翁亦齊，吳玉立，蘆樹軍（天津市第一中心醫(yī)院麻醉科，天津 300192）

器官移植手術(shù)是終末期肝腎疾病的有效治療手段。隨著近年來移植技術(shù)的迅速發(fā)展，我國已成為全球器官移植第二大國。終末期肝腎疾病病情復(fù)雜，累及全身眾多器官，內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定，常合并嚴(yán)重貧血、高血壓、心血管疾病、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及凝血功能障礙等復(fù)雜情況。本文主要對合并高血壓、冠心病、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）以及兒童器官移植手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前詳細(xì)評估。

1 冠心病患者麻醉風(fēng)險評估

心血管疾病患者施行器官移植手術(shù)和麻醉的并發(fā)癥及病死率均顯著高于非心臟病患者。高危手術(shù)術(shù)前應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解心臟疾病的類型及嚴(yán)重程度，來預(yù)估圍手術(shù)期發(fā)生心臟事件的風(fēng)險。術(shù)前應(yīng)詳細(xì)制定圍手術(shù)期心血管事件的處理方案和麻醉管理策略。根據(jù)紐約心臟病協(xié)會（NHYA）心功能分級法，將患者心功能分為4級。術(shù)前可通過Goldman多因素心臟危險因素計分表進(jìn)行評估，通過對患者病史、體檢結(jié)果、心電圖、一般內(nèi)科情況以及手術(shù)類型進(jìn)行打分，以評估患者的手術(shù)風(fēng)險，計算總分?jǐn)?shù)。心功能分級以及心臟危險因素計分與圍術(shù)期心臟并發(fā)癥及心臟原因死亡之間存在相關(guān)性，經(jīng)上述評估，心功能分級為Ⅰ級，總分?jǐn)?shù)為0～5分，患者心因病死率為0.2%，危及生命的并發(fā)癥（非致命性心肌梗死、充血性心力衰竭和室性心動過速）發(fā)生率為0.7%；心功能分級為Ⅱ級，總分?jǐn)?shù)為6～12分，患者心因病死率為2.0%，危及生命的并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%；心功能分級為Ⅲ級，總分?jǐn)?shù)為13～25分，患者心因病死率為2.0%，危及生命的并發(fā)癥發(fā)生率為11.0%；心功能分級為Ⅳ級，總分?jǐn)?shù)大于26分，患者心因病死率為56.0%，危及生命的并發(fā)癥發(fā)生率為22.0%。其中Ⅲ級和Ⅳ級手術(shù)危險性較大，Ⅳ級患者只宜施行急救手術(shù)。而美國心臟病學(xué)會（ACC/AHA）在《圍術(shù)期心血管危險性評估指南》中將存在不穩(wěn)定型冠狀動脈綜合征〔急性（7天）或者近期（1個月）心肌梗死，不穩(wěn)定型或者嚴(yán)重心絞痛；臨床癥狀或無創(chuàng)檢查提示患者有嚴(yán)重的心肌缺血危險〕、失代償性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常（重度房室傳導(dǎo)阻滯及心臟病伴發(fā)癥狀明顯的室性心律失常，心室率不能控制的室上性心律失常）以及伴有嚴(yán)重的瓣膜疾病等危險因素的患者定義為高危，其圍術(shù)期心臟事件的發(fā)生率為10%～15%，其中心源性死亡比例大于5%；中危患者圍術(shù)期心臟事件發(fā)生率為3%～10%，其中心源性死亡比例小于5%；低?；颊邍g(shù)期心臟事件發(fā)生率小于3%，其中心源性死亡比例僅占1%。進(jìn)行器官移植手術(shù)前可通過多種方法對患者心功能進(jìn)行評估，其中包括心電圖、心臟超聲、代謝當(dāng)量（MET）、藥物洗脫支架（DES）、正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像（PET-CT）/發(fā)射型計算機(jī)斷層掃描儀（ECT）、冠狀動脈鈣化積分（CCS）、心導(dǎo)管檢查及冠脈造影、血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）等。若患者術(shù)前評估為高危，應(yīng)當(dāng)延遲甚至取消手術(shù)，進(jìn)行冠脈造影檢查、藥物處理或改善危險因素，發(fā)現(xiàn)并通過PCI或冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）等手段治療相關(guān)病變，再評估后行擇期手術(shù)；若患者術(shù)前評估為中?；虻臀?，則可通過運動耐量試驗或無創(chuàng)檢查后行擇期手術(shù)，若病情復(fù)雜則應(yīng)行冠脈造影，發(fā)現(xiàn)并通過PCI或CABG等手段治療相關(guān)病變，再評估后行擇期手術(shù)。

