股骨近端防旋髓內(nèi)釘在股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折中的應(yīng)用

洪敬軼, 王金華

(安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院 骨科, 安徽 馬鞍山, 243000)

關(guān)鍵詞:骨近端防旋髓內(nèi)釘; 股骨轉(zhuǎn)子下骨折; 股骨轉(zhuǎn)子間骨折; 手術(shù); Harris髖關(guān)節(jié)功能評分

股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折是臨床常見的髖部骨折，包括股骨轉(zhuǎn)子間骨折及股骨轉(zhuǎn)子下骨折，多由強大的直接或間接暴力所致，易出現(xiàn)骨折延遲愈合、髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥[1-2], 臨床多采用外科手術(shù)治療。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)是在傳統(tǒng)髓內(nèi)釘基礎(chǔ)上發(fā)展而成的新型內(nèi)固定材料，其臨床療效已經(jīng)得到廣泛認可[3-4]。本研究采用PFNA治療40例股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折，獲得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2011年1月—2014年1月在安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院骨科治療的股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折患者40例為研究對象，其中男17例，女23例；年齡38～93歲，平均(60.61±3.18)歲；左側(cè)25例，右側(cè)15例；股骨轉(zhuǎn)子間骨折36例，股骨轉(zhuǎn)子下骨折4例；致傷原因：車禍23例，高處墜落1例，摔傷16例；骨折AO分型: A1型11例, A2型25例, A3型4例。

1.2　方法

1.2.1術(shù)前準備：40例均于傷后1周內(nèi)手術(shù)，術(shù)前記錄患者行走及活動能力，完善心電圖、血常規(guī)、凝血功能、D-二聚體、肝腎功能、骨密度等常規(guī)檢查，積極治療內(nèi)科合并癥，伴高血壓者將血壓控制在140/90 mmHg以內(nèi)，伴糖尿病者將血糖控制在7～11 mmol/L。

1.2.2手術(shù)方法：采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，患者仰臥于骨科牽引床上，適度墊高患側(cè)臀部，并保持軀干向健側(cè)外展10°～15°。在C形臂X線機透視下，牽引加手法復(fù)位后，于股骨大轉(zhuǎn)子頂端向近端方向做縱形切口，長約5 cm，切開皮膚、皮下組織，鈍性分離至大粗隆頂點，開口器開口，插入導(dǎo)針，C形臂X線機透視確定導(dǎo)針在髓腔內(nèi)，依次用髓腔銼擴髓，至11.5號，測定髓內(nèi)釘長度，套入導(dǎo)針，沿其方向插入11 mm×170 mm的PFNA，安裝近端瞄準器，確定近端鎖釘位置，切開左髖外側(cè)相對應(yīng)的皮膚切口，長約3 cm, 分離至粗隆下，沿股骨頸縱軸方向鉆入1枚定向針，透視確定在位后，套入中空鉆頭鉆孔，根據(jù)測深，擰入1枚10.5 mm×105 mm股骨頸內(nèi)鎖釘固定，去除近端瞄準器，安裝遠端瞄準器，確定遠端鎖釘?shù)奈恢?，切開左大腿上段外側(cè)相對應(yīng)皮膚切口，長約2 cm, 逐層分離，鉆孔、測深后，擰入一枚5 mm×35 mm遠端鎖釘固定，C形臂X線機透視確認骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置滿意。去除外部安裝連桿及瞄準器，無菌鹽水沖洗切口，確定無活動出血點，清點器械、紗布無誤后，逐層縫合皮膚切口，無菌敷料外包扎。

1.2.3術(shù)后處理：術(shù)后48 h內(nèi)密切觀察患者生命體征，鼓勵患者咳痰，抗感染1～3 d，抗凝治療7～14 d, 引流管于48 h內(nèi)拔出，并行股四頭肌和小腿三頭肌的等長舒縮訓(xùn)練。術(shù)后無需輔助外固定，術(shù)后3 d囑患者行床上功能鍛煉，術(shù)后1～2周可在助行器幫助下不負重行走，并逐步過渡至部分負重行走，骨折愈合后可完全負重行走。

1.3　觀察指標

觀察40例患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、骨折愈合情況等，所有患者隨訪至2015年1月，評價其肢體功能恢復(fù)情況。

1.4　評價標準

骨折愈合的判斷標準：骨折斷端有骨小梁穿過，X線檢查顯示有連續(xù)骨痂，骨折線模糊。

肢體功能恢復(fù)情況評價：以Harris髖關(guān)節(jié)功能評分[5]進行判定，>90分為優(yōu)，80～89為良好，70～79為尚可，<70為差。

2結(jié)果

40例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間50～150 min, 平均(70.25±8.64) min; 術(shù)中出血量100～600 mL, 平均(310.67±13.48) mL; 手術(shù)切口均一期愈合；術(shù)后發(fā)生1例肺部感染(2.50%)、1例褥瘡(2.50%), 無骨不連、內(nèi)固定松動等并發(fā)癥。骨折愈合時間4個月～15個月，平均(6.3±1.4)個月，其中39例均在1年內(nèi)骨性愈合(97.50%), 1例在15個月后延遲愈合(2.50%)。其中25例達到解剖復(fù)位(62.50%), 15例達到功能復(fù)位(37.50%)。至末次隨訪, Harris評分為優(yōu)者36例，良2例，尚可2例，總優(yōu)良率95.00%(38/40)。

