成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良人工全髖關(guān)節(jié)置換的手術(shù)策略

張永兵, 高吉海, 褚秀成, 燕樹(shù)義

(山東省東營(yíng)市人民醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科, 山東 東營(yíng), 257091)

關(guān)鍵詞:成人; 髖臼發(fā)育不良; 人工全髖關(guān)節(jié)置換; 手術(shù)

成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良是繼發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的最常見(jiàn)原因，隨著病情的不斷發(fā)展，大多數(shù)患者需要行人工全髖關(guān)節(jié)置換治療[1]。由于解剖結(jié)構(gòu)的改變及關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的攣縮和平衡失調(diào)，相對(duì)于常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換來(lái)說(shuō)，其手術(shù)更具挑戰(zhàn)性，特別是Crowe分型Ⅱ型以上的患者[2]。東營(yíng)市人民醫(yī)院自2006年2月-2013年2月對(duì)32例髖臼發(fā)育不良的患者進(jìn)行了人工全髖關(guān)節(jié)置換，獲得了良好的效果，現(xiàn)對(duì)相關(guān)手術(shù)策略及方法進(jìn)行總結(jié)。

1資料與方法

選取2006年2月—2013年2月成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的患者32例，共44髖。均行生物型人工全髖關(guān)節(jié)置換。其中男5例，女27例；年齡49～68歲，中位年齡57.6歲；均合并髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎和不同程度的股骨頭缺血性壞死，按Crowe分型Ⅰ型6髖，Ⅱ型9髖，Ⅲ型19髖，Ⅳ型10髖；術(shù)前Harris評(píng)分28～64分，平均48.2分；雙下肢長(zhǎng)度差距1～5 cm, 平均3.1 cm。

術(shù)前常規(guī)行骨盆正位、雙側(cè)股骨近段正側(cè)位X線片及髖關(guān)節(jié)CT三維重建。25例采用腰硬聯(lián)合麻醉，7例因合并腰椎嚴(yán)重側(cè)凸畸形及術(shù)前應(yīng)用阿司匹林等抗凝藥物等因素采用靜脈吸入復(fù)合全麻。所有患者均采用髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路，Crowe分型Ⅲ型以上患者術(shù)中常規(guī)進(jìn)行髂腰肌松解；髖臼缺損嚴(yán)重者采用自體股骨頭結(jié)構(gòu)性植骨或選擇較小的假體臼并將其安放在真臼位置；對(duì)于高位脫位患者，選擇真臼偏上1～2 cm骨質(zhì)骨量較好的部位作為髖臼假體安放之處，便于術(shù)中復(fù)位及減少血管神經(jīng)損傷。均選用生物型假體，髖臼的外徑為42～50 mm，使用1～2枚螺釘固定髖臼。18髖使用22 mm的股骨頭假體，26髖使用28 mm的股骨頭假體；高分子聚乙烯-金屬假體5髖，高分子聚乙烯-陶瓷假體17髖，全陶假體14髖, S-ROM假體8髖。術(shù)前半小時(shí)均常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h追加一次抗生素。術(shù)后12 h起應(yīng)用低分子肝素鈣抗凝治療，術(shù)后雙下肢外展位穿防旋鞋，臥床3周，3周后下床扶拐行走練習(xí)，術(shù)后3個(gè)月棄拐。

觀察患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量，術(shù)后恢復(fù)及隨訪情況，及并發(fā)癥情況。采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)雙髖關(guān)節(jié)功能。滿分為100分，其中疼痛44分、功能47分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度5分、下肢畸形4分；90分及以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。

2結(jié)果

手術(shù)時(shí)間60～240 min，平均82.5 min。術(shù)中失血量100～400 mL，平均224.5 mL。所有患者術(shù)后切口均一期愈合，隨訪12～84個(gè)月，平均47.4個(gè)月；末次隨訪髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分68～93分，平均79.3分；其中優(yōu)6例，良28例，可9例，差1例，優(yōu)良率77.3%。術(shù)后所有患者均能棄拐行走，跛行明顯改善, 1例行走時(shí)仍有髖關(guān)節(jié)僵硬和輕度疼痛，但無(wú)需持續(xù)服用鎮(zhèn)痛藥物治療。術(shù)后測(cè)量患者雙下肢長(zhǎng)度差距，均得到了有效地改善，均不超過(guò)1.5 cm。末次隨訪時(shí)，所有患者髖關(guān)節(jié)正位和股骨近段正側(cè)位X線片示髖臼假體及股骨柄假體位置均良好，無(wú)明顯松動(dòng)跡象。所有患者均無(wú)髖關(guān)節(jié)脫位、感染、神經(jīng)損傷癥狀，5例發(fā)生單側(cè)小腿肌間靜脈血栓，經(jīng)繼續(xù)抗凝治療，未影響患者正?？祻?fù)。

