孟亞軻，郭永飛

(上海第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院骨科，上海 200003)

股骨干骨折不愈合的治療進(jìn)展

孟亞軻，郭永飛*

(上海第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院骨科，上海 200003)

股骨干骨折是臨床上常見的骨折之一，青壯年多見，多由高能量損傷所致，常合并有多器官及系統(tǒng)損傷。目前，交鎖髓內(nèi)釘固定是大多數(shù)股骨干骨折首選的治療方法[1]，除了髓內(nèi)釘技術(shù)外，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定也是常用的方法之一。據(jù)統(tǒng)計，股骨干骨折的內(nèi)固定失敗率(包括髓內(nèi)釘和鋼板)和骨折不愈合率為8%～23%[2]。

股骨是人體最長、最大的骨骼，是下肢主要的負(fù)重骨之一。股骨干骨折不愈合會給患者帶來巨大的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者的心理、生活和工作，是嚴(yán)重的致殘性疾病。同時，股骨干骨折不愈合的治療對骨科醫(yī)生而言也是一個巨大的挑戰(zhàn)，治療這類疾病，需考慮多方面的因素，包括骨折的初次治療方案、畸形的矯正、感染的控制、術(shù)后的快速康復(fù)等[3]。

1 骨折不愈合的定義和分類

美國食品藥品監(jiān)督管理局將骨折不愈合定義為損傷和骨折后至少9個月，并且已經(jīng)有3個月沒有進(jìn)一步愈合的傾向[4]。骨折愈合的具體時間因骨折部位、骨折類型及軟組織狀況的不同而有所差異，長骨干部骨折愈合需要較長的時間，至少在6個月內(nèi)不能認(rèn)為是骨不連，特別是伴有局部感染等并發(fā)癥時。骨折不愈合在X線上表現(xiàn)為[5]：骨折部位無骨小梁通過、骨折端硬化、骨折線持續(xù)存在及連續(xù)的X線檢查示骨折無愈合的跡象。

根據(jù)骨折部位有無感染，將骨不連分為感染性骨不連和非感染性骨不連；根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)可將骨折不愈合可以分為兩種類型[6]：第1型為血供豐富型(肥大型)，骨折斷端血供豐富，富有生命力，有大量的骨痂形成，產(chǎn)生明顯的生物學(xué)反應(yīng)；第2型為缺血型(萎縮型)，骨折斷端血供差，缺乏活力，如果不進(jìn)行干預(yù)骨折將不能愈合。

2 股骨干骨折不愈合的手術(shù)治療

隨著髓內(nèi)釘技術(shù)的發(fā)展，其應(yīng)用范圍明顯增加(尤其是開放性骨折和靠近股骨近端和遠(yuǎn)端的骨折)，然而，髓內(nèi)釘治療后發(fā)生的股骨干骨折不愈合率也明顯增加[7]。有研究稱髓內(nèi)釘治療后發(fā)生的股骨干骨折不愈合率在嚴(yán)重類型的股骨干骨折中高達(dá)14%[8]。

股骨干骨折不愈合的治療方法[9]包括：髓內(nèi)釘動力化、更換髓內(nèi)釘、附加鋼板、波形鋼板、外固定架及輔助治療(電刺激、骨移植、BMP等)。

2.1 髓內(nèi)釘動力化治療 髓內(nèi)釘動力化治療是通過取出近端或遠(yuǎn)端的鎖定螺釘，構(gòu)建骨與髓內(nèi)釘之間的可控性軸向不穩(wěn)定，從而將靜力型鎖定髓內(nèi)釘轉(zhuǎn)化為動力型髓內(nèi)釘[10]。在理論上負(fù)重應(yīng)力傳遞到骨折端，因此刺激骨的生成和骨折愈合。動力化治療可在局麻下進(jìn)行，操作簡單，對于軸向穩(wěn)定的靜力帶鎖髓內(nèi)釘患者可能有效。Lin等[11]報道的動力化治療股骨干骨不連的成功率只有58%，且21%的患者出現(xiàn)了超過2 cm的股骨短縮。動力化治療在長斜形骨折、螺旋形骨及嚴(yán)重粉碎性骨折中發(fā)生下肢短縮及治療失敗的風(fēng)險較高。有人建議使用動態(tài)鎖定孔減少下肢短縮的發(fā)生及維持旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。損傷后3～6個月內(nèi)進(jìn)行動力化治療效果優(yōu)于晚期使用的療效(如：確診的骨折不愈合)[9]。

