杜洪印，喻文立，王永旺（天津市第一中心醫(yī)院麻醉科，天津，300192）

肝移植手術(shù)通常伴有凝血功能異常和出血的風(fēng)險(xiǎn)，并且這些風(fēng)險(xiǎn)受多種因素的影響，包括受體和供體的狀態(tài)、手術(shù)操作以及術(shù)中麻醉管理等。為糾正凝血異常和補(bǔ)充血容量，在圍術(shù)期通常需要輸注異體血制品，但輸注血制品的同時(shí)又可增加患者術(shù)后病死率。雖然已有移植中心報(bào)道無(wú)輸血的肝移植比例高達(dá)79.6%，但是，不同移植中心的出血風(fēng)險(xiǎn)依舊差別較大。因?yàn)槌鲅L(fēng)險(xiǎn)取決于受體臨床癥狀嚴(yán)重程度、外科技術(shù)、手術(shù)時(shí)間、無(wú)肝期時(shí)間及供體功能起作用時(shí)間等。肝臟功能不良導(dǎo)致正常凝血穩(wěn)態(tài)平衡變化復(fù)雜，凝血功能與抗凝血功能失衡引起凝血障礙。因此，麻醉醫(yī)生很好地管理并控制全身凝血功能失衡是肝移植手術(shù)成功的關(guān)鍵。

患者血液管理（PBM）是指根據(jù)循證醫(yī)學(xué)及外科需要維持血紅蛋白濃度、適當(dāng)凝血水平及最小的失血量，以改善患者預(yù)后。世界衛(wèi)生組織也采用這一概念提高輸血的安全性。

PBM中首先要及時(shí)診斷和糾正貧血。貧血在慢性肝臟疾病中很常見，發(fā)病原因很多，包括葉酸缺乏、脾功能亢進(jìn)、溶血和腎功能不全等；其次是要減少失血，包括麻醉方面的血液儲(chǔ)存策略、使用藥物治療、血制品的選擇以及外科技術(shù)等；最后是提高患者對(duì)貧血的耐受能力。一般患者血紅蛋白低于70 g/L時(shí)需要輸血，對(duì)于貧血耐受差的患者可提高到80～90 g/L。提高心輸出量、通氣以及氧合有助于提高患者對(duì)低血紅蛋白的耐受能力。

研究表明，肝移植不良轉(zhuǎn)歸的主要因素包括輸注紅細(xì)胞、血漿和血小板，增加患者圍術(shù)期發(fā)病率和病死率。尤其是對(duì)于術(shù)中大量輸血者（輸注紅細(xì)胞大于6 U）來說，術(shù)后6個(gè)月和5年生存率明顯降低。但對(duì)于危重患者及手術(shù)復(fù)雜的患者來說，輸血對(duì)改善其預(yù)后具有十分重要的意義。

輸血是肝移植不良轉(zhuǎn)歸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。輸血可以引起輸血反應(yīng)（ABO血型不相容）、輸血相關(guān)肺損傷、嚴(yán)重過敏反應(yīng)。亞急性綜合征包括液體過負(fù)荷、低體溫、低血鈣、高血鉀、酸堿失衡及進(jìn)一步增加輸血量。大量血液制品的應(yīng)用也是感染率增加、胃腸及腹腔臟器并發(fā)癥的主要原因。甚至，一些免疫功能紊亂就發(fā)生在肝移植手術(shù)期間，例如過路淋巴細(xì)胞綜合征（PLS）或受體異體免疫供體紅細(xì)胞，可能導(dǎo)致致命的溶血反應(yīng)。而輸血相關(guān)的免疫反應(yīng)也可以引起溶血反應(yīng)［1］。免疫血液事件的發(fā)生率大約為8%，這些事件常見于ABO血型不相容的患者中。PLS最容易發(fā)生在實(shí)體器官移植患者中。研究報(bào)道顯示，肝移植患者可產(chǎn)生同種抗體，免疫結(jié)合紅細(xì)胞抗原，9%的同種免疫患者明顯影響其生存率。

肝移植術(shù)后感染和肝動(dòng)脈血栓形成的發(fā)生率與紅細(xì)胞輸注有關(guān)。每輸注1 U紅細(xì)胞可使肝移植術(shù)后患者的感染率增加7%。滲血導(dǎo)致的輸血增加可使患者再次出血，血腫增大及吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)增加。單變量分析發(fā)現(xiàn)，所有血制品，包括紅細(xì)胞（RBC）、新鮮冰凍血漿（FFP）和血小板都與術(shù)后移植物1年和5年存活率呈負(fù)相關(guān)。雖然肝移植患者輸血相關(guān)急性肺損傷發(fā)生率較低，但輸注FFP和血小板導(dǎo)致的移植術(shù)后輸血相關(guān)急性肺損傷發(fā)生率較RBC高。

