自體血回輸在改良完全腹腔鏡下脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)中的應(yīng)用

蔣國慶, 柏斗勝, 陳平, 錢建軍, 姚捷, 金圣杰, 高志慧

(揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 肝膽外科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

關(guān)鍵詞:自體血回輸; 腹腔鏡; 脾切除; 斷流術(shù)

隨著腹腔鏡技術(shù)迅速發(fā)展，腹腔鏡下脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)正在不斷地成熟，并得到越來越多的外科醫(yī)生開展[1-3]。但由于門脈高壓患者凝血功能障礙、腹腔血管內(nèi)壓力大和血小板低下，手術(shù)風(fēng)險極大，術(shù)中的出血量較大。術(shù)前通常要備較大量的血，術(shù)中輸血的可能性大。為了避免或減少術(shù)中同種異體輸血, 2013年5月—2014年1月，作者對30例改良的完全腹腔鏡下脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)應(yīng)用自體血回輸技術(shù)，療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

本組30例術(shù)前均診斷為肝硬化、門脈高壓、食管下段胃底靜脈重度曲張(均胃鏡證實)、脾腫大并脾功能亢進(jìn)，均有上消化道出血史。其中，男14例、女16例，年齡30～77歲，平均(52.5±10.2)歲。乙肝性肝硬化19例,丙肝性肝硬化3例,血吸蟲性肝硬化1例，自身疫免性肝硬化5例，不明原因性肝硬化2例。2型糖尿病患者3例，慢性支氣管炎2例，其中1例患者合并2型糖尿病合與慢性支氣管炎。2例患有膽囊結(jié)石的患者術(shù)中均加行膽囊切除術(shù)。肝功能Child-pugh分級，A級21例，B級9例。術(shù)后病理均為淤血性脾腫大。

1.2　納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證與傳統(tǒng)開腹手術(shù)基本相似。肝功能Child-pugh分級為A和B級、無嚴(yán)重心肺功能障礙、能耐受腹腔鏡氣腹影響的患者均可行該類手術(shù)。肝功能Child-pugh分級為C級、嚴(yán)重凝血功能障礙、有上腹部手術(shù)史的患者應(yīng)視為該類手術(shù)的禁忌證。

1.3　手術(shù)方法

采用氣管插管全身麻醉。常規(guī)采用五孔法，先建立臍下操作孔，插入10 mm Trocar，置入30°腹腔鏡后，分別在右鎖骨中線肋緣下方取兩處5 mm切口，在左腋前線脾下緣處取10 mm切口，左鎖骨中線肋緣下方取12 mm切口，分別置入Trocar。術(shù)中根據(jù)需要向左右兩側(cè)變換體 位，先取頭高足低體位。整個手術(shù)過程中，即時地將術(shù)中所出的血吸進(jìn)血液回輸機(jī)中并及時肝素化。手術(shù)步驟如下：Ligasure沿胃大彎離斷脾胃韌帶和部分胃結(jié)腸韌帶，用Hem-O-Lock阻斷已游離的脾動脈主干。先游離出脾下極的血管并盡可能予以離斷，然后用Ligasure依次離斷脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶和脾膈韌帶，最后離斷胃短血管。再后沿脾門離斷其前側(cè)的脾胃韌帶，并將脾蒂前后方的脂肪結(jié)蒂組織作進(jìn)一步的游離，使脾蒂盡可能地薄，用直線型切割吻合器 (60mm Endo-GIA)切斷脾蒂(本組每例均只使1枚釘)。取頭低足高，左傾30°體位，用剪刀剪開脾門處的血管，將釋放出脾臟的血及時吸入血液回輸機(jī)中。取頭高足低體位，Ligasure離斷賁門周圍血管, 游離食管下段≥8 cm。離斷順序：胃后壁、食管下段左側(cè)壁、食管下段的后壁、從胃后壁向右側(cè)沿胃小彎貼著胃壁離斷肝胃韌帶、食管前側(cè)壁、從前方沿胃壁游離剩余的肝胃韌帶、食管下段右側(cè)壁。將12 mmTrocar更換成旋切器的專用Trocar, 在左上腹的脾窩處，用旋切器旋切脾臟。將旋切后從脾臟組織內(nèi)所釋放出的血吸入血液回輸機(jī)內(nèi)。查無出血，在脾窩處放置引流管。血液回輸機(jī)處理吸進(jìn)的血，產(chǎn)生的濃縮紅細(xì)胞及時地予以回輸給患者。當(dāng)術(shù)中出血較多時，隨時進(jìn)行自體血回輸。

1.4　觀察指標(biāo)