有學(xué)者認(rèn)為[11]，動力化治療只適用于無節(jié)段性骨缺損的股骨干骨不連的患者，且術(shù)后應(yīng)該加強隨訪。此外，軸向不穩(wěn)定及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定是髓內(nèi)釘治療股骨干骨折失敗的重要原因；因此，動力化治療不適用于復(fù)雜性骨折及髓內(nèi)釘過細(xì)的患者，但動力化技術(shù)可能是治療過度牽引導(dǎo)致的固定穩(wěn)定的簡單類性股骨干骨不連的最有效方法。

2.2 更換髓內(nèi)釘技術(shù) 更換髓內(nèi)釘是指取出髓內(nèi)釘，重新擴(kuò)髓，插入直徑更大的髓內(nèi)釘(比原來髓內(nèi)釘直徑大于2 mm以上[12])，斷端可植骨，被認(rèn)為是治療股骨干骨折不愈合的首選方法[13-14]。更換髓內(nèi)釘技術(shù)通過大直徑髓內(nèi)釘和骨折端的動力加壓作用增加固定的穩(wěn)定性，支持患者早期負(fù)重鍛煉，同時減輕患者的疼痛不適感。Hierholzer等[12]運用閉合擴(kuò)髓更換髓內(nèi)釘技術(shù)治療72 例非感染性股骨干骨折不愈合患者，治愈71 例，治愈率為98%。

目前，更換髓內(nèi)釘技術(shù)治療股骨干骨不連的成功率有所不同，可能與髓內(nèi)釘在復(fù)雜骨折中應(yīng)用的增加及頑固性、復(fù)雜性骨不連發(fā)生率的升高有關(guān)[15]。Weresh等[16]和Banaszkiewicz等[17]報道的閉合更換髓內(nèi)釘?shù)闹斡史謩e是73%和58%，顯著低于Hierholzer報道的98%和Shroeder等[18]報道的86%。研究表明，輕微的隱匿性感染也可能導(dǎo)致治療的失敗，因此Hierholzer等[15]和Shroeder等[18]推薦對擴(kuò)髓產(chǎn)生的骨屑及術(shù)中材料常規(guī)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)以排除感染。

更換髓內(nèi)釘治療股骨干骨不連的關(guān)鍵要素包括[15]：閉合治療、糾正軸向移位、有限的擴(kuò)髓、骨泥的生物刺激、大直徑的髓內(nèi)釘及骨折端的動力加壓作用，共同為骨折的愈合提供一個良好的生物機械力學(xué)環(huán)境。其中，閉合治療技術(shù)避免了對軟組織造成進(jìn)一步的損傷，降低了感染的風(fēng)險，更加符合生物學(xué)愈合過程。危險因素包括感染、開放性骨折、萎縮型骨不連等。此外，解剖因素(股骨干狹部與非狹部)也是更換髓內(nèi)釘治療股骨干骨不連發(fā)生失敗的重要危險因素。Yang等[19]治療的非狹部骨不連的愈合率(50%)明顯低于狹部的愈合率(87%)。