3討論

股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折具有較高的發(fā)生率，尤其是老年人群，由于多存在骨質(zhì)疏松，更易出現(xiàn)跌倒致骨折。而青壯年骨折多為嚴重暴力損傷所致，以粉碎性骨折及不穩(wěn)定性骨折居多，使得治療較為困難。股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折包括股骨轉(zhuǎn)子間骨折及股骨轉(zhuǎn)子下骨折，其中股骨轉(zhuǎn)子間骨折很少發(fā)生骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死；股骨轉(zhuǎn)子下通常是指股骨小轉(zhuǎn)子至其遠端5 cm之間，該部位是生物力學(xué)上的應(yīng)力集中區(qū)，其內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨承受的壓力明顯高于外側(cè)，骨折后內(nèi)側(cè)骨塊多為粉碎性，愈合較慢。確保骨折部位獲得穩(wěn)定的固定，盡早下床實施功能鍛煉是治療股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折及防止發(fā)生并發(fā)癥的關(guān)鍵。

治療股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折常用的內(nèi)固定物主要有2種，即以髖螺釘、動力髖螺釘為代表的釘板系統(tǒng)，以及Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘為代表的髓內(nèi)固定系統(tǒng)[6-9]。釘板系統(tǒng)的手術(shù)剝離范圍廣，較易出現(xiàn)固定失敗，髓內(nèi)系統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷小，固定失敗率較低，但容易出現(xiàn)股骨頭或股骨頸切割，遠端股骨干也較易骨折。新型PFNA在傳統(tǒng)股骨近端髓內(nèi)釘基礎(chǔ)上加以改進，其抗旋轉(zhuǎn)、抗拉及抗壓能力明顯提高，手術(shù)操作便捷安全，可通過外側(cè)切口自動完成抗旋轉(zhuǎn)鎖定，無需移除骨質(zhì)，即便是嚴重骨質(zhì)疏松癥患者，依然可以實現(xiàn)牢固的鎖定[10-12]。

本研究結(jié)果表明，PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折安全性較高，并發(fā)癥發(fā)生率低，僅有1例出現(xiàn)骨延遲愈合，較陳振強[13]報道的發(fā)生率低；只要遵醫(yī)囑盡早恢復(fù)功能鍛煉，患者的關(guān)節(jié)功能狀況也恢復(fù)良好，與俞光榮[14]、趙海生[15]等報道基本一致，但Harris評分優(yōu)良率更高，可能與樣本較小有關(guān)。

參考文獻

[1]Hsueh K K, Fang C K, Chen C M, et al. Risk factors in cutout of sliding hip screw in intertrochanteric fractures: an evaluation of 937 patients[J]. Int Orthop, 2010, 34(8): 1273.

[2]Stern R, Lübbeke A, Suva D, et al. Prospective randomised study comparing screw versus helical blade in the treatment of low-energy trochanteric fractures[J]. Int Orthop, 2011, 35(12): 1855.

[3]林勁松, 夏春, 傅日斌, 等. 股骨近端防旋髓內(nèi)釘與動力髖螺釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折療效比較[J]. 臨床骨科雜志, 2014, 17(3): 320.

[4]孟位明, 許紅生, 付衛(wèi)杰. 股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療Russell-Taylor Ⅱ型股骨轉(zhuǎn)子下骨折[J]. 臨床骨科雜志, 2014, 17(3): 330.

[5]Gazzotti G, Matino G, Tsatsis C, et al. Causes and treatments of lag screw's cut out after intramedullary nailing osteosinthesis for trochanteric fractures[J]. Acta Biomed, 2013, 85(2): 135.

[6]Yaozeng X, Dechun G, Huilin Y, et al. Comparative study of trochanteric fracture treated with the proximal femoral nail anti-rotation and the third generation of gamma nail[J]. Injury, 2010, 41(12): 1234.

[7]陳興華, 劉濤, 黃珍谷. 長、短股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的對比[J]. 中國組織工程研究, 2014, 18(4): 595.

[8]林焱斌, 李仁斌, 張怡元, 等. 加長型股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘治療股骨中上段長節(jié)段骨折的臨床研究[J]. 中華骨科雜志, 2010, 30(11): 1127.

[9]強華, 盧猛, 趙爾弘. 可膨脹髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折的臨床評價[J]. 首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2010, 31(3): 402.

[10]張根福, 王正明, 鮑豐, 等. 股骨近端抗旋髓內(nèi)釘在股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折中的應(yīng)用[J]. 中華創(chuàng)傷雜志, 2010, 26(8): 709.

[11]Takigami I, Ohnishi K, Ito Y, et al. Acetabular perforation after medial migration of the helical blade through the femoral head after treatment of an unstable trochanteric fracture with proximal femoral nail antirotation (PFNA): a case report[J]. J Orthop Trauma, 2011, 25(9): e86.

[12]Liu Y, Tao R, Liu F, et al. Mid-term outcomes after intramedullary fixation of peritrochanteric femoral fractures using the new proximal femoral nail antirotation (PFNA)[J]. Injury, 2010, 41(8): 810.

[13]陳振強, 劉國英, 孫占勝. 股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效分析[J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 33(7): 772.

[14]俞光榮, 于濤, 饒志濤, 等. 股骨近端抗旋髓內(nèi)釘在股骨轉(zhuǎn)子下骨折治療中的應(yīng)用[J]. 中華創(chuàng)傷雜志, 2010, 26(1): 49.

[15]趙海生, 徐耀增, 王貴賢, 等. 股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折[J]. 中國組織工程研究, 2013, 17(48): 8368.

基金項目:中國高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項資金(11521155)

收稿日期:2014-12-05

中圖分類號:R 683

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)09-116-02

DOI:10.7619/jcmp.201509035