黃子菁，曹洋

·綜述·

論戒煙在冠心病二級(jí)預(yù)防中的重要性

黃子菁，曹洋

冠心病的二級(jí)預(yù)防是指為防止冠心病患者發(fā)生急性冠脈綜合征(ACS)及病情加重而采用的非藥物或藥物干預(yù)措施。作為冠心病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，吸煙可通過(guò)引起血脂紊亂、損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞等途徑加速冠狀動(dòng)脈粥樣硬化形成，故在冠心病的二級(jí)預(yù)防中，戒煙具有重要意義。本文通過(guò)探討吸煙在冠心病發(fā)生和發(fā)展中的作用及戒煙后冠心病患者的獲益以說(shuō)明其重要性。

冠心病;二級(jí)預(yù)防;戒煙;吸煙;動(dòng)脈粥樣硬化

黃子菁，曹洋．論戒煙在冠心病二級(jí)預(yù)防中的重要性［J］．實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(1):138－140．［www．syxnf．net］

Huang ZJ，Cao Y．Importance of smoking cessation on secondary prevention of coronary heart disease［J］．Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(1):138－140．

1 概述

冠心病的二級(jí)預(yù)防是指對(duì)冠心病患者采用非藥物或藥物干預(yù)措施以防止急性冠脈綜合征(ACS)及病情加重，包括: (1)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)及抗血小板和抗凝治療;(2)β受體阻滯劑的使用及控制血壓;(3)調(diào)節(jié)血脂，尤其是控制低密度脂蛋白膽固醇(LDL－C)水平以及戒煙; (4)健康飲食及糖尿病的治療;(5)冠心病二級(jí)預(yù)防教育及運(yùn)動(dòng)。有隨訪調(diào)查顯示，冠心病吸煙者介入術(shù)后1年仍有超過(guò)60%的患者吸煙［1］。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)居民尤其缺乏對(duì)吸煙與心血管病間關(guān)系的認(rèn)識(shí)，并且冠心病患者缺乏二級(jí)預(yù)防的知識(shí)［2］，加上尼古丁依賴等因素，在冠心病的二級(jí)預(yù)防中戒煙一項(xiàng)并未得到完全落實(shí)，或存在吸煙患者戒煙后復(fù)吸情況。

2 吸煙對(duì)于冠心病患者的危害

美國(guó)心臟協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，與非吸煙者相比，吸煙者罹患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)增高2～4倍。作為冠心病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，吸煙促發(fā)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制主要有以下幾個(gè)方面:脂蛋白代謝紊亂、內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂、血栓形成增加、炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激增強(qiáng)。

2．1 吸煙導(dǎo)致血脂紊亂既往研究發(fā)現(xiàn)，與不吸煙者相比，吸煙者總膽固醇水平升高3%，三酰甘油(TG)水平升高9．1%，低密度脂蛋白(LDL)水平升高1．7%，高密度脂蛋白(HDL)水平降低5．7%，載脂蛋白A1(ApoA1)水平降低4．2%［3］。尼古丁可導(dǎo)致游離脂肪酸(FFA)增加，進(jìn)而刺激肝臟大量合成TG并降低脂蛋白脂肪酶活性，從而減少TG降解，升高血清TG水平。另外，長(zhǎng)期吸煙可導(dǎo)致血漿HDL水平降低，這可能與巨噬細(xì)胞ABCA1誘導(dǎo)膽固醇外流功能下降有關(guān)［4］;還可降低HDL抗氧化能力，表現(xiàn)為氧化延遲時(shí)間明顯短于不吸煙健康者，最大氧化速度(Vmax)明顯高于不吸煙健康者以及對(duì)HDL具有保護(hù)作用的血清對(duì)氧磷酸酶－1(PON－1)水平降低。再者，在Transwell趨化實(shí)驗(yàn)中，冠心病吸煙者HDL抑制LDL趨化的能力及誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞內(nèi)膽固醇外流率均明顯低于健康吸煙者［5］。同時(shí)，長(zhǎng)期吸煙可導(dǎo)致血漿LDL及血清載脂蛋白B(ApoB)水平升高，并促進(jìn)LDL氧化修飾，表現(xiàn)為L(zhǎng)DL的基礎(chǔ)氧化狀態(tài)OD值及LDL對(duì)單核巨噬細(xì)胞(THP－1)來(lái)源的巨噬細(xì)胞趨化能力的明顯升高等，從而導(dǎo)致LDL－C/HDL－C比值升高及高脂血癥［5］。