2.3 附加鋼板 更換髓內(nèi)釘是治療股骨干峽部骨不連的理想方法，但對于伴有骨缺損或爆裂性骨折擴(kuò)髓治療后發(fā)生的股骨干峽部骨不連及非狹部骨不連，更換髓內(nèi)釘技術(shù)并不適用。相比之下[11]，保留髓內(nèi)釘使用附加鋼板能夠為骨折愈合提供足夠的生物學(xué)和機械力學(xué)優(yōu)勢。保留髓內(nèi)釘維持了骨折斷端的對線，不需要對骨折斷端進(jìn)行再次復(fù)位；附加鋼板與髓內(nèi)釘提供穩(wěn)定牢靠的固定，增加負(fù)重裝置的穩(wěn)定性，為術(shù)后早期負(fù)重提供了足夠的保障。此外，如需植骨，移植骨可以準(zhǔn)確的放置并固定于骨折端。因此，該技術(shù)通過牢靠的固定、早期的負(fù)重應(yīng)力及移植骨的生物刺激，促進(jìn)骨折愈合，提高骨折愈合率。此外，該技術(shù)同樣適用于髓內(nèi)釘取出困難者，尤其是髓內(nèi)釘、螺釘斷裂，而且該技術(shù)操作簡單、快速、有效。Lin等[11]發(fā)現(xiàn)附加鋼板適用于各種類型的股骨干骨不連，治愈率接近100%。其歸因于：a)避免了骨內(nèi)膜的再次破壞；b)在同一個切口下進(jìn)行骨移植，尤其適用于萎縮型及營養(yǎng)不良型骨折不愈合。

附加鋼板聯(lián)合局部皮質(zhì)剝除、自體骨移植治療股骨干骨不連雖然創(chuàng)傷較大，但臨床療效優(yōu)異，可用于治療更換髓內(nèi)釘治療失敗的股骨干骨不連、非峽部股骨干骨不連(包括峽部上下的不愈合)、伴有骨質(zhì)缺損或髓腔增大的峽部骨折、預(yù)期更換髓內(nèi)釘會失敗的病例[20]。此外，與更換髓內(nèi)釘相比，該方法的另一優(yōu)點是可以治療由股骨干旋轉(zhuǎn)移位造成的不愈合。

通過對更換髓內(nèi)釘與附加鋼板在股骨干骨折不愈合的治療效果進(jìn)行對比，Jiang等[21]發(fā)現(xiàn)，在愈合時間、手術(shù)時間、出血量、康復(fù)時間及肢體功能等方面，附加鋼板均優(yōu)于更換髓內(nèi)釘技術(shù)。附加鋼板能夠去除局部軸向不穩(wěn)定性，操作簡單，損傷小，而且允許患者早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉。此外，Park等[20]在小樣本的回顧性研究分析中發(fā)現(xiàn)在股骨的非峽部骨不連中，附加鋼板的治療效果優(yōu)于更換髓內(nèi)釘者；而附加鋼板最主要的缺點是在髓內(nèi)釘完整存在的情況下不能矯正畸形[20]。

2.4 波形鋼板的應(yīng)用 股骨內(nèi)側(cè)骨缺損導(dǎo)致局部彎曲應(yīng)力集中，標(biāo)準(zhǔn)鋼板容易發(fā)生內(nèi)固定失敗[5]。對于這些特殊的骨不連，Blatter和Weber引進(jìn)了波形鋼板[22]。波形鋼板的優(yōu)點在于：鋼板中間為波狀，通過中部塑形使其兩側(cè)離開正常的骨性結(jié)構(gòu)，減少了骨的應(yīng)力保護(hù)作用，對骨不連斷端的血液循環(huán)干擾小，有利于骨痂的生長，減少了壓迫性壞死的發(fā)生，為骨移植提供更大的空間。此外，波形鋼板還可以有效的分擔(dān)軸向負(fù)荷，波形鋼板聯(lián)合間接復(fù)位裝置(AO股骨牽開器)更加符合生物學(xué)原則。在股骨干骨不連的回顧性病例研究中[5]，波形鋼板治療的患者在首次手術(shù)治療后實現(xiàn)了骨折愈合(如：42 例患者中41 例愈合，98%的愈合率；75 例患者中64 例愈合，85%的愈合率)。目前國內(nèi)關(guān)于波形鋼板的研究較少。