肝移植術(shù)中發(fā)生肺栓塞及心內(nèi)血栓的情況很少見，但都是致命的。綜述報(bào)道顯示，這種事件的發(fā)生率為1%，病死率高達(dá)68%。肺栓塞及心內(nèi)血栓的發(fā)生原因目前尚不清楚，可能與靜脈轉(zhuǎn)流或抗纖溶有關(guān)。一項(xiàng)研究表明，心內(nèi)血栓的發(fā)生率是1.9%，多數(shù)發(fā)生在新肝期再灌注后。門靜脈高壓和術(shù)中血液透析是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。推薦術(shù)中常規(guī)使用食管超聲監(jiān)測(cè)來排除心內(nèi)血栓的發(fā)生。術(shù)后低分子肝素預(yù)防血栓并發(fā)癥，并不作為常規(guī)使用。但是，越來越多的研究證據(jù)支持低分子肝素的預(yù)防使用和延長(zhǎng)術(shù)后凝血監(jiān)測(cè)。

1 輸血危險(xiǎn)因素

許多術(shù)前輸血危險(xiǎn)因素可作為肝移植術(shù)中輸血的預(yù)測(cè)指標(biāo)，但是完善的預(yù)測(cè)輸血需要的模型很難建立。大量輸血的McKlusky風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)包括：年齡＞40歲，血紅蛋白（Hb）＜100 g/L，血漿國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）＞2.0，血小板（PLT）＜70×109/L，肌酐＞ 120 μmol/L（肌酐＞ 100 μmol/L 女），清蛋白＜24 g/L以及二次肝移植手術(shù)［2］。

患者肝臟疾病的嚴(yán)重程度通常會(huì)增加輸血風(fēng)險(xiǎn)。但也有研究發(fā)現(xiàn)，終末期肝病模型（MELD）評(píng)分為（22±10）分的患者與評(píng)分更高的患者輸血風(fēng)險(xiǎn)概率無(wú)顯著性差異。盡管如此，MELD評(píng)分高于25分預(yù)示嚴(yán)重肝臟疾病，臨床上要警惕輸血風(fēng)險(xiǎn)的增加。

貧血、血小板減少以及纖維蛋白降解產(chǎn)物增多均可增加輸血風(fēng)險(xiǎn)，而纖維蛋白原含量低可導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)驗(yàn)室凝血檢測(cè)尚不能成功地減少肝移植手術(shù)失血量。這可能是因?yàn)椴煌浦仓行膶?duì)于輸血指南與輸血指標(biāo)激發(fā)點(diǎn)掌握得比較寬泛，很難達(dá)成一致性肝移植輸血指南。首先，精確檢測(cè)血凝塊形成功能，常常比較費(fèi)時(shí)，不能直接快速改善術(shù)中凝血狀態(tài)。第二，凝血酶原時(shí)間（PT）和活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）不能完全代表受體自身生理性調(diào)節(jié)凝血酶的產(chǎn)生，因?yàn)樗鼈儾荒芊磻?yīng)生理抗凝物質(zhì)（如蛋白C）的變化。增加血栓調(diào)節(jié)素檢測(cè)，最近一項(xiàng)研究表明，肝硬化患者凝血酶功能是正常的。傳統(tǒng)的凝血檢測(cè)本身可能在預(yù)測(cè)肝移植術(shù)中凝血方面很差，而術(shù)中出血可能是由其他原因所致。Massicotte等［3］研究證實(shí)，避免預(yù)防性血漿輸注，可以減少紅細(xì)胞用量，得出凝血功能不良與出血無(wú)直接聯(lián)系的結(jié)論。這項(xiàng)多變量分析研究更進(jìn)一步證實(shí)，無(wú)論INR還是MELD評(píng)分（其中包括INR）都不是輸血預(yù)測(cè)指標(biāo)。血栓彈力試驗(yàn)表明，最大振幅（MA）/最大血栓強(qiáng)度（MCF）可反映血小板與纖維蛋白原相互作用導(dǎo)致的血栓強(qiáng)度。MA和纖維蛋白原含量基礎(chǔ)值較低可增加纖維蛋白降解風(fēng)險(xiǎn)。

2 術(shù)中輸血危險(xiǎn)因素

術(shù)中影響手術(shù)難度的因素，如腹部手術(shù)史、炎癥黏連以及門靜脈血栓等，均可增加輸血風(fēng)險(xiǎn)。此外，外科團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)對(duì)術(shù)中失血有直接影響，因此，也可看作輸血的影響因素。

