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動脈粥樣硬化性心血管疾病患者逆轉(zhuǎn)斑塊他汀類藥物治療專家共識

動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)包括冠心病、動脈粥樣硬化性卒中和外周血管疾病，其病理基礎(chǔ)是動脈粥樣硬化(AS)。AS是脂代謝紊亂和炎癥性血管疾病，他汀類藥物具有調(diào)脂和抑制炎癥作用。臨床試驗(yàn)證明他汀類藥物可逆轉(zhuǎn)AS斑塊，降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險。

1 逆轉(zhuǎn)斑塊的必要性

逆轉(zhuǎn)斑塊是指通過使AS斑塊內(nèi)脂質(zhì)逆向轉(zhuǎn)運(yùn)而減小斑塊體積。

1．1 他汀類藥物通過調(diào)脂降低ASCVD發(fā)生風(fēng)險多個大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，應(yīng)用他汀類藥物進(jìn)行一級預(yù)防或二級預(yù)防可明顯降低ASCVD發(fā)生風(fēng)險，其作用機(jī)制與他汀類藥物調(diào)脂作用及調(diào)脂外作用有關(guān)。因此，眾多指南已將控制LDL－C達(dá)標(biāo)作為他汀類藥物治療的主要目標(biāo)。

1．2 他汀類藥物通過調(diào)脂作用逆轉(zhuǎn)AS斑塊一項(xiàng)臨床試驗(yàn)采用血管內(nèi)超聲(IVUS)來評價他汀類藥物治療前后冠狀動脈粥樣斑塊變化，結(jié)果顯示強(qiáng)化他汀治療可明顯延緩甚至逆轉(zhuǎn)冠狀動脈AS，其作用機(jī)制與他汀類藥物可全面調(diào)節(jié)血脂和抗炎作用有關(guān)，逆轉(zhuǎn)AS斑塊是減少ASCVD發(fā)生風(fēng)險的基石。

2 逆轉(zhuǎn)斑塊的他汀類藥物治療推薦

2．1 主要適應(yīng)人群所有ASCVD患者，包括冠心病、動脈粥樣硬化性卒中和外周血管疾病患者。

2．2 他汀類藥物逆轉(zhuǎn)斑塊的調(diào)脂目標(biāo)他汀類藥物治療須在降低LDL－C同時升高HDL－C才能有效逆轉(zhuǎn)AS斑塊，綜合分析6項(xiàng)他汀類藥物臨床試驗(yàn)結(jié)果制定調(diào)脂目標(biāo)如下(以IVUS評價冠狀動脈斑塊變化):他汀類藥物治療后LDL－C降低至1．4～2．1 mmol/L且冠狀動脈斑塊不進(jìn)展，若同時升高載脂蛋白A1(ApoA1)＞9%(達(dá)到1．35～1．5 g/L)和HDL－C＞8%(達(dá)到1．2～1．4 mmol/L)可觀察到冠狀動脈斑塊的逆轉(zhuǎn)，這對冠心病的防治具有重要指導(dǎo)意義。

2．3 藥物治療方案由于缺乏基于中國人群的研究資料，因此可參照基于亞裔人群的臨床試驗(yàn)劑量(瑞舒伐他汀:10～20 mg;阿托伐他汀:20 mg)，且首次服用藥物后2～3個月應(yīng)復(fù)查血脂、肝酶、肌酶、血糖，根據(jù)血脂變化調(diào)整他汀類藥物劑量。

3 逆轉(zhuǎn)斑塊他汀類藥物治療的安全性

逆轉(zhuǎn)斑塊他汀類藥物治療需考慮安全性問題，本共識推薦的他汀類藥物劑量低于歐美指南推薦劑量。使用他汀類藥物治療可使新發(fā)糖尿病風(fēng)險增加9%，強(qiáng)化他汀治療可使新發(fā)糖尿病風(fēng)險增加12%，因此在他汀類藥品說明信息中應(yīng)提出警告。常規(guī)劑量他汀類藥物治療引起轉(zhuǎn)氨酶升高超過3倍參考值上限(ULN)者不超過1%，大劑量他汀類藥物治療可引起2%～3%的患者轉(zhuǎn)氨酶升高超過3倍ULN。他汀類藥物禁用于活動性肝病、失代償性肝硬化、急性肝功能衰竭及不明原因轉(zhuǎn)氨酶升高或任何原因引起的轉(zhuǎn)氨酶升高超過3倍ULN患者。他汀類藥物引發(fā)肌肉疾病的概率為1．5%～5．0%，抑制CYP3A4酶活性的藥物可延緩他汀類藥物代謝，導(dǎo)致肌酶和肌肉疾病發(fā)生風(fēng)險增高。對于高齡、低體質(zhì)量、肝腎功能異常、曾有藥物不良反應(yīng)史患者，應(yīng)慎重權(quán)衡臨床獲益和調(diào)整藥物劑量。

(摘自:醫(yī)學(xué)論壇網(wǎng))