2.5 外固定架技術(shù) Ilizarov外固定器可用于治療多種骨科疾病，如：下肢不等長、先天性或獲得性畸形、骨不連、骨髓炎和骨缺損等。Ilizarov外固定器符合外科微創(chuàng)原則，固定牢靠，無內(nèi)植物有利于控制感染，同時可消除剪切力，通過多平面的均勻壓應(yīng)力促進(jìn)骨折愈合，還有糾正畸形、延長患肢等優(yōu)點，使以往需要截肢的患者能夠保留肢體、恢復(fù)正常功能[23]。目前，Ilizarov外固定器主要應(yīng)用于感染性骨折不愈合，在非感染性骨不連中并不推薦使用[24]。

Basbozkurt等[2]保留內(nèi)固定物加用Ilizarov外固定器技術(shù)治療骨不連，避免了對骨折端進(jìn)行切開暴露，因此對骨折血運破壞減小到最低，且能夠減少手術(shù)時間、降低感染的風(fēng)險，而且不需要考慮骨不連的類型(在化膿菌感染的情況下依然能夠使用)，術(shù)后可以立即進(jìn)行負(fù)重。此外，對于患者已經(jīng)存在的骨折對線不良，Ilizarov技術(shù)具有逐漸緩慢的矯正作用，避免了再次手術(shù)。不足之處是針道感染、笨重不適感等。

2.6 骨移植 骨折的愈合是一個生物力學(xué)和生物學(xué)多因素參與的復(fù)雜過程，而骨折愈合所需的生物環(huán)境可以通過某些具有成骨能力、骨傳導(dǎo)能力和骨誘導(dǎo)能力的物質(zhì)的應(yīng)用而得到改善。骨移植技術(shù)通過提供生物學(xué)刺激促進(jìn)骨折愈合，提高愈合率[25]。在股骨干骨折不愈合的治療中，除了肥大型骨不連僅需內(nèi)固定重建穩(wěn)定外，幾乎所有的骨不連都需進(jìn)行植骨治療。目前，常用的植骨方法有游離骨移植和帶血管蒂的骨移植。骨的來源也有很多，如：自體骨、異體骨、人工合成骨替代物等。

自體骨移植是最為安全有效的骨移植方法，具有成骨能力(有活力的骨細(xì)胞來源)、骨誘導(dǎo)性(蛋白質(zhì))和骨傳導(dǎo)性(基質(zhì))，且不存在引起感染和免疫排斥的風(fēng)險[26]，也是目前治療骨折不愈合眾多生物延長方法中的的金標(biāo)準(zhǔn)。髂前上棘和髂后上棘自體骨移植是目前最主要的方法。近年擴(kuò)髓-灌洗-吸裝置通過股骨髓腔內(nèi)獲取大量的自體移植骨越來越流行，它能在避免供區(qū)病變的同時與髂骨自體骨一樣有效地促進(jìn)骨不連，并在相同的時間內(nèi)獲得骨性愈合[27]。此外，還可進(jìn)行腓骨截骨填充骨缺損部位。

2.7 其他 其他治療手段包括骨替代品、生物因子(如骨形態(tài)發(fā)生蛋白)、低脈沖超聲波、電刺激、高壓氧等[10]，可以單獨應(yīng)用于股骨干骨折不愈合的治療，但大多時候是作為一種輔助治療手段同上述的治療方法聯(lián)合應(yīng)用。