高動(dòng)力性循環(huán)、門靜脈高壓以及門脈高壓導(dǎo)致的側(cè)支循環(huán)可增加術(shù)中的出血風(fēng)險(xiǎn)。肝硬化和門脈高壓的患者通常伴有血容量超負(fù)荷，而超負(fù)荷的血容量還可降低患者的心排出量。

晶體液和膠體液的替代治療以及移植肝中的保存液導(dǎo)致的血液稀釋，可進(jìn)一步減低血漿中凝血因子的濃度。因此，限制替代治療的液體量既可以減少凝血因子的稀釋，也可以減少門脈血壓的升高。

酸中毒、低體溫、低鈣血癥和檸檬酸中毒均可導(dǎo)致術(shù)中凝血功能障礙。冷缺血時(shí)間可導(dǎo)致移植物短期功能障礙。移植物功能障礙可延長(zhǎng)凝血因子的產(chǎn)生時(shí)間和修復(fù)時(shí)間，進(jìn)而延長(zhǎng)出血時(shí)間。邊緣供體，如心臟死亡器官捐獻(xiàn)（DCD）供肝會(huì)增加再灌注后的纖維蛋白溶解風(fēng)險(xiǎn)。

美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（ASA）指南指出，肝移植手術(shù)開始給予血漿10～15 ml/kg，反而導(dǎo)致失血量增多及中心靜脈壓力與門靜脈壓增加。Massicotte等［3］研究發(fā)現(xiàn)，靜脈充血導(dǎo)致肝移植圍術(shù)期失血量增加。傳統(tǒng)凝血檢測(cè)不能很好地評(píng)估纖溶亢進(jìn)，肝移植術(shù)前出血主要是由纖溶亢進(jìn)導(dǎo)致的。在切肝期及無(wú)肝期，組織纖溶酶激活導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)加速，最終導(dǎo)致新肝期進(jìn)一步惡化。這就是許多移植中心常規(guī)使用抗纖溶藥物的主要原因。同時(shí)采用血栓彈力圖（TEG）來檢測(cè)患者凝血狀況。

3 減少出血和輸血的措施

紅細(xì)胞和血小板輸注是預(yù)測(cè)肝移植術(shù)后不良轉(zhuǎn)歸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［4］。保溫能夠減少輸血，因?yàn)榈蜏乜山档脱“骞δ芎湍富钚?。患者淺低溫（＜35.5℃）可使失血量增加16%，也可使輸血風(fēng)險(xiǎn)增加22%。

液體控制、血管加壓藥物及輸血計(jì)劃可能與肝移植術(shù)低輸血率有關(guān)。因?yàn)槿萘控?fù)荷只會(huì)輕度增加心輸出量，然而門靜脈充血及出血也會(huì)增加。研究報(bào)道顯示，肝移植圍術(shù)期低輸血率（＜80%）與以上因素有關(guān)。但是，過度的容量限制可能增加腎功能不全的發(fā)生率，對(duì)于腎功能不全的患者應(yīng)慎用。需要輸注膠體液時(shí)，推薦使用第三代淀粉溶液，因其對(duì)凝血影響較少。對(duì)于終末期肝病患者來說，適度的血液稀釋后會(huì)出現(xiàn)凝血塊形成延遲及凝血塊硬度減低。肝移植患者凝血酶的生成通常是正常的或增加的，因此，可以限制凝血因子輸注。如果沒有大出血的危險(xiǎn)，凝血因子輸注可能由于門靜脈充血反而增加出血。

術(shù)中血液回收裝置備用可以減少輸血。英國(guó)指南指出：如果有明確的大出血危險(xiǎn)，可以考慮用在肝細(xì)胞腫瘤手術(shù)中進(jìn)行血液回收。異體血輸注的并發(fā)癥帶來的危害可能大于惡性細(xì)胞回輸帶來的危害。白細(xì)胞濾除裝置可以減少回輸血液的危害，但是會(huì)減慢輸血速度。

床旁檢測(cè)（POCT），例如TEG和旋轉(zhuǎn)血栓彈力測(cè)試（ROTEM）可進(jìn)行快速診斷并指導(dǎo)臨床治療。歐洲麻醉協(xié)會(huì)（ESA）大量出血管理指南指出，圍術(shù)期使用TEG/ROTEM進(jìn)行凝血監(jiān)測(cè)以糾正肝移植術(shù)中凝血功能障礙。TEG和ROTEM可反映血液黏滯性，也可通過血栓形成、血凝塊收縮和纖維蛋白溶解全面反映機(jī)體的止血功能。