2．2 吸煙導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷以及炎性反應(yīng)增強(qiáng)關(guān)曉猛等［6］研究表明，吸煙者存在明顯的內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙。吸煙可通過(guò)以下多個(gè)途徑損傷內(nèi)皮細(xì)胞及加強(qiáng)炎性反應(yīng):(1)尼古丁及一氧化碳可直接破壞內(nèi)皮細(xì)胞，改變血管內(nèi)皮細(xì)胞骨架，延遲內(nèi)皮細(xì)胞的遷移使血管內(nèi)皮重塑不完整。(2)低密度脂蛋白受體(LOX－1)是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的氧化低密度脂蛋白(ox－LDL)的主要受體之一，在血管內(nèi)皮細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞中廣泛表達(dá)。劉軍等［7］研究表明，LOX－1表達(dá)升高可能是連接吸煙與冠心病發(fā)病的重要環(huán)節(jié)之一，其可能機(jī)制是吸煙能夠上調(diào)冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞LOX－1的表達(dá)，而LOX－1與其配體結(jié)合后會(huì)加重冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷，并促進(jìn)平滑肌細(xì)胞和巨噬細(xì)胞吞噬脂質(zhì)而轉(zhuǎn)化為泡沫細(xì)胞;此外，LOX－1能誘導(dǎo)各種黏附分子和炎性因子的表達(dá)，促進(jìn)單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的黏附、聚集，在冠心病的發(fā)生和發(fā)展中均起著重要作用。(3)劉菲等［8］研究發(fā)現(xiàn)，吸煙可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞白介素10(IL－10)表達(dá)下降，從而減少I(mǎi)L－10對(duì)腫瘤壞死因子α(TNF－α)、單核細(xì)胞趨化蛋白(MCP－1)等炎性遞質(zhì)及組織因子、基質(zhì)金屬蛋白酶合成的抑制作用，增強(qiáng)血管內(nèi)皮的炎性反應(yīng)。(4) Barua等［9］研究表明，吸煙可損傷內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮合酶(eNOS)，導(dǎo)致NO合成下降，降低NO的生物利用度;而解構(gòu)的eNOS將產(chǎn)生活性氧(ROS)，進(jìn)一步損傷內(nèi)皮細(xì)胞。(5) Helmersson等［10］研究發(fā)現(xiàn)，吸煙引起的炎性反應(yīng)可由環(huán)氧合酶(COX)或細(xì)胞因子介導(dǎo)，細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎性反應(yīng)主要表現(xiàn)為白介素6(IL－6)水平增高，趨化炎性細(xì)胞到病變局部，加速動(dòng)脈粥樣硬化的形成。(6)Lavi等［11］研究表明，吸煙可影響炎性細(xì)胞的數(shù)量和功能，增加白細(xì)胞總數(shù)及分類(lèi)計(jì)數(shù)，暴露于煙草中的單核細(xì)胞、內(nèi)皮黏附性和趨化因子CXCL8釋放均增加。(7)內(nèi)皮素－1(ET－1)是內(nèi)皮細(xì)胞衍生的作用較強(qiáng)的收縮血管因子，其水平增高是吸煙引起動(dòng)脈粥樣硬化的重要原因之一［12］，吸煙可使損傷的內(nèi)皮細(xì)胞生成和釋放大量ET－1，進(jìn)而激活炎性反應(yīng)并增加動(dòng)脈粥樣斑塊的不穩(wěn)定性。(8)吸煙還可使血中鎘和鉛含量增高，加劇血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)如微管和表面蛋白的氧化損傷，進(jìn)而加劇內(nèi)皮細(xì)胞收縮、結(jié)構(gòu)變化和/或死亡［13］。

