王少華 王紅霞

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東泰安271000)

186例多發(fā)傷患者的急救護(hù)理體會(huì)*

王少華 王紅霞

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東泰安271000)

目的探討和改進(jìn)多發(fā)傷的院前急救護(hù)理。方法對186例多發(fā)傷病人的致病原因、受傷部位、急救措施及護(hù)理措施進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果治愈109例，好轉(zhuǎn)56例，無效18例，搶救成功率達(dá)90.1％。結(jié)論及時(shí)、迅速、準(zhǔn)確、有效的院前急救護(hù)理能為嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷患者的成功救治爭取寶貴時(shí)間，提高多發(fā)傷病人的搶救成功率，降低死亡率。

多發(fā)傷;急救;護(hù)理

多發(fā)傷(multiple wound)是指由同一致傷因素引起的兩處或兩處以上的解剖或臟器的創(chuàng)傷，且至少有一處是危及生命的疾?。?］。其特點(diǎn)是傷情重而復(fù)雜、變化快、多合并休克及低氧血癥，對全身狀態(tài)影響極大，常伴有休克、腦疝等危及生命的并發(fā)癥，死亡率高，如不及時(shí)、正確、全面的診斷和處理，常會(huì)嚴(yán)重威脅到患者的生命。嚴(yán)重多發(fā)傷的發(fā)生率及死亡率、傷殘率居高不下，已成為一個(gè)重要的健康和社會(huì)問題，在我國，2002年以來每年創(chuàng)傷死亡人數(shù)高達(dá)70萬，傷者有數(shù)百萬，創(chuàng)傷死亡已成為我國第5位死因［2］。所以搶救工作是挽救嚴(yán)重多發(fā)傷患者生命的關(guān)鍵，而主動(dòng)、及時(shí)、有效的護(hù)理對搶救工作的成功與否也至關(guān)重要?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年08月～2015年8月，我院急診科多發(fā)傷病例186例，符合多發(fā)傷診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男144例，女42例;年齡最小3歲，最大75歲，平均年齡35.5歲;傷后來診時(shí)間30 min至4 h;其中車禍106例，高處墜落傷50例，銳器傷30例;損傷部位2個(gè)的88例，2個(gè)以上的98例;其中顱腦損傷為主的108例，胸腹損傷20例，脊柱骨盆四肢為主的17例;合并休克的99例。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢，保證氣體交換，是急救護(hù)理過程中最基礎(chǔ)、最主要的護(hù)理措施［3］。急救時(shí)應(yīng)松開患者衣領(lǐng)、鈕扣和褲帶，立即取出口咽部血凝塊、泥沙、假牙等異物，用吸引器吸出口咽及鼻腔分泌物、嘔吐物，每次吸痰時(shí)間不宜超過15 s;對昏迷有舌后墜者用舌鉗將舌拉出，并向前托起下頜將頭偏向一側(cè)，或使用口咽通氣，確保呼吸道通暢，防止窒息，及時(shí)給氧，以提高組織含氧量，改善機(jī)體缺氧，及時(shí)有效地糾正低氧血癥。經(jīng)上述措施處理后呼吸功能仍無改善者應(yīng)協(xié)助醫(yī)師行氣管插管或氣管切開用呼吸機(jī)輔助呼吸。多發(fā)傷患者均伴有不同程度缺氧，應(yīng)常規(guī)給予吸氧，氧流量4～6 L/min。