3討論

成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良后期往往并發(fā)嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)畸形，主要表現(xiàn)為：髖臼變淺，髖臼前壁缺損，導(dǎo)致關(guān)節(jié)置換時(shí)髖臼假體覆蓋不全；股骨頭變扁平，股骨頸變短，前傾增大，股骨近端髓腔變細(xì)以及髖關(guān)節(jié)高位脫位等[3]。

術(shù)前應(yīng)常規(guī)拍攝骨盆正位片、雙側(cè)股骨近段正側(cè)位片及CT三維重建，了解髖臼形態(tài)、股骨頭脫位及下肢短縮情況。測(cè)量髖臼角的大小、髖臼深度、前傾角度、髖臼環(huán)骨質(zhì)厚薄以及股骨近端的發(fā)育異常情況和髓腔寬度，明確假體安放的位置，選擇型號(hào)和大小合適的假體，若髖臼前內(nèi)側(cè)壁缺損較大，厚度較薄，應(yīng)行髂血管造影檢查，了解髂血管與髖臼內(nèi)壁的關(guān)系，以免術(shù)中造成損傷[4]。

人工假體的選擇和正確安放均是影響髖臼發(fā)育不良患者預(yù)后的主要因素，也是術(shù)中需特別注意的環(huán)節(jié)[5]。對(duì)不同病變程度的髖臼發(fā)育不良患者行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)選用合適的髖臼假體，才能獲得更好療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生。由于髖臼發(fā)育不良的患者手術(shù)時(shí)年齡相對(duì)較輕，活動(dòng)量大，生存期長(zhǎng)，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后大多將面臨著一次甚至多次翻修，因此假體選擇首選生物型假體。根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)情況，盡可選擇高分子聚乙烯-陶瓷假體或陶瓷-陶瓷假體，減少磨損碎屑的產(chǎn)生[6]。除非患者合并嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥，否者不采用骨水泥固定型假體。假體應(yīng)盡可能固定于真臼或接近真臼的部位，以恢復(fù)正常的解剖及生物力學(xué)關(guān)系，真臼的定位可以通過(guò)術(shù)前影像學(xué)分析以及術(shù)者根據(jù)術(shù)中對(duì)髖關(guān)節(jié)周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)的分析來(lái)確定，常采用的方法是根據(jù)淚滴及髖臼橫韌帶及圓韌帶來(lái)鑒別真臼位置。

髖臼發(fā)育不良的患者髖臼淺而小，髖臼上緣骨質(zhì)吸收，手術(shù)必須保證髖臼充足的覆蓋率。為了增大髖臼假體的覆蓋率，可以通過(guò)加大髖臼外展角度及選擇小號(hào)的假體臼來(lái)獲得，然而過(guò)大的外展角必然增加術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)盡量選擇小號(hào)的髖臼假體，這樣既能保證假體的足夠覆蓋，又能減少髖臼外展角的過(guò)分增大，小臼還能夠減少髖臼前后壁骨質(zhì)的銼磨、缺失，防止髖臼內(nèi)壁磨穿以及在安裝髖臼假體時(shí)發(fā)生髖臼骨折[7]。安裝后的人工髖臼CE角應(yīng)大于20°，外傾角為45°左右，才能減少安裝后的假體所承受的壓強(qiáng)，并使人工關(guān)節(jié)得到合理的應(yīng)力分布，減少日后假體松動(dòng)的幾率，延長(zhǎng)假體的壽命[8]。如果髖臼骨床、骨質(zhì)缺損較多，髖臼假體上緣無(wú)法完全遮蓋，可允許在髖臼假體穩(wěn)定的情況下有0.5 cm左右的髖臼上緣外露，此種辦法不會(huì)明顯地影響髖臼的穩(wěn)定性[9]。若髖臼上緣暴露過(guò)多，可以截取下緣的股骨頭進(jìn)行結(jié)構(gòu)性植骨，這種做法比較符合正常髖臼的生物力學(xué)，長(zhǎng)期隨訪獲得了滿意的療效[10]。植骨采用至少2枚拉力螺釘固定，防止植骨塊旋轉(zhuǎn)、移位，結(jié)構(gòu)性植骨朝向外面的一側(cè)為皮質(zhì)骨，可防止骨質(zhì)吸收，但往往很難與髖臼缺損形成很好的匹配，皮質(zhì)側(cè)朝向髖臼則較容易形成良好的匹配[11]。本組病例結(jié)構(gòu)性植骨均采用皮質(zhì)骨朝向髖臼的方法植入固定，隨訪期內(nèi)并未出現(xiàn)明顯的骨質(zhì)吸收造成的髖臼松動(dòng)，另外植骨時(shí)植骨塊皮質(zhì)及髖臼缺損處均打磨處粗糙面，才能保證植骨的良好愈合。