2．3 吸煙促進(jìn)血栓形成吸煙可增加體內(nèi)纖維蛋白原、組織型纖溶酶原激活劑(t－PA)抗原、D－二聚體水平，可通過(guò)多個(gè)環(huán)節(jié)促進(jìn)血栓形成。(1)Harding等［14］研究表明，吸煙可增加血小板血栓素B2(TXB2)的生成，并上調(diào)CD40/CD40L的表達(dá)，增強(qiáng)血小板之間以及血小板與血管壁之間的相互作用。(2)前列環(huán)素(PGI2)是血栓素的拮抗劑，吸煙可減少PGI2的合成，導(dǎo)致血栓素對(duì)PGI2的反應(yīng)降低。(3)吸煙者血液循環(huán)中組織因子(TF)活性遠(yuǎn)高于非吸煙者［15］，而TF可同時(shí)激活凝血因子Ⅸ和Ⅹ，啟動(dòng)內(nèi)源性、外源性兩種凝血酶級(jí)聯(lián)放大反應(yīng)，在血栓形成過(guò)程中起著重要作用。(4)吸煙還可引起血同型半胱氨酸(Hcy)水平增高，并呈劑量依賴性［16］，而Hcy通過(guò)抑制二磷酸腺苷(ADP)酶活性而增加ADP對(duì)血小板的誘聚作用，激活凝血因子Ⅴ、Ⅻ，增強(qiáng)血小板聚集功能和TF活性等多種途徑使機(jī)體處于血栓前狀態(tài)。

2．4 吸煙與冠心病其他危險(xiǎn)因素的關(guān)系作為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，吸煙亦可通過(guò)促進(jìn)冠心病其他危險(xiǎn)因素的發(fā)生和發(fā)展而加重冠心病的病情，即對(duì)有其他易患因素的人來(lái)說(shuō)，吸煙對(duì)冠心病患者的病死率和致殘率與其他危險(xiǎn)因素間有協(xié)同作用［17］。首先，吸煙與糖尿病存在較明顯的協(xié)同作用，可明顯增加冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［18］。糖尿病是冠心病患者繼發(fā)冠狀動(dòng)脈事件的顯著預(yù)測(cè)因子，目前認(rèn)為糖尿病與冠心病的關(guān)系與胰島素抵抗直接相關(guān)。一方面，尼古丁可通過(guò)興奮交感神經(jīng)而促進(jìn)兒茶酚胺與其他升血糖激素釋放，兒茶酚胺可通過(guò)損傷胰島素信號(hào)傳導(dǎo)通路和內(nèi)在活性減少葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的合成，從而拮抗胰島素;另一方面，長(zhǎng)期吸煙使體內(nèi)TNF－α水平增高，TNF－α可通過(guò)抑制胰島素介導(dǎo)的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)及促進(jìn)FFA的釋放而直接或間接地介導(dǎo)胰島素抵抗的產(chǎn)生［19－20］。再者，吸煙可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血管內(nèi)中膜厚度加速變厚及血管彈性改變，并興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，使周?chē)芫o張性增高、促進(jìn)血管收縮，進(jìn)而促進(jìn)高血壓的發(fā)生發(fā)展。由高血壓引起的管壁切力變化會(huì)對(duì)冠狀動(dòng)脈造成機(jī)械刺激，改變血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性及黏附性并使大分子滲透入管壁，加速冠心病病變進(jìn)程［18］。此外，吸煙可顯著降低血清直接和間接膽紅素水平。膽紅素是一種內(nèi)源性抗氧化物質(zhì)，具有抗LDL氧化作用，臨床數(shù)據(jù)表明血清膽紅素降低50%者冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)可能增加47%［21］，長(zhǎng)期吸煙可消耗冠心病患者內(nèi)源性抗氧化物質(zhì)(如膽紅素等)而使機(jī)體處于氧化狀態(tài)。