1.2.2 維持有效循環(huán)血容量，控制活動(dòng)性出血多發(fā)傷常合并不同程度的低血容量性休克，迅速建立靜脈輸液通道，快速補(bǔ)充有效血容量是搶救嚴(yán)重多發(fā)傷休克的重要措施。護(hù)士應(yīng)迅速用18～22號留置針建立2條靜脈通道，一條靜脈通路快速輸入平衡液，晶體與膠體液之比為3∶1，使其既恢復(fù)血容量補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液，又能達(dá)到合理稀釋血液、改善血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，有利于氧的輸送和防止代謝性酸中毒的發(fā)生。另一條靜脈通路可備輸血器，用作采血、配血，為緊急輸血化驗(yàn)做準(zhǔn)備。在擴(kuò)容過程中液體量及品種應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行，但應(yīng)注意防止腦水腫、肺水腫、心力衰竭的發(fā)生。靜脈穿刺部位應(yīng)根據(jù)受傷部位選擇，下肢或腹部傷多取上肢或頸部靜脈，上肢或頭胸部損傷多取下肢靜脈，以避免輸入的液體在未進(jìn)入心臟前自傷處流失。創(chuàng)傷引起的活動(dòng)性出血，短時(shí)間內(nèi)即可喪失大量血液，直接造成血容量銳減，出現(xiàn)失血性休克甚至死亡。是否能正確有效的止血對搶救能否成功至關(guān)重要，同時(shí)也能避免在擴(kuò)容時(shí)液體從傷口處外溢，使傷處組織更加充血腫脹影響擴(kuò)容效果。最直接的緊急止血法是指壓法，而對廣泛創(chuàng)面滲血的患者則用棉墊填塞后加壓包扎，四肢出血量較多的可用止血帶，結(jié)扎部位在上臂的上1/3處或大腿中部，小腿和前臂不能結(jié)扎止血帶。結(jié)扎壓力以阻斷動(dòng)脈出血為度，選定部位后應(yīng)包一層紗布然后再結(jié)扎以免損傷皮膚及神經(jīng)，時(shí)間盡量短，每30 min放松一次，每次間隔5～10 min，并做明顯標(biāo)志，以免時(shí)間太長引起被結(jié)扎部位組織壞死。

1.2.3 安全轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理合理處理傷情，安全迅速轉(zhuǎn)運(yùn)患者是院前急救的關(guān)鍵［4］。在傷情未明確前，搬動(dòng)患者要特別注意，盡量減少搬動(dòng)。昏迷狀態(tài)并伴有窒息、嚴(yán)重出血、嚴(yán)重休克或腦疝者不應(yīng)搬動(dòng)，以免造成呼吸、心跳驟停。內(nèi)臟出血者，應(yīng)在擴(kuò)容改善休克狀態(tài)的情況下進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，在搬動(dòng)頸部、腰背部受傷的患者時(shí)，要保持其身體平直，避免加重椎體損傷，骨折患者，應(yīng)取木板等暫時(shí)固定后再行搬動(dòng)。

1.2.4 嚴(yán)密監(jiān)測記錄生命體征嚴(yán)重多發(fā)傷患者常為多個(gè)器官合并損傷，病情重且復(fù)雜，伴有胸部外傷時(shí)，可因心肌挫傷、心包填塞、心肌梗死或冠狀動(dòng)脈氣栓而致心泵衰竭，尤其是內(nèi)臟出血合并顱腦損傷、脊柱損傷等，護(hù)士應(yīng)盡可能的為患者接上心電監(jiān)護(hù)儀，根據(jù)病情需要對血壓、心率、呼吸、體溫、血氧飽和度等分別進(jìn)行監(jiān)測并記錄。

1.2.5 配合醫(yī)生做好相關(guān)檢查及準(zhǔn)備對有手術(shù)指征的患者做血?dú)夥治?、清潔皮膚、手術(shù)區(qū)備皮、留置尿管、注射術(shù)前針等術(shù)前準(zhǔn)備。由專人護(hù)送患者做有關(guān)檢查，如:X線、CT、B超、化驗(yàn)等，過程中備齊急救物品以便轉(zhuǎn)送或檢查途中發(fā)生意外時(shí)可以及時(shí)地進(jìn)行搶救。最好在檢查前跟家屬或清醒的患者本人講明檢查的目的，途中可能發(fā)生的意外，如何配合檢查等以取得患者及家屬的共識(shí)，避免一些不必要的糾紛發(fā)生。

