郝紅霞

(河南省信陽市浉河區(qū)譚家河鄉(xiāng)農村經濟發(fā)展服務中心,河南信陽 464000)

一起犬復發(fā)性髕骨脫位的診治

郝紅霞

(河南省信陽市浉河區(qū)譚家河鄉(xiāng)農村經濟發(fā)展服務中心,河南信陽 464000)

本文詳述了一例黑背犬復發(fā)性髕骨脫位手術治療的病例,并提出了犬髕骨脫位問題的討論,以供參考。

髕骨脫位;治療;犬髕骨滑車置換術

1 診斷

黑背犬，3歲，體重31Kg，患犬左后肢肌肉萎縮，支跛，跛行嚴重，跗關節(jié)輕微內翻，站立時腳掌向外側旋轉。主訴，該犬已做過髕骨脫位矯正術。經檢查，該犬髕骨復位時有明顯的摩擦音，膝關節(jié)屈伸時疼痛并伴有明顯的摩擦音。通過以往病例得知該犬已做過滑車加深、關節(jié)囊切除及固定、托馬斯支架固定等手術。X線檢查發(fā)現(xiàn)，前幾次手術過分矯正脫位，改變了患肢的力學結構，并且膝關節(jié)多次手術造成了嚴重的創(chuàng)傷性關節(jié)炎，如果進行根治，需要采用髕骨滑車置換技術（PGR）和截骨矯正術兩次手術才能完成，手術間隔45d。

2 治療

2.1 手術治療

2.1.1 麻醉及術前用藥

Atropine（阿托品注射液）0.03mg/kg，皮下注射；Baytril（拜有利，主要成分恩諾沙星）5mg/kg，皮下注射；注射用血凝酶 100Ku/kg ，皮下注射；頭孢克肟50mg/kg，靜脈滴注；丙泊酚4mg/kg 靜脈快速誘導麻醉，氣管插管后連接呼吸麻醉機，使用2-3%異氟醚吸入維持麻醉。手術中全程心電監(jiān)護。

2.1.2 手術前準備

手術前準備工作首先需要對標準位（VD位和內外位）的X線片進行測量工作。通過測量來確定截骨部位和角度等數(shù)據(jù)。通過測量，脛骨向外側彎曲角度為6°，脛骨向外側旋轉35°。根據(jù)測量數(shù)據(jù)確定旋轉中心CORA以及等分線Bisector。根據(jù)等分線確定截骨的角度和截骨的長度。本案例采用的內側向后方35°夾角的楔形截骨術，需截除的楔形骨寬度為1.5mm。因脛骨外翻角度較小，在實際截骨過程中主要解決向外側旋轉問題。同時通過X線片對股骨髁的測量確定髕膝關節(jié)置換術假體的型號。

2.1.3 手術過程

（1）脛骨截骨術

手術通路采用脛骨干內側常用通路。在脛骨近端內側平行于脛骨平臺并與額面垂直部位打入一根直徑2mm的克氏針做定位。在脛骨遠端靠近跗關節(jié)內側平行于跗關節(jié)平面并與近端跗關節(jié)額面垂直部位打入一根2mm的克氏針做定位。兩根克氏針形成的夾角即為脛骨外旋的角度。手術中截骨后需要將此兩根克氏針調整至平行位置。內側皮膚切口，顯露脛前肌、隱神經等組織，切開筋膜后，顯露脛骨干，向后側牽拉隱神經以避免損傷。在預定截骨部位進行楔形截骨。截骨后旋轉脛骨，調整位置至兩克氏針平行。將兩截骨斷端使用骨板和螺釘進行內固定。常規(guī)閉合切口。

（2）髕骨滑車置換術

手術切口采用膝關節(jié)內側通路，顯露髕骨滑車后，使用擺鋸將整個髕骨滑車切除。切除滑車后將滑車假體骨板用鈦合金骨螺釘將其固定在截骨處?？筛鶕?jù)股骨彎曲角度和滑車方向對人工滑車位置進行調整，可同時矯正股骨內（外）翻、髕骨和膝直韌帶方向等。將人工滑車固定在滑車骨板上方，復位髕骨和韌帶。常規(guī)閉合切口。