髖臼發(fā)育不良患者股骨頸前傾角增大，近端髓腔變細(xì)，應(yīng)注意減小股骨近段假體的前傾角，防止因前傾角過(guò)大造成髖關(guān)節(jié)脫位。術(shù)中不能過(guò)多的用鉸刀銼磨髓腔，以免降低股骨近端的骨質(zhì)強(qiáng)度，選擇小號(hào)細(xì)柄假體，磨銼髓腔時(shí)注意預(yù)防股骨近段劈裂骨折的發(fā)生。有術(shù)者主張?jiān)阡S磨髓腔時(shí)事先捆扎環(huán)扎帶或鋼絲，本組中對(duì)術(shù)前影像資料測(cè)量髓腔較細(xì)的患者手術(shù)時(shí)常規(guī)備環(huán)扎帶，但有時(shí)股骨假體遠(yuǎn)端的骨折術(shù)中往往不易被發(fā)現(xiàn)，術(shù)中X線透視應(yīng)該是一種很好的做法。本組8例股骨頸前傾較大的患者，采用S-ROM組配式股骨柄，它能允許改變假體的前傾角，均無(wú)術(shù)后脫位發(fā)生。

成人髖臼發(fā)育不良的患者，由于髖關(guān)節(jié)周?chē)∪忭g帶長(zhǎng)期廣泛的攣縮和平衡失調(diào)，往往造成術(shù)中髖關(guān)節(jié)復(fù)位困難，術(shù)前牽引通常無(wú)法獲得理想效果。術(shù)中要進(jìn)行髂腰肌、內(nèi)收肌、臀中肌及闊筋膜的松解，選擇短頸假體，在恢復(fù)肢體長(zhǎng)度的同時(shí)，避免血管、神經(jīng)牽拉損傷導(dǎo)致肢體麻痹和下肢深靜脈血栓形成等情況的發(fā)生[12]。對(duì)于高位脫位患者，估計(jì)患肢需要下移超過(guò)4 cm者，可選擇真臼偏上1～2 cm骨質(zhì)、骨量較好的部位作為髖臼假體安放之處，在不影響髖臼假體穩(wěn)定情況下避免股骨截骨短縮。為將假體安放于真臼處，可進(jìn)行股骨截骨短縮，這將可能增加手術(shù)的時(shí)間和復(fù)雜性[13]，且術(shù)后可能還會(huì)面臨股骨側(cè)愈合和穩(wěn)定等問(wèn)題。如果徹底松解轉(zhuǎn)子周?chē)浗M織后如若仍不能復(fù)位，可采用小號(hào)假體柄，將股骨距部位妨礙假體下沉的骨質(zhì)咬除，將假體下沉至能復(fù)位關(guān)節(jié)為止[14]。本組患者1例采用上述方法成功復(fù)位，其余7例均順利復(fù)位。在軟組織條件有限的條件下，不主張強(qiáng)行恢復(fù)雙側(cè)肢體等長(zhǎng)[15]和完全

伸直狀態(tài)，本組例有1髖術(shù)中殘留20°左右側(cè)的屈曲畸形，術(shù)后通過(guò)功能鍛煉，2周后恢復(fù)伸直狀態(tài)。另外，術(shù)后早期注意保持膝下墊軟枕髖關(guān)節(jié)輕度屈曲外展位，可以減少術(shù)后下肢神經(jīng)血管的牽拉緊張，預(yù)防神經(jīng)麻痹及下肢深靜脈血栓的發(fā)生。

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基金項(xiàng)目:中國(guó)高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專(zhuān)項(xiàng)資金(11321415)

收稿日期:2014-11-22

中圖分類(lèi)號(hào):R 684

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)05-089-02DOI: 10.7619/jcmp.201505028