觀察脾臟長徑、肝功能Child-pugh分級、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、吸取脾血時間、術(shù)后第1天的疼痛指數(shù)、下床活動時間、肛門排氣時間、術(shù)前和術(shù)后第1天的血紅蛋白值、術(shù)前和術(shù)后第一天的紅細(xì)胞值、術(shù)前和術(shù)后第7天的血小板及術(shù)后住院時間。

2結(jié)果

30例均成功施行了改良的完全腹腔鏡下脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)合并應(yīng)用自體血回輸術(shù)，其中2例加行膽囊切除術(shù)，脾臟長徑139～242 mm, 平均(190.9±28.9) mm; 手術(shù)時間120～360 min, 平均(209.2±56.8) min; 術(shù)中出血量50～1 300 mL, 平均(164.0±230.3) mL; 吸取脾血時間3.0～5.5 min, 平均(3.97±0.64) min; 術(shù)后第1天疼痛指數(shù)1～4, 平均(2.4±0.8); 下床活動時間2～4 d, 平均(2.7±0.7) d; 術(shù)后住院時間8～18 d, 平均(11.4±2.4) d; 術(shù)前血紅蛋白值83～150 g/L, 平均(106.2±16.0) g/L; 術(shù)后第1天的血紅蛋白值94～157 g/L, 平均(117.6±16.2) g/L, 兩者間存在明顯的統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05); 術(shù)前紅細(xì)胞值(2.5～5.13) 1012/L, 平均(3.75±0.57)1012/L, 術(shù)后第一天的紅細(xì)胞值(3.15～5.36) 1012/L, 平均(4.22±0.54) 1012/L, 兩者間存在明顯的統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。術(shù)前血小板值(20～73) 109/L, 平均(42.9±14.9)109/L; 術(shù)后第7天的血小板值(102～777) 109/L, 平均(345.8±184.0)109/L, 兩者間存在明顯的統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。術(shù)后無出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3討論

通常文獻(xiàn)報導(dǎo)該類的腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中需取一輔助切口或擴(kuò)大一個操作孔至4cm以上用于取出脾臟[4-6], 而自2012年1月起，作者率先開展并報道了改良的完全腹腔鏡下脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)，術(shù)中利用旋切器經(jīng)現(xiàn)有的操作孔旋切出脾臟，不需要輔助切口或擴(kuò)大任何一個操作孔，真正地做到在完全腹腔鏡下進(jìn)行操作，將手術(shù)的創(chuàng)傷降低至最低[7-9]。

2013年5月起，作者將自體血回輸技術(shù)應(yīng)用于改良的完全腹腔鏡下脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)中，將腫大的脾所儲存的血和術(shù)中所出的血一并進(jìn)行回輸。有文獻(xiàn)報道[10]在腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)中將脾臟的血進(jìn)行了自體血回輸。其結(jié)果表明血紅蛋白值從術(shù)前(93±8) g/L提高至術(shù)后第1天的(115±11) g/L, 兩者存在明顯的統(tǒng)計學(xué)差異。本研究中的術(shù)后第1天的血紅蛋白值較術(shù)前提高了(11.0±4.7) g/L。

在手術(shù)最后階段，傳統(tǒng)方法是將脾臟裝入標(biāo)本袋內(nèi)，從擴(kuò)大的臍部切口粉碎并取出脾臟組織，并將積在標(biāo)本袋內(nèi)的脾臟血吸入血液回輸機(jī)內(nèi)。自體血回輸技術(shù)不僅回輸脾臟中的血，而且同時回輸術(shù)中所出的血。在脾臟離斷后，剪開脾門處血管，對于脾臟所釋放的血進(jìn)行吸取，這樣能夠較早地進(jìn)行脾血的吸取，可避免因血液積蓄內(nèi)脾內(nèi)時間過長，形成血栓而消耗部分血液。為了避免血流失于腹腔中，此時取頭低足高，左傾30度體位，將血積聚于左上腹的脾窩內(nèi)。最后在脾臟旋切結(jié)束時，再將從脾臟組織內(nèi)釋放出的血進(jìn)行吸取。

該類手術(shù)患者均伴有脾腫大，部分為巨脾，脾臟中儲存了相當(dāng)數(shù)量的血液。如果術(shù)中采用自體血回輸技術(shù)，不但可以將腫大脾臟中的血進(jìn)行回輸，同時還可以將術(shù)中所出的血一并進(jìn)行自體回輸。本組無患者術(shù)中均未進(jìn)行同種異體輸血。

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通信作者:柏斗勝, E-mail: bdsno1@hotmail.com

基金項目:江蘇省揚(yáng)州市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)人才基金

收稿日期:2014-11-21

中圖分類號:R 657.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)05-087-02DOI: 10.7619/jcmp.201505027