對(duì)于冠心病患者來(lái)說(shuō)，煙草燃燒過(guò)程中產(chǎn)生的CO與血紅蛋白結(jié)合后可降低血液攜氧能力，進(jìn)一步加重心肌缺氧;吸煙可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈介導(dǎo)性擴(kuò)張損傷［22］，降低冠狀動(dòng)脈及其側(cè)支循環(huán)的代償作用［23］，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣，誘發(fā)心絞痛并導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈介入治療后Q波心肌梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高［24］。對(duì)于急性心肌梗死(AMI)患者來(lái)說(shuō)，吸煙可增加介入治療后再狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并使AMI患者病死率成倍上升［25］。另外，在冠心病的二級(jí)預(yù)防中對(duì)于需要長(zhǎng)期服用血小板聚集抑制劑及調(diào)脂類(lèi)藥物的冠心病患者來(lái)說(shuō)，吸煙是阿司匹林抵抗和半抵抗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，表現(xiàn)為ADP誘導(dǎo)的血小板平均聚集率≥70%，花生四烯酸誘導(dǎo)的血小板平均聚集率≥20%，即在吸煙冠心病患者中，阿司匹林抑制血小板活性的效果不理想，表明吸煙與阿司匹林抵抗強(qiáng)相關(guān)［26］。國(guó)內(nèi)研究表明，吸煙可消除他汀類(lèi)藥物降脂治療75%的益處［27］，降低β受體阻滯劑的抗缺血作用［28］，亦可抵消體育活動(dòng)所得獲益。此外，吸煙可通過(guò)促進(jìn)兒茶酚胺的釋放而增強(qiáng)心肌應(yīng)激性，增加冠心病患者猝死風(fēng)險(xiǎn)［29］。

3 戒煙的獲益

在冠心病的二級(jí)預(yù)防中，戒煙是最經(jīng)濟(jì)有效的干預(yù)措施，可使冠心病病死率降低36%，且隨著戒煙時(shí)間延長(zhǎng)而進(jìn)一步降低;戒煙還可使再發(fā)非致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)降低32%，降低卒中和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)［30］及冠狀動(dòng)脈介入治療后死亡風(fēng)險(xiǎn)［31］。戒煙15年后，冠心病患者死亡絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)將與正常不吸煙者相似，與使用他汀類(lèi)藥物、β受體阻滯劑、ACEI、阿司匹林等藥物相比獲益更為明顯［30］。戒煙可通過(guò)改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、增加小動(dòng)脈順應(yīng)性而減輕動(dòng)脈僵硬度，減輕長(zhǎng)期吸煙者血小板聚集及血小板內(nèi)氧化還原失衡。有研究表明，冠心病吸煙者戒煙3個(gè)月后巨噬細(xì)胞ABCA1蛋白和mRNA表達(dá)增加，其誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞內(nèi)膽固醇外流作用顯著改善［4］，HDL抗趨化能力及抗氧化作用明顯提高(表現(xiàn)為氧化延遲時(shí)間延長(zhǎng)及Vmax降低)，hs－CRP水平明顯降低。隨訪發(fā)現(xiàn)冠心病吸煙者戒煙3個(gè)月后血清ApoA1較繼續(xù)吸煙者明顯升高［5］。

綜上所述，戒煙在冠心病的二級(jí)預(yù)防中具有重要的意義。對(duì)于不希望戒煙者，醫(yī)生應(yīng)通過(guò)強(qiáng)化其戒煙意愿，運(yùn)用煙草干預(yù)的醫(yī)學(xué)支持5A理論(Ask——詢問(wèn)冠心病吸煙者的吸煙情況，Advice——對(duì)其提供戒煙建議，Assess——評(píng)估其戒煙意愿，Assist——幫助其制定戒煙策略，Arrange——安排戒煙后隨訪)，提供心理支持及戒煙藥物(如尼古丁貼劑、鹽酸安非他酮、伐尼蘭克等)，并以自身不吸煙作表率，或積極參與控?zé)熣叩闹贫ā⒔錈熼T(mén)診的建設(shè)等，將控?zé)煿ぷ魅谌肱R床工作中，努力幫助冠心病吸煙者擺脫從心理到生理上對(duì)煙草的依賴。

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A

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2014－08－12;

2014－12－06)

(本文編輯:崔莎)

510000廣東省廣州市，廣州中醫(yī)藥大學(xué)(黃子菁);廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科(曹洋)

曹洋，510000廣東省廣州市，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科