李曉陽，李 茜，畢榮修

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南 250014； 2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014）

肱骨外科頸骨折是常見的肱骨近端骨折，各個年齡段均可以出現(xiàn)，但是尤其以老年人多見，發(fā)病率在60歲以上的人群中按照指數(shù)性升高，約占70%［1-2］。同時，女性的發(fā)病率遠(yuǎn)高于男性，其中女性發(fā)病約占據(jù)4/5左右［3］。肱骨外科頸骨折在全身骨折中占據(jù)比例較高，約為4%～5%［4-5］。其骨折原因多與骨質(zhì)疏松有關(guān)。由于骨折靠近肩關(guān)節(jié)，手法復(fù)位需要將患側(cè)的肩關(guān)節(jié)長期嚴(yán)格制動，這樣也就帶來了一些在術(shù)后康復(fù)中易出現(xiàn)的并發(fā)癥（如肩周炎），從而影響了臨床療效和復(fù)位后的正常生活。因此，對肱骨外科頸骨折的手法復(fù)位和術(shù)后康復(fù)研究顯得尤為重要。

1 病因

肱骨外科頸骨折多與骨質(zhì)疏松有一定的關(guān)系，對于中老年來講，輕度或者中度暴力完全可以造成骨折，常見于跌倒的時候傳達(dá)暴力導(dǎo)致（即患肢外展時，身體向患側(cè)摔倒，患肢著地，暴力向上傳達(dá)，形成骨折）。然而對于青壯年（國外常將年齡在18～55歲無骨質(zhì)疏松并且骨骼發(fā)育成熟的人群稱為青壯年）受傷時，受到的暴力多比較大，往往會伴有多發(fā)損傷［6］。當(dāng)肩關(guān)節(jié)遭受直接的暴力損傷時，也可以發(fā)生肱骨外科頸的骨折。另外還存在有一種很少見的原因——電擊傷［7］等，但骨質(zhì)疏松是本病的主要內(nèi)在病因。

2 診斷

中老年患者多存在明顯的外傷史。跌倒時手或者肘撐地，或者肩關(guān)節(jié)受到直接暴力的打擊，導(dǎo)致肩部疼痛劇烈，瘀血腫脹明顯，活動不利。臨床檢查可見肩部腫脹，肩周壓痛明顯，拒按，肩部畸形，縱軸叩擊痛，甚至可以觸及骨擦音。作為醫(yī)生，除去上述檢查外還應(yīng)該注意患肢橈動脈的搏動和上肢的運(yùn)動感覺，來判斷患肢是否存在血管神經(jīng)的損傷，避免漏診、誤診。若有疑似血管損傷，應(yīng)該及時行血管彩超檢查。肱骨外科頸骨折的確診依靠的是肩關(guān)節(jié)正位片或者穿胸位的X線檢查，必要時加照腋位和肩胛骨切位片。對于嚴(yán)重的粉碎性骨折建議行CT三維重建。

3 分型

根據(jù)損傷的機(jī)制和是否存在骨折移位，臨床上常將肱骨外科頸骨折分為無移位型骨折、外展型、內(nèi)收型以及肱骨外科頸骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位。1970年Neer提出了肱骨近端骨折四部分分類法。他將肱骨上端的四個組成部分肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)和肱骨上端（關(guān)節(jié)部或解剖頸、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、骨干或外科頸）之間移位的程度分6個基本類型，移位小于等于1cm或成角不大于45°不認(rèn)為是移位骨塊。

一部分骨折：即無移位型骨折，仍有軟組織將骨折塊連為一體。

二部分骨折：骨干移位骨折，骨折移位超過1cm，或者成角大于45°，骨移位明顯，肱骨頭和肱骨干分離。二部分骨折又可分為嵌入型、無嵌入型和粉碎型。此時的肱骨頭血運(yùn)相對容易遭到破壞，增大了肱骨頭壞死的發(fā)生率。

三部分骨折：解剖意義上的肱骨外科頸骨折。在Ⅱ型基礎(chǔ)上，再合并一個結(jié)節(jié)骨折，并且移位也大于1cm，肱骨上端形成了三個相互分離的部分，稱為“三部分骨折”。此時，肱骨關(guān)節(jié)面有來自結(jié)節(jié)的少量血供，屬于切開復(fù)位的指征。