2.2 術后護理

術后出現(xiàn)的問題主要為肢體水腫，水腫部位集中在脛骨中段至跗關節(jié)附近。術后采用局部切開皮膚引流來解決。同時術后做好抗感染治療以及肢體康復訓練。患肢于術第5d消腫，術后第3d可負重。術后10d可不負全重行走。

3 討論

犬髕骨脫位問題是目前國內臨床上常見的骨關節(jié)疾病之一。高發(fā)品種有貴賓犬、博美、吉娃娃、約克夏等小型犬以及哈士奇、阿拉斯加、金毛、拉布拉多、德國牧羊犬等中大型犬。目前對于這種髕骨脫位矯正手術存在如下兩個方面的誤區(qū)，一是手術時機和年齡問題，二是復發(fā)的問題。手術時機越早越好，年齡越小越好，因為這是發(fā)育期間的疾病，越早手術越能達到盡早讓病犬的關節(jié)恢復到正常發(fā)育的軌道上來。筆者做過年齡最小的3.5月齡貴賓犬雙側髕骨內方脫位4級，經過矯正后雙側后肢恢復良好。筆者也曾經做過20多例極為復雜的髕骨脫位綜合癥手術，需要實施七聯(lián)手術方案方可解決問題，七聯(lián)包括滑車加深重建、脛骨結節(jié)移位、膝直韌帶延長、關節(jié)囊切除、股四頭肌部分切斷與軟組織重建、股骨遠端截骨矯正術或/和脛骨近端截骨矯正術等7個手術步驟。更有甚者如本文中的案例還需要置換滑車關節(jié)才能根本上解決問題。不是很多同行理解的在滑車脊上打兩螺釘強行固定髕骨，或者做個滑車加深、脛骨結節(jié)移位就能夠解決問題那么簡單。另外關于復發(fā)的問題其根本原因是手術中沒有解決力學中心線的問題，只是從表面上解決了髕骨脫位問題而已。再次強調該手術的核心是必須糾正膝關節(jié)的異常結構，使力學中心線恢復到膝關節(jié)中心位置。另外針對髕骨滑車加深術的問題，筆者推薦使用矩形滑車加深技術。先用擺鋸及骨鑿在滑車上做一個矩形關節(jié)面切除，取下關節(jié)面，將關節(jié)面下方的矩形槽挖深，再放回矩形關節(jié)面，用克氏針在滑車脊上做兩個貫穿固定，防止該矩形關節(jié)面滑脫。此方法的好處是加深后的關節(jié)面更接近于生理狀態(tài)。

犬髕骨滑車置換術（PGR）最早開始于2009年，起初由美國、歐洲等國家的15位外科醫(yī)生進行手術，至2012年全世界共35位外科醫(yī)生累計施行100例髕骨滑車置換手術，結果顯示外科手術操作相對簡單、術后療效確實、并發(fā)癥和風險非常低。PGR假體由兩部分組成，第一部分為多孔的鈦合金骨板，使用骨螺釘將其固定在股骨遠端的松質骨面上。松質骨可以在一定時間內長入骨板的孔內，防止無菌性松動和達到永久固定作用。另外一部分為鈦合金滑車，鈦合金滑車與骨板的連接主要靠三個錐形的凸起結構，直接按壓固定在鈦合金板上就可。人工滑車槽的表面要求光滑、阻力小，此假體表面采用無定型的鉆石樣表面涂層很好的解決了此問題。PGR技術適應癥廣泛如：慢性或嚴重的髕骨脫位，嚴重的關節(jié)軟骨缺失，嚴重的退行性骨關節(jié)病，嚴重的滑車發(fā)育畸形——滑車扁平，嚴重的復雜性滑車骨折，十字韌帶斷裂修復等等。

隨著國內寵物診療水平的提高，以及國內同行對于新技術的認識，相信越來越多的寵物病患將會受益于PGR技術。

[1] 張熙艷，徐峰.犬髕骨脫位的診斷與治療[J].中國畜牧獸醫(yī)文摘，2013，（5）：168.

郝紅霞（1975-），女，助理獸醫(yī)師，河南省信陽市浉河區(qū)譚家河鄉(xiāng)農村經濟發(fā)展服務中心。