以上主要是針對非感染性股骨干骨折不愈合的手術(shù)治療方法進(jìn)行了敘述。感染在股骨干骨折不愈合中較為常見，是一個十分棘手的問題，其治療目標(biāo)是[28]：根除感染、恢復(fù)肢體的長度、恢復(fù)力線、骨折愈合及最理想的功能結(jié)果。在第2次手術(shù)部位的細(xì)菌培養(yǎng)對診斷感染至關(guān)重要。在手術(shù)開始前10～14 d應(yīng)當(dāng)停用抗生素[29]，對傷口分泌物進(jìn)行革蘭染色，厭氧菌、需氧菌、真菌培養(yǎng)。外固定是治療感染型股骨骨折不愈合較為常用的方法之一。植入抗生素骨水泥[30]是其中一種已被證明了的治療方法，它可以局部釋放高濃度抗生素的同時減小全身副作用。此外，抗生素骨水泥涂層棒可以在提供穩(wěn)定性的同時，在感染區(qū)域釋放高濃度的抗生素，也因為無需使用外固定而減少了出現(xiàn)感染、疼痛和瘢痕形成的可能，可用于感染性骨不連的治療。此外，有報道稱擴(kuò)髓-灌洗-吸引裝置治療長管狀骨不連效果良好。關(guān)于感染性骨不連的處理報道較多，雖然具體描述上因語言差異有所不同，但處理原則一致：改變局部生物環(huán)境、消滅感染、骨折愈合恢復(fù)功能。深部組織真菌感染具有挑戰(zhàn)，因其可形成高抵抗性的生物膜，徹底鏟除真菌感染需要進(jìn)行徹底清創(chuàng)術(shù)[31]。在感染性股骨干骨折不愈合中，還有許多其他輔助治療方法，不再贅述。

最近，鉆石學(xué)說已被提倡用于處理復(fù)雜的長管狀骨感染性骨不連，這種學(xué)說強調(diào)同時予以生長因子、支架以及成骨細(xì)胞，并在需要的時候更換固定方式，有助于恢復(fù)良好的局部機械和生物環(huán)境，從而促進(jìn)骨折愈合，尤其對于預(yù)期骨折愈合困難病例，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)考慮應(yīng)用鉆石學(xué)說進(jìn)行處理[32]。

3 結(jié) 語

Crowley等[33]在一項系統(tǒng)性回顧研究中指出，盡管有報道目前鋼板內(nèi)固定治療骨折不愈合的成功率的較高，但更換髓內(nèi)釘治療股骨干骨折不愈合仍是金標(biāo)準(zhǔn)。作者建議若更換髓內(nèi)釘失敗后，可以考慮行鋼板固定或者是聯(lián)合外固定治療，而對萎縮型的骨折不愈合病例可以考慮植骨治療。但Somford[5]同樣在一項回顧性研究中指出，在髓內(nèi)釘治療后發(fā)生的骨不連中，應(yīng)該保留髓內(nèi)釘，使用附加鋼板。a)附加鋼板治療組的治愈率為96%，更換髓內(nèi)釘治療組的治愈率為73%；b)髓內(nèi)釘治療后發(fā)生的骨不連在大多數(shù)情況下是缺乏穩(wěn)定性(肥大型骨不連)，而這類骨不連的治療主要是提高固定的穩(wěn)定性，相比之下，附加鋼板更能提供愈合所需要的穩(wěn)定性。如果鋼板固定失敗，可以考慮采用擴(kuò)髓髓內(nèi)釘治療(擴(kuò)髓髓內(nèi)釘?shù)闹斡蕿?6%)。若鋼板固定為唯一可供選擇的方法，則應(yīng)首選波形鋼板，因為它不僅能夠保護(hù)骨不連部位的血供，而且還可以很好的分擔(dān)軸向負(fù)荷。

股骨干骨折不愈合是一個嚴(yán)重的致殘性疾病，也是一個嚴(yán)重的社會問題。臨床治療方法多種多樣，應(yīng)根據(jù)患者的綜合情況采取個體化治療原則，選擇最佳的治療方案，必要時聯(lián)合運用手術(shù)及非手術(shù)方法，這樣才能取得滿意的效果[29]。

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實用骨科雜志編輯部

國家自然基金青年項目(31100988)；*本文通訊作者：郭永飛

1008-5572(2015)07-0630-05

R683.42

A

2014-03-20

孟亞軻(1989- )，男，研究生在讀，上海第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院骨科，200003。