依據(jù)TEG和ROTEM的輸血和凝血管理可降低輸血量和治療術(shù)中出血的花費(fèi)，區(qū)分微血管和外科因素導(dǎo)致的出血，使凝血治療更有針對(duì)性。TEG和ROTEM還可監(jiān)測(cè)纖維蛋白溶解，指導(dǎo)抗纖溶治療。

4 藥物治療

術(shù)前很難根據(jù)受體身體狀況預(yù)測(cè)纖溶亢進(jìn)，因?yàn)槔w溶亢進(jìn)可能只出現(xiàn)在再灌注后期，并且受供肝質(zhì)量的影響較大。

抑肽酶曾被認(rèn)為能減少出血和輸血，但出于安全考慮現(xiàn)已很少使用。與抑肽酶相比，賴氨酸類似物，如氨甲環(huán)酸風(fēng)險(xiǎn)較低。氨甲環(huán)酸可競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖溶酶原激活為纖溶酶，進(jìn)而抑制纖溶酶降解纖維蛋白。目前E-氨基己酸也經(jīng)常使用。通常先給予氨甲環(huán)酸1～2 g每次，然后根據(jù)TEG和ROTEM增加用量。

4.1 濃縮纖維蛋白原：移植開始時(shí)基礎(chǔ)MA＜35 mm以及纖維蛋白降解產(chǎn)物＞48 mg/L均會(huì)導(dǎo)致患者處于髙纖溶狀態(tài)。一旦出現(xiàn)血液稀釋和大量出血時(shí)纖維蛋白原最先降至危險(xiǎn)臨界值。

對(duì)于大出血并伴隨纖維蛋白原含量或功能減低者可使用濃縮纖維蛋白原。纖維蛋白原＞2 g/L時(shí)血凝塊才能正常形成。纖維蛋白原濃度＜1.5～2 g/L可增加出血風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)若TEG或ROTEM提示纖維蛋白原功能低下可考慮使用濃縮纖維蛋白原。

濃縮纖維蛋白原可提供明確的纖維蛋白原含量，并且減少病原體傳播和免疫介導(dǎo)的并發(fā)癥。冷沉淀只在缺乏纖維蛋白原時(shí)才用于治療出血和低纖維蛋白原血癥。

4.2 重組Ⅶa因子：重組Ⅶa因子（rFⅦa）通過直接激活Ⅹ因子促進(jìn)凝血酶原激活為凝血酶以形成血凝塊。rFⅦa可在血管損傷處與激活的血小板連接，促進(jìn)局部血栓的形成。但是Meta分析和系統(tǒng)回顧顯示rFⅦa并不利于減少輸血量，反而會(huì)增加動(dòng)脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。ESA指南不推薦預(yù)防性使用rFⅦa，僅推薦在難治性出血時(shí)使用。

4.3 濃縮凝血酶原復(fù)合物：濃縮凝血酶原復(fù)合物是從血漿中去除抗凝酶和Ⅺ后提純而得，其濃度是正常凝血因子濃度的25倍，因此，小劑量即可糾正凝血。濃縮凝血酶原復(fù)合物大多含有維生素K依賴的凝血因子，如Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、凝血抑制劑C蛋白和S蛋白?，F(xiàn)有研究證據(jù)表明，即使用于高?；颊叩臐饪s凝血酶原復(fù)合物也很安全并且血栓形成風(fēng)險(xiǎn)小。

4.4 血小板：術(shù)中輸注血小板是影響肝移植術(shù)后生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且危險(xiǎn)性高于紅細(xì)胞輸注，特別是輸血相關(guān)性肺損傷。血小板中含有細(xì)胞因子、血管活性因子以及炎癥因子，這些因子可在再灌注后被激活釋放。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，血小板可參與移植肝再灌注損傷引起的內(nèi)皮細(xì)胞凋亡過程。在肝臟疾病中，即使血小板減少，凝血酶也可正常產(chǎn)生。因此，輸注血小板時(shí)需謹(jǐn)慎，避免血液高凝和血栓形成。

5 非藥物治療措施

非藥物治療措施包括：急性等容血液稀釋以及在麻醉和手術(shù)中使用自體血回輸以減少肝移植術(shù)中異體血的使用量。無(wú)肝前期使用限制性液體替代療法可降低術(shù)野靜脈血，從而減少門脈側(cè)支循環(huán)的血容量。這與傳統(tǒng)使用超負(fù)荷液體維持動(dòng)脈血壓和腎臟灌注的觀點(diǎn)不同。