四部分骨折：若在二部分骨折基礎(chǔ)上合并大、小結(jié)節(jié)骨折，且移位均大于1cm，肱骨的上端被分成相互分離的四個骨塊，即肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)和肱骨干上端，此時稱為“四部分骨折”。這時肱骨頭血供盡失，常常發(fā)生缺血性壞死，老年患者出現(xiàn)此型骨折的危險因素包括：女性、白種人、高齡和骨質(zhì)疏松，應(yīng)早期行半關(guān)節(jié)置換，屬于換假體的指征。

4 復(fù)位

4.1 手法復(fù)位

針對有移位的骨折一般采用常規(guī)復(fù)位方法，復(fù)位時如果不能順利達(dá)到解剖復(fù)位，大可不必過分追求解剖復(fù)位，若通過多次的手法整復(fù)而達(dá)到了解剖復(fù)位，反而可能會影響了治療效果，甚至加重了傷情，造成二次損傷。對于沒有移位的骨折可以采用三角巾懸吊患肢，但近期的多中心研究提示移位病例可高達(dá)64%［8］。合并有血管神經(jīng)損傷的骨折則應(yīng)及時手術(shù)治療。

手法整復(fù)方法：整復(fù)應(yīng)以逆創(chuàng)傷機(jī)制為總的原則?；颊呷∽换蛘吲P位，前臂取中立位，屈肘達(dá)90°。助手用毛巾繞過腋窩向上提拉肩部，另一助手握住肘部，沿肱骨縱軸牽拉。外展型，術(shù)者兩拇指按于骨折近端外側(cè)，其他各指抱骨折遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)向外捺正，助手同時內(nèi)收牽拉。內(nèi)收型，兩拇指壓住骨折部位向內(nèi)推，其他四指使遠(yuǎn)端外展，助手同時外展?fàn)恳?。若存在肩關(guān)節(jié)脫位，應(yīng)將肩關(guān)節(jié)極度外展，上舉3～5min，再行手法整復(fù)。

4.2 手術(shù)復(fù)位

肱骨外科頸骨折切開復(fù)位內(nèi)固定目前仍然是應(yīng)用最為廣泛的治療方式，尤其是近來固定角度的內(nèi)固定物應(yīng)用于臨床，并且與之相應(yīng)的復(fù)位技術(shù)可很好地保護(hù)軟組織，人們對于切開復(fù)位內(nèi)固定的臨床價值也更加重視。

4.2.1 經(jīng)皮穿針內(nèi)固定 此內(nèi)固定方法相對微創(chuàng)，神經(jīng)血管損傷小，發(fā)生骨壞死的概率相對較低，技術(shù)要求較高?？梢詰?yīng)用于不穩(wěn)定的兩部分骨折，也可以用于更為復(fù)雜的三部分骨折或外展嵌插的四部分骨折。這種治療方法要求患者具有較好的骨密度，粉碎程度輕，結(jié)節(jié)完整，內(nèi)側(cè)壁支撐好。此技術(shù)一般可獲得良好的愈合和功能恢復(fù)，但是由于其穩(wěn)定性不足，畸形愈合的發(fā)生率可達(dá)28%［9-10］，固定針移位或松動可發(fā)生于超過1/3［11］的患者，甚至固定針進(jìn)入胸腔的情況已見報道。

4.2.2 髓內(nèi)固定 它的優(yōu)勢在于切口小，失血量小，閉合復(fù)位，骨折部位軟組織損傷小，且腋神經(jīng)不容易遭到破壞，對于骨質(zhì)疏松的把持力強(qiáng)，鎖定髓內(nèi)釘軸向及旋轉(zhuǎn)均可獲得良好的穩(wěn)定性。多項隊列研究報道帶鎖髓內(nèi)釘可達(dá)100%愈合率［12-13］，并發(fā)癥發(fā)生極低，隨訪至第3年與鎖定鋼板內(nèi)固定比較，預(yù)后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但是彈性髓內(nèi)針穩(wěn)定性不夠而較難進(jìn)行早期功能鍛煉和理療，易導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)障礙，肌肉萎縮廢用甚至畸形愈合。據(jù)Verbruggen J P和Stapert J W報道術(shù)后彈性髓內(nèi)釘移位率可達(dá)29%，骨折移位更是高達(dá)41%［14］。