1.2.6 受傷史采集與傷情評估及時(shí)可靠的受傷史能提供準(zhǔn)確診治和評估的依據(jù)，并有重要的醫(yī)學(xué)和法律價(jià)值，有經(jīng)驗(yàn)的救護(hù)者通過簡單迅速采集受傷史，可初步預(yù)測潛在的重大傷害。應(yīng)向第一目擊者、現(xiàn)場救護(hù)者或可能情況下向傷員本人采集受傷史，主要了解何種意外及受傷特征。接診者應(yīng)對傷員作初步的傷情評估，為進(jìn)一步的救治做準(zhǔn)備。首先應(yīng)注意傷員意識(shí)、面色、呼吸、大動(dòng)脈搏動(dòng)、瞳孔、體位、出血、姿態(tài)、大小便失禁及衣服撕裂、血跡、嘔吐物等情況，這些征象可以立即提示傷員的全身情況及損傷部位。通過這些體征的判斷可判別病員是否有大出血、窒息、休克等致命傷，以便及時(shí)進(jìn)行救治。對于嚴(yán)重多發(fā)傷病人，如果情況允許，接診后按CRASH PLAN的檢查步驟對其進(jìn)行徹底的檢查［C(cardiac):心臟、R(respiration):呼吸、A(abdomen):腹部、S(spinal):脊髓、H(head):頭部、P(pelivs):骨盆、L(limb):四肢、A(arteries):動(dòng)脈、N (nerve):神經(jīng)］或者按照ABCDE法則檢查，這個(gè)法則的前提是避免頸椎的進(jìn)一步挫傷，要對病人呼吸道、呼吸和循環(huán)狀態(tài)進(jìn)行評估，同時(shí)要檢查病人是否有神經(jīng)功能障礙。多發(fā)傷不是各部位創(chuàng)傷的簡單疊加，而是傷情彼此掩蓋，有互相作用的臨床綜合征［5］，病人的傷情復(fù)雜，為了快速作出傷情判斷，同時(shí)避免大量創(chuàng)傷資料的遺漏和丟失需要有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)對傷員進(jìn)行傷情評估。目前常用的有簡明挫傷評分(AIS)和ZSS。一般以ISS＜16分為輕傷，16～24分為重傷，＞24分為嚴(yán)重傷［6］。

1.2.7 心理護(hù)理意識(shí)清楚的嚴(yán)重多發(fā)傷患者，醫(yī)院陌生的環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員緊張忙碌的搶救工作再加上軀體上的創(chuàng)傷，難免會(huì)產(chǎn)生恐懼、焦慮、擔(dān)心愈后及昂貴的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等情緒，護(hù)士應(yīng)多與患者進(jìn)行溝通，關(guān)心同情患者，搶救工作應(yīng)緊張而有序，保持沉著冷靜，做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快給予患者信任及安全感。同時(shí)應(yīng)做好家屬的解釋工作。

1.2.8 預(yù)防并發(fā)癥由于嚴(yán)重多發(fā)傷患者的傷情復(fù)雜、留置管道多、臥床時(shí)間長，容易發(fā)生褥瘡，呼吸道、尿道及創(chuàng)面感染，心肺和腎功能不全等多種并發(fā)癥，這對我們的護(hù)理工作就提出了更高的要求。對每一位患者要制定詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃，對所有的治療、觀察、基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目要安排具體的執(zhí)行時(shí)間，有條不紊地執(zhí)行各項(xiàng)措施，執(zhí)行后應(yīng)作出標(biāo)記，嚴(yán)格交接班，保證護(hù)理工作迅速有序、準(zhǔn)確無誤。

2 結(jié)果

經(jīng)過科學(xué)規(guī)范化、程序化的急救護(hù)理措施，186例多發(fā)傷患者中氣管插管率74.8％，深靜脈置管率38.6％，手術(shù)率為83.4％，治愈109例，好轉(zhuǎn)56例，無效18例，搶救成功率達(dá)90.1％。

3 討論

多發(fā)傷傷病人傷情復(fù)雜并發(fā)癥多，病情變化快，傷情既彼此掩蓋又相互作用，早期診治困難，病程轉(zhuǎn)歸遷延。多發(fā)傷還是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，由于創(chuàng)傷部位、嚴(yán)重程度、受累臟器的不同，治療時(shí)常出現(xiàn)局部與整體、輕重緩急、主次先后等處理順序上的矛盾。急診護(hù)士要有快速、敏捷的應(yīng)急能力與高超的急救技術(shù)。急救中以“快、準(zhǔn)、高效”為原則，從全局、整體的角度全面估計(jì)病情，協(xié)助醫(yī)生盡快作出初步診斷，配合做好通暢呼吸道、抗休克及搶救中的協(xié)調(diào)工作，準(zhǔn)確記錄入院時(shí)間，轉(zhuǎn)送人員及患者的一般狀況，建立急救人員轉(zhuǎn)接、轉(zhuǎn)送登記制度，并做好交接班工作，為進(jìn)一步的治療工作做準(zhǔn)備。在對傷員進(jìn)行急救的同時(shí)還要完善搶救記錄，因多發(fā)傷患者多來源于車禍傷、斗毆傷等法律相關(guān)問題，一份完整、準(zhǔn)確、真實(shí)的搶救記錄可以提供必要的法律依據(jù)。

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1004-7115(2015)10-1184-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.10.040

作者簡介:王少華(1984—)，女，山東東平人，護(hù)師，主要從事臨床急救護(hù)理工作。

2015-7-11)