張富強(qiáng) 譚子貴 克尤木·依明

(伽師縣人民醫(yī)院，新疆伽師844300)

改良Thompson入路治療*橈骨中上1/3骨折體會(huì)

張富強(qiáng) 譚子貴 克尤木·依明

(伽師縣人民醫(yī)院，新疆伽師844300)

目的介紹采用改良Thompson切口入路手術(shù)內(nèi)固定治療橈骨上1/3骨折的方法及其臨床應(yīng)用結(jié)果。方法自2012年2月至2014年2月本院采用改良Thompson入路治療橈骨中上1/3骨折顯露途徑，自橈側(cè)腕長(zhǎng)短伸肌間隙進(jìn)入，于旋后肌在橈骨前方止點(diǎn)，從上向下作銳性骨膜下剝離切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定32例橈骨上1/3骨折均取得良好效果。結(jié)果32例無(wú)術(shù)后因前臂骨間后神經(jīng)損傷致垂指畸形。結(jié)論減少醫(yī)源性神經(jīng)損傷可收到操作簡(jiǎn)易、顯露充分，組織損傷小等效果，有其應(yīng)用價(jià)值。

改良Thompson切口入;手術(shù)內(nèi)固定;橈骨上1/3骨折

1 資料與方法

1.1 一般資料32例中男20例，女12例;年齡10～65歲，平均35歲。其中高處墜落傷8例，交通事故傷16例，運(yùn)動(dòng)損傷6例，其他意外損傷2例。單純橈骨骨折12例，尺橈骨雙骨折20例;粉碎性骨折4例，橫形骨折6例，斜形骨折20例，陳舊性尺橈骨骨折并骨間后神經(jīng)不全損傷2例，開(kāi)放性骨折14例，閉合性骨折18例。

1.2 手術(shù)方法仰臥位，止血帶控制下手術(shù)，上肢外展、前臂中立位。皮膚切口可自肱骨外上髁前方開(kāi)始至橈骨的Lister結(jié)節(jié)橈側(cè)連線。切開(kāi)皮膚皮下筋膜層后禁用電刀，暴露肱橈肌橈側(cè)腕長(zhǎng)短伸肌肌束，切開(kāi)肌束筋膜于橈側(cè)腕長(zhǎng)短伸肌間隙進(jìn)入，在近側(cè)端應(yīng)將旋后肌顯露于旋后肌在橈骨前方止點(diǎn)，從上向下作銳性切開(kāi)骨膜下剝離，深層向外側(cè)翻轉(zhuǎn)，充分顯露骨折部，復(fù)位后選用合適的上肢動(dòng)力加壓鋼板及重建鋼板塑形后置于橈骨張力側(cè)固定。合并尺骨骨折取尺側(cè)切口內(nèi)固定。2例尺橈骨陳舊性骨折并骨間后神經(jīng)不全損傷患者，探查見(jiàn)局部挫傷，未作特殊處理。檢查骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置良好，前臂旋轉(zhuǎn)無(wú)明顯受限，無(wú)張力修復(fù)旋后肌，切口內(nèi)放置橡皮條引流逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理每例患者術(shù)后的具體情況進(jìn)行針對(duì)性處理。如骨折內(nèi)固定穩(wěn)定，則術(shù)后不行外固定，敷料包扎，抬高患肢致腫脹開(kāi)始消退后指導(dǎo)患者開(kāi)始行肘腕部及手指的輕度主動(dòng)加被動(dòng)活動(dòng)。陳舊性尺橈骨骨折并骨間后神經(jīng)不全損傷患者給予口服。

2 結(jié)果

全部病例均得到隨訪，術(shù)后均無(wú)骨間后神經(jīng)損傷癥狀出現(xiàn)，各指活動(dòng)自如，傷口愈合良好，2例陳舊性骨折并骨間后神經(jīng)不全損傷患者術(shù)前有不同程度因前臂骨間后神經(jīng)損傷致伸指功能受限，給予口服甲鈷胺片營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)一月，患肢主動(dòng)及被動(dòng)功能鍛煉3月后伸指功能恢復(fù);表明本入路可明顯減少神經(jīng)損傷的可能性。本組采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)［1］，優(yōu)20例，良10例，可2例，優(yōu)良率93.75％。

3 討論

3.1 改良Thompson入路局部解剖特點(diǎn)肱橈肌橈側(cè)腕長(zhǎng)短伸肌肌束［2］，此束被稱(chēng)作“移動(dòng)的伸肌束”是一個(gè)重要解剖標(biāo)志，將肌束筋膜切開(kāi)于橈側(cè)腕長(zhǎng)、短伸肌之間隙內(nèi)進(jìn)入，將橈側(cè)腕短伸肌、指伸肌及旋后肌的附著點(diǎn)一同向后側(cè)及外側(cè)剝離，因此整個(gè)出橈神經(jīng)深支支配的肌群，包括深支本身辦內(nèi)一齊向后側(cè)牽開(kāi)、由橈神經(jīng)本干支配的橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌和肱橈肌向前側(cè)牽開(kāi)，這樣既不會(huì)損傷橈神經(jīng)深支，又不會(huì)損傷橈神經(jīng)本干。

3.2 橈神經(jīng)深支的體表投影橈神經(jīng)深支走行在肱骨外上髁與尺骨莖突連線上，黃濤等［3］經(jīng)過(guò)研究認(rèn)為前臂旋前時(shí)肱骨外上髁至尺骨突連線近端7/ 10可作為橈神經(jīng)深支的體表投影。劉毅等［4］觀測(cè)發(fā)現(xiàn)骨間后神經(jīng)由旋后肌弓穿出，走行于指總伸肌與拇長(zhǎng)伸肌之間;在距橈腕關(guān)節(jié)近端10 cm處走行于拇長(zhǎng)展肌、拇短伸肌與拇長(zhǎng)伸肌之間并發(fā)出拇長(zhǎng)、短伸肌肌支、拇長(zhǎng)展肌肌支、指總伸肌肌支。由于指伸肌支，尺側(cè)腕伸肌支及小指伸肌支發(fā)出位置距橈神經(jīng)深支穿出旋后肌的位置近，肌支長(zhǎng)度相對(duì)較短，活動(dòng)度較小，Thompson入路自橈側(cè)腕長(zhǎng)短伸肌與指伸肌間隙進(jìn)入，過(guò)度牽拉可損傷指伸肌支，引起垂指畸形。

綜合以上所述，改良Thompson入路治療橈骨中上1/3骨折與使用Thompson入路治療橈骨中上1/ 3骨折顯露，減少醫(yī)源性神經(jīng)損傷可收到操作簡(jiǎn)易、顯露充分，組織損傷小等效果，有其應(yīng)用價(jià)值。

［1］潘達(dá)德，顧玉東，徐德，等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科上肢部分評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華手外科雜志，2000，16(3):129.

［2］郭世紱.骨科臨床解剖學(xué)［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001:570.

［3］黃濤，劉大庸，秦建強(qiáng)，等.橈神經(jīng)前臂各肌支的解剖學(xué)研究［J］.中華骨科雜志，2002，22(3):158-160.

［4］劉毅，洪光祥，楊士豪.骨間后神經(jīng)終末支顯微外科的解剖學(xué)研究及其臨床意義［J］.中華手外科雜志，2003，19(1):58-59.

R683

B

1004-7115(2015)10-1164-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.10.029

張富強(qiáng)(1972—)，男，山東文登人，主治醫(yī)師，大專(zhuān)，主要從事臨床創(chuàng)傷骨科工作。

2015-7-12)