輸卵管粘膜上皮損傷、破壞而使輸卵管發(fā)生梗阻與堵塞。在原發(fā)不孕原因中，城市婦女以卵巢因素為多見(jiàn)，而繼發(fā)不孕的資料則是表現(xiàn)以輸卵管腹膜因素為主，占50%以上（包括綜合因素、輸卵管慢性炎癥），感染在輸卵管梗阻中起了關(guān)鍵的作用，其理由：①藥流蛻膜排出緩慢，陰道出血時(shí)間長(zhǎng)，藥流后平均陰道出血時(shí)間為23d，不全流產(chǎn)刮宮率高達(dá)57%，受術(shù)者在長(zhǎng)時(shí)間出血后還需清宮，繼而增加了感染的機(jī)會(huì)；②有研究表明陰道出血時(shí)間與孕囊大小有正相關(guān)關(guān)系，孕齡超過(guò)50d者，出血時(shí)間明顯延長(zhǎng)，目前藥流在臨床上應(yīng)用已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)早孕49d的范圍，造成陰道出血時(shí)間的相對(duì)延長(zhǎng)，加上部分受術(shù)者在陰道出血未凈前過(guò)早開(kāi)始性生活，人為地增加了感染機(jī)會(huì)；③由于某些宣傳上的誤導(dǎo)，使部分人對(duì)藥流持草率態(tài)度，買(mǎi)藥回家服用不及時(shí)回院復(fù)檢，在短期內(nèi)反復(fù)進(jìn)行藥流，1年內(nèi)藥流竟達(dá)2~3次，無(wú)疑加重了子宮內(nèi)膜的損傷。以上各環(huán)節(jié)均可從多方面造成藥物流產(chǎn)后子宮內(nèi)膜、輸卵管內(nèi)膜炎癥，繼而影響輸卵管的通暢。

3.2 卵巢內(nèi)分泌功能異常也是不孕的另一主要原因。米非司酮為一受體水平的抗孕激素，藥流用量小，時(shí)間短，無(wú)證據(jù)表明它對(duì)卵巢功能有直接的干擾。藥物后月經(jīng)周期改變，經(jīng)量減少，除內(nèi)分泌測(cè)定表明為PCOS外，F(xiàn)SH、LH均在正常偏低水平，無(wú)明顯其他異常，卵泡監(jiān)測(cè)不連續(xù)排卵或不排卵，其原因較為復(fù)雜，據(jù)分析婚前妊娠所占比例較大，加之有些人已不是第一次終止妊娠，對(duì)以后能否正常妊娠存有疑惑，有一定的心里壓力，以精神因素為主直接或間接干擾了丘腦-垂體-卵巢軸的正常運(yùn)轉(zhuǎn)而導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)，排卵障礙。

繼發(fā)不孕應(yīng)視為藥流后較嚴(yán)重的并發(fā)癥，給患者和家屬帶來(lái)極大的精神痛苦，需引起重視；從做好正確的宣傳引導(dǎo)著手，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，積極治療并發(fā)癥，盡最大的努力養(yǎng)好藥物流產(chǎn)后的感染，可減少其發(fā)病率。