4.2.3 肱骨近端鎖定鋼板 肱骨近端鎖定鋼板目前是肱骨近端骨折有效的固定方式之一，絕大多數(shù)兩部分、三部分、四部分骨折均可使用［15］。其外形與肱骨近端外側(cè)面的解剖形態(tài)相吻合，即使是骨質(zhì)疏松的患者，也可以可靠地固定肱骨頭和相關(guān)骨碎塊。這主要是螺釘與鋼板鎖定之后形成角穩(wěn)定的裝置，通過這種裝置可以維持骨折的解剖復(fù)位，并且肱骨頭內(nèi)部分鎖定螺釘分布方向各異，構(gòu)成一個三維立體結(jié)構(gòu)。在鋼板上另外設(shè)計有小孔，通過這些小孔可用縫線或者鋼絲進(jìn)行固定。尤其對于粉碎性骨折，這一方法可以將大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)骨塊聚攏，重新固定，并可以對抗肩袖各肌肉對骨折的牽拉。

4.2.4 假體置換 肩關(guān)節(jié)置換術(shù)近年來得到了越來越廣泛的應(yīng)用，特別是近十年來接受此手術(shù)的患者呈幾何數(shù)增長，國內(nèi)外學(xué)者經(jīng)大量臨床研究證明此方法有利于減輕手術(shù)后遺的疼痛，能夠大幅度提高患者生活質(zhì)量。有移位的四部分骨折、四部分骨折脫位、面積大于40%的關(guān)節(jié)面壓縮骨折和肱骨頭劈裂骨折的最好治療方法是早期假體置換術(shù)。對于準(zhǔn)確復(fù)位幾乎不可能，切肩關(guān)節(jié)骨折塊容易發(fā)生缺血性壞死的病例，早期假體置換重建手術(shù)比切開復(fù)位后再行晚期重建手術(shù)更容易，效果也更好。肩關(guān)節(jié)置換術(shù)包括半關(guān)節(jié)（肱骨頭）置換術(shù)（HHR）和全關(guān)節(jié)置換術(shù)（TSA），其中手術(shù)成功的關(guān)鍵在于精確的重建肱骨大結(jié)節(jié)，保持肩袖的完整和功能，以及重建肩峰下滑動機(jī)制。Hoellen I P等［16］治療30例肱骨近端四部分骨折，用假體置換和目前最流行的切開復(fù)位內(nèi)固定對照，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1年兩種方法結(jié)果相近，術(shù)后2年結(jié)果出現(xiàn)明顯差異，假體置換的效果越來越好。但是，肩關(guān)節(jié)置換術(shù)仍然存在著許多問題，術(shù)后的遠(yuǎn)期結(jié)果不僅取決于手術(shù)操作的成功，而且更強(qiáng)調(diào)科學(xué)而嚴(yán)格的術(shù)后處理。

另外，由于肱骨外科頸骨折的解剖位置特點(diǎn)，合并肩袖損傷亦不少見。并且因肱骨外科頸骨折疼痛刺激的范圍廣泛，肩關(guān)節(jié)活動明顯受限，容易掩蓋肩袖損傷的癥狀，易造成臨床上漏診誤診。當(dāng)肩袖損傷確診后，在治療過程中盡量做到骨折準(zhǔn)確定位、內(nèi)置物精確放置，保持修復(fù)后肩袖肌張力適中，比如在使用肱骨近端鎖定鋼板固定時，應(yīng)盡量保護(hù)關(guān)節(jié)囊及肩袖，必要時重建損傷肩袖的止點(diǎn)［17］。術(shù)后則通過早期有序，分階段的康復(fù)訓(xùn)練恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的張力平衡狀態(tài)。

5 術(shù)后康復(fù)鍛煉

肩關(guān)節(jié)是人體活動范圍最大的關(guān)節(jié)，也是最為不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)及其周圍組織疾病的療效不僅與損傷程度、手術(shù)方法有關(guān)，更與術(shù)后康復(fù)鍛煉密切相關(guān)。術(shù)后漸進(jìn)、安全、全面、有效的康復(fù)治療是手術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能獲得最大程度恢復(fù)的重要保證。