2 高血壓患者的評估與準(zhǔn)備

高血壓是心血管系統(tǒng)最常見的疾病，其發(fā)病率隨年齡的增長而增加。圍術(shù)期患者常合并不同程度的高血壓，其血壓變化幅度遠(yuǎn)大于血壓正常的患者，增加移植術(shù)后心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率。2014年《中國麻醉學(xué)指南》中指出，患者血壓小于180/110 mmHg時可以進(jìn)行手術(shù)，若血壓大于或等于180/110 mmHg時應(yīng)當(dāng)延遲擇期手術(shù)，應(yīng)用鈣通道阻滯劑的患者不主張術(shù)前停藥，可用至術(shù)晨。β阻滯劑術(shù)前停藥易發(fā)生心肌缺血和心律失常。利血平應(yīng)當(dāng)在術(shù)前7天停用，改為其他抗高血壓藥物，因為利血平可消耗外周交感神經(jīng)末梢的兒茶酚胺，服用該藥患者對麻醉劑異常敏感，術(shù)中易出現(xiàn)血壓劇烈下降和心率減慢。

3 術(shù)前PCI患者麻醉關(guān)注重點

既往PCI患者行器官移植手術(shù)風(fēng)險極高，應(yīng)當(dāng)注意評估以下幾個方面： 患者既往是否有心梗病史、距現(xiàn)在多長時間？患者目前有無心絞痛、心功能如何？支架放置位置、時間，目前是否通暢？抗凝藥物應(yīng)用情況，術(shù)前是否停用？如果已停用是否有替代藥物？

在心肌梗死后3個月內(nèi)手術(shù)者，其再梗死發(fā)生率為27%～37%；心肌梗死后6個月內(nèi)手術(shù)者，其再梗死發(fā)生率為11%～18%；心肌梗死后6個月后手術(shù)者，其再梗死發(fā)生率為4%～5%。因此，手術(shù)時機(jī)的選擇也極為重要，非心臟外科擇期手術(shù)應(yīng)當(dāng)在心肌梗死后3～6個月進(jìn)行，相對緊急的手術(shù)在心肌梗死后4～6周進(jìn)行較為恰當(dāng)，搶救生命的手術(shù)應(yīng)當(dāng)在嚴(yán)密的監(jiān)測下施行。ACC/AHA指南中指出，若先前進(jìn)行過血管球囊擴(kuò)張的患者應(yīng)當(dāng)在14天后在應(yīng)用阿司匹林的情況下進(jìn)行手術(shù)治療，若小于14天應(yīng)延遲擇期或非急癥手術(shù)；若先前冠脈放置金屬裸支架，則應(yīng)在30～45天后應(yīng)用阿司匹林的情況下進(jìn)行手術(shù)，若小于30天，應(yīng)當(dāng)延遲擇期或非急癥手術(shù)；若先前冠脈放置藥物涂層支架，則應(yīng)當(dāng)在365天后同時在應(yīng)用阿司匹林的情況下進(jìn)行手術(shù)，若小于365天，應(yīng)當(dāng)延遲擇期或非急癥手術(shù)。歐洲心臟病學(xué)會和歐洲麻醉學(xué)學(xué)會（ESC/ESA）指南中指出，若既往PCI患者需行急診手術(shù)，則術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢查凝血功能，一般血漿國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）＜1.5時，大部分手術(shù)均可安全進(jìn)行，而無需特殊處理；術(shù)前口服氯吡格雷等藥物的患者，若需急診手術(shù)或發(fā)生大量出血，可給予輸注單采血小板或其他止血藥物；對于聯(lián)合服用阿司匹林與氯吡格雷等抗血小板藥物的患者，可通過血栓彈力圖測定其血小板動態(tài)功能；對于特殊患者，在抗血小板治療不可長期停藥的情況下，建議優(yōu)先使用替羅非班，因其起效快，給藥5分鐘后對血小板的抑制作用可達(dá)96%；其半衰期短，僅2小時。停藥2～4小時后血小板功能即可恢復(fù)至基礎(chǔ)值的89%，出血時間恢復(fù)正常。

4 小兒肝移植術(shù)前準(zhǔn)備

小兒患者行肝移植手術(shù)治療應(yīng)當(dāng)進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前禁食是其中重要的方面。ESC/ESA推薦禁食時間：清液體（清水、糖水及無渣果汁等，飲用量≤5 ml/kg）應(yīng)當(dāng)禁食2小時，母乳為4小時，配方奶及易消化固體為6小時，不易消化固體為8小時。小兒手術(shù)前也常合并呼吸道感染，如無發(fā)熱、有清亮分泌物或非感染引起的癥狀，則可進(jìn)行手術(shù)；如體溫高于38℃、有膿性的分泌物、有痰的咳嗽、嗜睡等癥狀時，擇期手術(shù)應(yīng)當(dāng)推遲4～6周。

綜上所述，對行肝腎手術(shù)患者進(jìn)行麻醉前評估及術(shù)前準(zhǔn)備，對于制定合理的圍手術(shù)期處理方案，保障患者手術(shù)安全，增強(qiáng)患者對手術(shù)、麻醉的耐受能力，避免或減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，確保麻醉安全具有十分重要的意義。