5.1 個體化的康復(fù)治療

由于患者術(shù)前的體質(zhì)狀態(tài)、損傷的程度、術(shù)中情況、術(shù)后的恢復(fù)程度以及患者對康復(fù)計劃配合程度等因素的影響，有效的康復(fù)計劃需要按照患者的實際情況因人而異，為其“私人定制”。強(qiáng)調(diào)功能性活動的表現(xiàn)，觀察特定的日常功能活動，例如梳頭、進(jìn)食、開頂柜門、個人衛(wèi)生等都能反映出術(shù)后肩關(guān)節(jié)的綜合功能。當(dāng)恢復(fù)到一定程度后，將治療方式逐步轉(zhuǎn)向功能活動訓(xùn)練為主。重視本體感覺功能的再訓(xùn)練，本體感覺功能健全與否對于動作完成和動作質(zhì)量有著極其重要的影響?；謴?fù)初期避免過于激烈的治療強(qiáng)度，以免肩袖肌群愈合緩慢，肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定度以及功能下降；除特殊情況外，過久的制動易導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)的粘連。康復(fù)計劃主要包括藥物治療、物理治療（術(shù)后初期給予冷療，恢復(fù)期進(jìn)行熱療、電療，運(yùn)動治療前，盡可能先期進(jìn)行熱療，如果運(yùn)動治療強(qiáng)度大，運(yùn)動后適時進(jìn)行冷療）、運(yùn)動療法（過程以被動運(yùn)動為主，逐漸加入主動運(yùn)動）。

5.2 訓(xùn)練方法

仰臥外旋：患者取仰臥位外旋運(yùn)動，可以手持木棍在健肢的幫助下活動。需要注意的是最好在肱骨遠(yuǎn)端和肘外側(cè)放置疊起的被單或者毛巾，來增加患者的安全感。患者也可以稍稍外展15°～20°，有助于訓(xùn)練患肢。

仰臥位或坐位前屈：患者取仰臥位或者坐位，健側(cè)輔助患側(cè)緩慢地前屈上舉，直到出現(xiàn)疼痛為止。一般在術(shù)后的第8天第1次隨訪并拆線，之后患者可以進(jìn)行淋浴，2～4w開始逐漸加上肩關(guān)節(jié)后伸運(yùn)動（需要健側(cè)輔助）和等長肌肉收縮練習(xí)（一般第4周進(jìn)行，每次適當(dāng)用力，堅持5s，每天做3次，每次10組，以訓(xùn)練肩外旋、內(nèi)旋、前屈、后伸、外展的肌肉）。

7～12w時，X線片示肱骨干與大小結(jié)節(jié)有明確的骨痂形成后，可依據(jù)患者骨折愈合的程度去除吊帶，進(jìn)行主動的前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋活動，鼓勵患者應(yīng)用患肢進(jìn)行無負(fù)重的日?；顒樱饾u增加肩關(guān)節(jié)肌力和活動范圍，此階段依然需要輔助被動活動，目的是為了增加肩關(guān)節(jié)活動度。

前屈訓(xùn)練：可以在健側(cè)肢體幫助下進(jìn)行輔助訓(xùn)練，也可以進(jìn)行前屈爬墻訓(xùn)練。外旋訓(xùn)練：肘關(guān)節(jié)屈曲90°。依靠門或者墻角，固定患側(cè)肘關(guān)節(jié)然后身體旋轉(zhuǎn)，帶動患肩做外旋運(yùn)動。外展后伸訓(xùn)練：患者立于墻角，身體稍稍傾斜，雙手扶墻，做俯臥撐運(yùn)動，以拉伸肩部。內(nèi)收訓(xùn)練：健側(cè)輔助下患肩水平內(nèi)收。在這個恢復(fù)階段可以逐漸加入器械訓(xùn)練。

12w以后，主要是抗阻力的力量訓(xùn)練，恢復(fù)肩周肌肉的力量，可以使用重物或者彈力帶進(jìn)行訓(xùn)練并逐漸恢復(fù)日常生活和非對抗性體育鍛煉。作為醫(yī)者，我們應(yīng)該時刻鼓勵病人克服困難，堅持訓(xùn)練，同時還應(yīng)向患者強(qiáng)調(diào)肩關(guān)節(jié)功能一般需要術(shù)后1年才能恢復(fù)到最大程度。

6 小 結(jié)

通過搜集查看文獻(xiàn)資料，可以看出對于肱骨外科頸骨折如何選擇最佳治療方案仍然是困擾骨科醫(yī)生的難題。保守治療在肩關(guān)節(jié)疼痛的恢復(fù)、日常生活的恢復(fù)上有著明顯的優(yōu)勢，且遠(yuǎn)期效果較好。對于無移位的骨折，二部分骨折甚至部分三部分骨折可以優(yōu)先考慮手法復(fù)位，保守治療。手術(shù)治療對于較為復(fù)雜的骨折是不可或缺的手段，較為嚴(yán)重的三部分骨折、四部分骨折及四部分骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位的應(yīng)行手術(shù)治療，并且術(shù)后早期功能鍛煉是決定患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵。

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